NO
KELURAHAN/ DESA
DESA TERTINGGAL
LUAS WILAYAH
JARAK KE PUSKESMAS
JUMLAH RT/RW
JUMLAH RUMAH
JUMLAH KK TK SD/MI
JUMLAH FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PUSTU POLINDES POSKESDES LAIN2 Dr/Bd/ BP SWASTA
JUMLAH
Format 2a
DATA KETENAGAAN
PUSKESMAS KECAMATAN TAHUN
NO
: : :
YANG ADA SEKARANG KEKURANGAN STATUS KEPEGAWAIAN KETERANGAN
1 Dokter 2 Dokter Gigi 3 Apoteker 4 Sarjana/D3 a. SKM b. Akper c. Akbid d. Akademi Gizi e.Analis Kesehatan f. Sanitarian g. Akademi Gigi 5 Bidan 6 Perawat (SPK) 7 Perawat Gigi 8 Sanitarian (SPPH) 9 SPAK 10 Tenaga Laboratorium 11 Pengelola Obat 12 Lain-lain
II PUSKESMAS PEMBANTU 1 Perawat Kesehatan 2 D-III Bidan 3 Bidan III. POLINDES 1 Bidan 2 Tenaga lain :.......
IV. POSKESDES 1 Bidan 2 Tenaga Laibn :............. .., ..Januari 2011 Kepala Puskesmas
Format 2b
JENIS OBAT TERSEDIA Poster penyuluhan kesehatan Akomodasi pelatihan DDTK anak balita per peserta Bahan pelatihan DDTK anak balita per hari per peserta
Akomodasi pelatihan guru UKS/UKGS, dr kecil & kader kesh remaja Bahan pelatihan guru UKS/UKGS, dr kecil & kader kesh remaja
KETERANGAN SISA
JP 3 YAN KB IUD (CuT 308 A) Suntik (DMPA) Implant (Norplant) Pil (mini pil atau pil kombinasi) Kondom Alkohol 1000 cc (70%) Disposible 3 ml Kapas 250 gram
JP 4 YAN IMUNISASI BCG (20 dose per ampul) Campak (10 dose per vial) DPT (10 dose per vial) Polio (10 dose per vial) Hepatits B PID (1 dose buah) Hepatitis B - DPT (5 dose per vial) DT (10 dose per vial) TT (10 dose per vial) Auto Disable Syringes 0,5 ml Auto Disable Syringes 0,05 ml Alat Suntik 5 ml Kapas 250 gram Alkohol 1000 cc Parasetamol sir. 120 mg/5 ml
KW 2 JP 10 GIZI Vitamin A Dosis 100.000 S.I Vitamin A Dosis 200.000 S.I Tablet FE Kapsul Yodium
OBAT dan BMHP untuk Bumil & Bufas Risti Perdarahan (dosis 390 bumil) Preeklamsia/eklamsia (dosis 130 bumil) Infeksi (dosis 65 bumil) Anafilaktik shok (dosis 65 bumil)
4
KETERANGAN SISA
KW 4 Bahan SKD-KLB per survey Bahan ATK KLB per KLB Tinta Printer Buletin Epidemiologi Akomodasi desiminasi Akomodasi seminar Bahan Seminar Bahan Desiminasi gizi buruk Bahan administrasi monev per 1 x monev
JP 14 POLIO Bahan Administrasi penemuan kasus Bahan pertemuan/rapat per peserta Akomodasi pertemuan/rapat per peserta Bahan pengambilan tinja per penderita Biaya pemeriksaan specimen tinja ke lab. per specimen
JP 15 TBC Obat, BMHP & Alkes Bahan laboratorium (specimen) Paket pengobatan TBC BTA+ selama 6 bulan
Bahan administrasi monev Poster Leaflet Bahan administrasi pengelolaan logistik Akomodasi pelatihan Bahan Pelatihan Biaya penyiaran per 1 kali siar
KETERANGAN SISA
Leaflet Poster Akomodasi pertemuan per peserta Bahan pertemuan per peserta Akomodasi pelatihan per peserta per hari Modul pelatihan per peserta Bahan Surveilans Bahan administrasi monev Biaya penyiaran per 1 x siar
Metronidazole 500 mg Ciprofloksasin 100 mg Doksisiklin Eritromicin 500 mg Nestatin Vaginal Tablet
JP 19 Diare Paket Obat, BMHP & Alkes penderita diare (150 pdrt)
JP 20 MALARIA Obat, BMHP & Alkes Klorokuin tablet 150 mg Primakuin tablet 0,75 mg Sulfadimidin tablet 500 mg Vitamin B kompleks tablet Asam askorbat (vitamin C) tablet 50 mg Bahan laboratorium (spesimen)
6
KETERANGAN SISA
Larvasida (paket/60 rumah) Kelambu berinsektisida Bahan perlengkapan/peralatan biological control Bahan pemolesan kelambu
Bahan pelatihan penemuan dini & pengobatan malaria per peserta Akomodasi peltihan penemuan dini & pengobatan malaria / peserta
Bahan pertemuan LS per peserta Bahan Advokasi per peserta Akomodasi advokasi per peserta
JP 21 KUSTA Type Pausi Basiler (PB) anak DDS setiap hari selama 1 tahun Rifampisin 600 mg per bulan selama 1 tahun Type Pausi Basiler (PB) dewasa DDS setiap hari selama 1 tahun Rifampisin 600 mg per bulan selama 1 tahun Type Multi Basiler (PB) anak DDS setiap hari selama 1 tahun Klofamizin 300 mg per bulan selama 1 tahun Rifampisin 600 mg per bulan selama 1 tahun Type Multi Basiler (PB) dewasa DDS setiap hari selama 1 tahun Klofamizin 300 mg per bulan selama 1 tahun Rifampisin 600 mg per bulan selama 1 tahun Obat Reaksi Prednison 5 mg
JP 22 FILARIASIS Dietylcarbamasimsitrat tab 100 mg (DEC) Albendazol Parasetamol tab 500 mg Piridoksin HCL tab 10 mg Salep antibiotik Salep anti jamur
KETERANGAN SISA
KW 7 JP 27 P3 NAPZA
KW 8 JP 28 YAN PENYEDIAAN OBAT Ketersediaan Dana Pengadaan Obat & Perbekalan Kesehatan Bahan pengambil keputusan tingkat Dikes Kab. Per orang Bahan pengambil keputusan tingkat Kab./Kota Per orang Bahan pengambil keputusan tingkat eksekutif per orang Bahan pengambil keputusan tingkat legislatif per orang Bahan pelatihan advokasi per peserta Akomodasi pelatihan advokasi per peserta Pengadaan Obat Esensial Biaya pengiriman per 1 x pengiriman Bahan pelatihan pelaksanaan pengadaan per peserta Akomodasi pelatihan pelaksanaan pengadaan per peserta Pengadaan Obat Generik Biaya pengiriman per 1 x pengiriman Bahan pelatihan pelaksanaan pengadaan per peserta Akomodasi pelatihan pelaksanaan pengadaan per peserta
Format 2c
JP1 YANKES IBU & BAYI Inventaris 1 2 3 4 5 6 7 Tensimeter Stetoskop Hemometer Sahli Alat Pengukur Protein Urine Termometer Bayi Timbangan Bayi Bidan Kit JP 2 YANJES PRA SEK & USIA SEK 1 2 3 4 5 6 Stetoscop Timbangan Balita Snellen Chart Alat Permainan Edukatif (APE) UKS Kit UKGS Kit JP 3 YAN KB 1 2 3 4 5 6 Alat Pemasang IUD Alat Pengait IUD Konseling Kit Lampu Operasi/sorot Inplant Kit
JP 4 YAN IMUNISASI Freezer Safety Box Lemari Es Vaccine Carrer Thermos Cold pack ( kotak es beku) Cold pack ( kotak dingin cair) JP 7 KESEHATAN KERJA Perlengkapan / alat poliklinik umum JP 8 USILA Stetoskop Tensimeter Meteran KW 2 JP 9 BALITA Microtoice Timbangan Balita ( terintegrasi dg JP lainnya)
NO
JENIS ALAT
JUMLAH
KETERANGAN
JP 10 GIZI Timbangan Balita ( terintegrasi dg JP lainnya) KW 3 JP 11 YAN OBST dan NEONATAL Centrifuge Mikroskop JP 12 UGD UGD sederhana set UGD sederhana set Minor surgery set Infusion set Catheter No 20 Catheter No 22 Wing needle No 21 Wing needle No 23 Wing needle No 25 Soffix plaster 5 cm x 10 cm Soffix plaster 10 cm x 10 cm Foley catheter No. 18 Surgical gloves No. 6,5 sterile Surgical gloves No 7 sterille Surgical Gloves No 7,5 sterille Face mask, No 3, 4 & 5 @ 100 buah Examination gloves sterile No 7,5 Nasal oksigen cannula Suction pump Manual resiscitator adult dan infant Korentang Surgical blades no. 11, box of 100 pieces Surgical blades no.15, box of 100 pieces Benang bedah catgut 75 cm size 0,2/0,2 Benang bedah silik 75 cm size 0,2/0,2 Alat penjepit corpuss allimeun KW 4 JP 13 KLB dan Gizi Buruk Komputer Printer JP 15 TBC Mikroskop Laboratorium kit JP 16 TBC Oksigen konsentrator Jet nebulizer Sound timer JP 18 DBD
10
NO
JENIS ALAT
JUMLAH
KETERANGAN
Tensimeter dengan manset anak Hemotrosit centrifuge Mikroskop Hb meter sahli Alat penyemprot/fogging JP 20 MALARIA Alat semprot teritegrasi dg JP lainnya Mikroskop teritegrasi dg JP lainnya Alat Laboratorium teritegrasi dg JP lainnya Alat Perlengkapan/peralatan BC JP 21 KUSTA Kit Kusta JP 22 FILARIASIS Timbangan dewasa teritegrasi dg JP lainnya Mikroskop teritegrasi dg JP lainnya Komputer teritegrasi dg JP lainnya KW 5 JP 23 YANKESLING Laborat air/kesling KW 6 JP 26 Penyuluhan Perilaku Sehat Tes kit yodium
11
Format 2d
NO
SUMBER BIAYA
JUMLAH
KETERANGAN
1 Pengembalian Retribusi 2 PKPS BBM/Askeskin 3 ASKES 4 APBD Kabupaten/Kota 5 APBD Propinsi 6 APBN 7 Dekonsentrasi 8 BOK 9 AIPMNH 10 CORDAID 11 12 .................. 13 .................. 14 ................. JUMLAH
12
Format 2e
NO
JENIS SARANA/ PRASARANA I. SARANA KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU POLINDES POSKESDES RUMAH DINAS DOKTER RUMAH DINAS PERAWAT PUSKESMAS KELILING RODA 4 AMBULANCE SEPEDA MOTOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 . 11 . 12 dst
1 1 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 0 1
13
2 1
14
Format 3
NO
KELURAHAN/ DESA
JUMLAH POSYANDU
KETERANGAN
15
Format 4
: : : 2010
JUMLAH PENDUDUK LAKI2 PEREMPUAN BAYI 0-1 BATITA 1-3 BALITA 3-5 PUS BUMIL BULIN ANAK USIA SEKOLAH SD/MI SMP/MT SMA/MA KELAS I SASARAN PROGRAM USIA PRODUKTIF NELAYAN PERAJIN PEDAGANG/ BURUH USILA PEREMPUAN SASARAN GAKI LAKI2 PEREMP 5-19 5-34
PETANI
PNS
PEG SWASTA
LAIN2
LAKI
JML
JML
1 Benteng Tengah 2 Nangamese 3 Tadho 4 Lengkosambi 5 Lengkosambi Timur 6 Lengkosambi Barat 7 Latung 8 Sambinasi 9 Taenterong 10 Rawangkalo 11 Wangka 12 Wangka Selatan 13 14 15 16 17 18 19 20
16
Format 5
DATA SEKOLAH
PUSKESMAS KECAMATAN TAHUN
: : :
JUMLAH SISWA LAKI2 PEREMPUAN JUMLAH SEKOLAH JUMLAH SEKOLAH UKS KADER UKS/ DOKCIL GURU UKS KETERANGAN
NO
NAMA SEKOLAH
17
Format 6
: : :
JUMLAH RUMAH DIPERIKSA RUMAH SEHAT % DIPERIKSA TPM MEMENUHI SYARAT % DIPERIKSA TTU MEMENUHI SYARAT % DIPERIKSA TPA MEMENUHI SYARAT % DIPERIKSA SAB MEMENUHI SYARAT % JAMBAN KELUARGA SEHAT KELUARGA % DARI PEMAKAI TARGET JAGA SEHAT SPAL RUMAH DGN SPAL %
18
Format 7
DATA KEMATIAN
PUSKESMAS KECAMATAN TAHUN
: : :
JENIS KELAMIN LAKI PEREMPUAN KELOMPOK USIA BALITA USIA PUS SEKOLAH
NO
PENYEBAB KEMATIAN
BAYI 0-1
LANSIA
JUMLAH
19
DATA KEMATIAN
JUMLAH
20
Format 8
DATA KUNJUNGAN
PUSKESMAS KECAMATAN TAHUN : : : 2010
NO
KELURAHAN/ DESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
JUMLAH
21
DATA KUNJUNGAN
TOTAL
22
: : :
NAMA PENYAKIT LAKI-LAKI JUMLAH PEREMPUAN TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
23
Format 10
NO
JENIS KLB
LOKASI
JUMLAH KASUS
MENINGGAL
TINDAK LANJUT
Pengobatan 0 0 0 0
24
Format 11
: : :
PROGRAM TARGET Nasional (%) A PENCAPAIAN % KELURAHAN/DESA B PENCAPAIAN % C PENCAPAIAN
UPAYA KESEAHATAN WAJIB 1 PROMOSI KESEHATAN a. Rumah tangga sehat b. Bayi mendapat ASI Ekslusif c. Desa dengan garam beryodium baik d. Posyandu Purnama+mandiri e. Upaya penyuluhan P3 NAPZA oleh petugas kesehatan 2 KESEHATAN LINGKUNGAN a. Institusi yang dibina b. Rumah/Bangunan bebas jentik nyamuk aedes c. Tempat umum yang memenuhi syarat 70 95 85 65 80 90 30 15
3 KESEHATAN IBU DAN ANAK a. Cakupan Kunjungan bumil K4 b. Cakupan pertolongan persalinan oleh bidan/nakes c. Bumil resti yang dirujuk d. Cakupan kunjungan Neonatus e. Cakupan Kunjungan Bayi f. Cakupan BBLR yang ditangani g. Cakupan DDTK Balita & pra sekolah h. Cakupan pemeriksaan kesehatan siswa SD i. Cakupan yankes remaja j. Cakupan Peserta KB Aktif k. Desa/Kelurahan UCI 95 90 80 90 90 100 90 100 80 75 100
4 PERBAIKAN GIZI a. Balita yang naik berat badannya b. Balita BGM c. Cakupan balita dapat kapsul Vit A 2xper thn d. Cakupan Bumil dapat 90 tablet Fe e. Cakupan PMT-AS bayi gakin f. Cakupan Balita Gizi buruk dpt perawatan 80 5 80 90 100 100
5 P2M a. Desa/kel alami KLB ditangani < 24 jam b. Kecamatan bebas rawan gizi d. AFP rate per 100.000 pddk < 15 e. Kesembuhan penderita TBC BTA+ e. Cakupan balita dengan pneumonia yg ditangani b. Kecamatan bebas rawan gizi g. Infeksi Menular Seksual yang diobati h. Penderita DBD yang ditangani i. Balita dengan diare yang ditangani j. Penderita malaria yang diobati k. Penderita kusta selesai berobat (RFT rate) l. Kasus filaria yang ditangani 6 PENGOBATAN a. Keteresediaan obat sesuai kebutuhan b. Pengadaan obat esensial c. Pengadaan obat Generik 100 100 100 100 80 0.9 100 100 80 100 100 100 100 90
25
NO
PROGRAM
2 KESEHATAN OLAHRAGA
4 KESEHATAN KERJA
6 KESEHATAN JIWA
8 PENGOBATAN TRADISIONAL
9 LAIN-LAIN Prosentase Keluarga miskin yang mendapat pelayanan kesehatan Cakupan jaminan pemeliharaan kesehatan Pra-bayar 100
Kepala Puskesmas,
= NIP/NRPTT :
26
KELURAHAN/DESA C %
JUMLAH PENCAPAIAN %
27
KELURAHAN/DESA C %
JUMLAH PENCAPAIAN %
Kepala Puskesmas,
28
Format 12
HASIL SURVEY
PUSKESMAS KECAMATAN TAHUN : : : 2010
NO
KEGIATAN
LOKASI
HASIL
1 2 3 4 5
29