Anda di halaman 1dari 13

Sarana dan Prasarana

1. Sarana Kesehatan
1.1 Kapasitas rawat inap:
Jumlah total tempat tidur di rumah sakit
    N/A
1.2 Jumlah total tempat tidur untuk kasus kebidanan( rawat inap/ Kamar bersalin)
    N/A
1.3 Ketersediaan Ruang Operasi

Ada  Tidak Ada


1.4 Jumlah tempat tidur ICU untuk pasien dewasa
    N/A
1.5 Jumlah tempat tidur di ICU/HCU untuk pasien kebidanan
    N/A
1.6 Apakah memiliki ruang NICU

Ya  Tidak
berapa jumlah tempat tidur/inkubator bayi di ruang NICU
    N/A
1.7 Jumlah tempat tidur di SCN / level 1
    N/A
1.8 Jumlah tempat tidur di SCN / level 2
    N/A
1.9 Ruang Perawatan Metode Kanguru
    N/A
1.10 Apakah memiliki ruang PICU

Ya  Tidak
berapa jumlah tempat tidur/inkubator bayi di ruang PICU
    N/A
1.11 Ketersediaan ruangan privasi dengan sekat

Ada  Tidak Ada


1.12 Ketersediaan laboratorium patologi klinik 24 jam

Ada  Tidak Ada


1.13 Ketersediaan Pelayanan Darah

Ada  Tidak Ada


1.14 Mempunyai ruang isolasi

Ada  Tidak Ada


Jika Ada, jumlah tempat tidur di ruang isolasi
    N/A
1.15 Ruang isolasi bertekanan negatif

Ada  Tidak Ada


1.16 Ketersediaan ruang terpisah untuk skrining COVID-19

Ada  Tidak Ada


1.17 Adanya laboratorium untuk melakukan tes COVID-19

Ada  Tidak Ada


1.18 Ketersediaan tempat cuci tangan dengan sabun dan air mengalir atau ketersediaan alkohol
hand rub
Ada  Tidak Ada

2. Peralatan Kesehatan
2.1 Peralatan Maternal
2.1.1 Set Resusitasi Dewasa

UGD  Kamar Bersalin  Kamar Operasi Maternal

Berfungsi  Tidak Berfungsi


2.1.2 Set Intubasi

UGD  Kamar Bersalin  Kamar Operasi Maternal

Berfungsi  Tidak Berfungsi


2.1.3 Suction set

UGD  Kamar Bersalin  Kamar Operasi Maternal

Berfungsi  Tidak Berfungsi


2.1.4 Ekstraktor vakum
UGD  Kamar Bersalin

Berfungsi  Tidak Berfungsi


2.1.5 Forsceps

UGD  Kamar Bersalin

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.1.6 AVM

UGD  Kamar Bersalin  Kamar Operasi Maternal

Berfungsi  Tidak Berfungsi


2.1.7 Monitor denyut jantung/pernafasan

UGD  Kamar Bersalin  Kamar Operasi Maternal

Berfungsi  Tidak Berfungsi


2.1.8 Fetal dopler

UGD  Kamar Bersalin  Kamar Operasi Maternal

Berfungsi  Tidak Berfungsi


2.1.9 Set seksio sesarea

Kamar Operasi Maternal

Berfungsi  Tidak Berfungsi


2.1.10 USG

UGD  Kamar Bersalin

Berfungsi  Tidak Berfungsi


2.1.11 Cardiotocograph

UGD  Kamar Bersalin  Kamar Operasi Maternal


Berfungsi  Tidak Berfungsi
2.1.12 Alat Partus Set

UGD  Kamar Bersalin

Berfungsi  Tidak Berfungsi


2.1.13 Set HPP

UGD  Kamar Bersalin

Berfungsi  Tidak Berfungsi


2.1.14 Set Trolley Emergensi Maternal

UGD  Kamar Bersalin

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.1.15 Set AKDR

UGD  Kamar Bersalin

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.2 Peralatan Neonatal

2.2.1 Set Resusitasi Neonatus

UGD  Kamar Bersalin  Kamar Operasi Maternal  SCN level 1/level 2  NICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.2.2 Set Intubasi Neonatus

UGD  Kamar Bersalin  Kamar Operasi Maternal  SCN level 1/level 2  NICU
Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.2.3 Inkubator infant

UGD  Kamar Bersalin  Kamar Operasi Maternal  SCN level 1/level 2  NICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.2.4 Infant warmer

UGD  Kamar Bersalin  Kamar Operasi Maternal  SCN level 1/level 2  NICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.2.5 Inkubator transport

UGD  Kamar Bersalin  Kamar Operasi Maternal  SCN level 1/level 2  NICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.2.6 Monitor yang dilengkapi dengan EKG, saturasi O2 dan tensi

UGD  Kamar Bersalin  Kamar Operasi Maternal  SCN level 1/level 2  NICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.2.7 T-piece resusitator

UGD  Kamar Bersalin  Kamar Operasi Maternal  SCN level 1/level 2  NICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi


2.2.8 Phototherapy

SCN level 1/level 2  NICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.2.9 Pulse oxymetri

UGD  Kamar Bersalin  Kamar Operasi Maternal  SCN level 1/level 2  NICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.2.10 Glukometer

UGD  Kamar Bersalin  Kamar Operasi Maternal  SCN level 1/level 2  NICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.2.11 Ventilator

NICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.2.12 Suction Pump Portable/Aspirator/Vacuum

UGD  Kamar Bersalin  Kamar Operasi Maternal  SCN level 1/level 2  NICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.2.13 Oksigen Konsentrator

UGD  Kamar Bersalin  Kamar Operasi Maternal  SCN level 1/level 2  NICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi


2.2.14 CPAP (Continuous Positive Air Pressure)

UGD  Kamar Bersalin  Kamar Operasi Maternal  SCN level 1/level 2  NICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.2.15 Set akses intravena (umbilikal emergensi)

UGD  Kamar Bersalin  Kamar Operasi Maternal  SCN level 1/level 2  NICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.2.16 Set Trolley Emergensi Neonatal

UGD  Kamar Bersalin  Kamar Operasi Maternal  SCN level 1/level 2  NICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.3 Peralatan Bayi dan Anak

2.3.1 Set Resusitasi Bayi dan Anak

UGD  PICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.3.2 Set Intubasi Bayi dan Anak

UGD  PICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.3.3 Monitor yang dilengkapi dengan EKG, saturasi O2 dan tensi

UGD  PICU
Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.3.4 T-piece resusitator

UGD  PICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.3.5 Nebulizer

UGD  PICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.3.6 Pulse oxymetri

UGD  PICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.3.7 Glukometer

UGD  PICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.3.8 Ventilator Bayi dan Anak

UGD  PICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.3.9 Suction Pump Portable/Aspirator/Vacuum

UGD  PICU
Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.3.10 Oksigen Konsentrator

UGD  PICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.3.11 CPAP (Continuous Positive Air Pressure)

UGD  PICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.3.12 X Ray Portabel

UGD  PICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.3.13 Infus Pump

UGD  PICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.3.14 Syringe Pump

UGD  PICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.3.15 Defibrilator

UGD  PICU
Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.3.16 Set Trolley Emergensi Bayi dan Anak

UGD  PICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

2.3.17 Oxygen Tekanan Central

UGD  PICU

Berfungsi  Tidak Berfungsi

3. UNTUK PERALATAN ELEKTROMEDIS


3.1 Rumah Sakit berlangganan Listrik dari PLN pada Tegangan Menengah?

Ya  Tidak
3.2 Apakah Voltase Listrik PLN 220/375 Volt stabil ?

Ya  Tidak
3.3 Apakah Tersedia Genset dengan daya minimal 80% dari Daya PLN terpasang ?

Ya  Tidak
3.4 Jika tidak dicatu genset, apakah peralatan life support menggunakan baterai internal ?

Ya  Tidak
3.5 Apakah Genset beroperasi secara otomatis pada saat PLN terputus?

Ya  Tidak
3.6 Operator melakukan pemeliharaan alat medik Tingkat Pertama secara rutin

Ya  Tidak
3.7 Bahan habis pakai tersedia sesuai dengan spesifikasi alat medik

Ya  Tidak
3.8 UPS tersedia untuk ruangan pelayanan Neonatal

Ya  Tidak
3.9 UPS tersedia untuk ruangan pelayanan Maternal

Ya  Tidak
3.10 Tersedia Thermometer & Hygrometer di ruang pelayanan Neonatal

Ya  Tidak
3.11 Tersedia Thermometer & Hygrometer di ruang pelayanan Maternal

Ya  Tidak
3.12 Tersedia outlet gas medis untuk ruangan Neonatal

Ya  Tidak
3.13 Jika menggunakan tabung, apakah tabung dirantai ke tembok sebagai pengaman?

Ya  Tidak
3.14 Tersedia outlet gas medis untuk ruangan Maternal

Ya  Tidak
3.15 Jika menggunakan tabung, apakah tabung dirantai ke tembok sebagai pengaman?

Ya  Tidak

4. Kegiatan Pemeliharaan
4.1 Telah dilakukan inventarisasi peralatan medik di ruang pelayanan Neonatal

Ya  Tidak
4.2 Telah dilakukan inventarisasi peralatan medik di ruang pelayanan Maternal

Ya  Tidak
4.3 Tersedia alat kerja esensial untuk pemeliharaan alat medik

Ya  Tidak
4.4 Pengajuan permintaan suku cadang pemeliharaan alat medik tersedia tidak lebih dari 3 hari
kerja.

Ya  Tidak
4.5 Masing masing elektromedis telah memiliki STR

Ya  Tidak
4.6 Setiap elektromedis memiliki logbook harian

Ya  Tidak
4.7 Setiap alat medik memiliki kartu catatan pemeliharaan

Ya  Tidak
4.8 Tersedia jadwal pemeliharaan sesuai dg equipment management number masing masing alat
medik

Ya  Tidak
4.9 Tersedia SPO pemeliharaan sesuai dengan spesifikasi masing masing alat medik

Ya  Tidak
4.10 Tersedia lembar kerja pemeliharaan untuk masing-masing alat medik

Ya  Tidak
4.11 Kegiatan pemeliharaan dilaksanakan sesuai jadwal pemeliharaan alat medik

Ya  Tidak
4.12 Kegiatan pemeliharaan dilaksanakan sesuai dengan lembar kerja pemeliharaan alat medik

Ya  Tidak
4.13 Setiap alat medik dikalibrasi minimal 1 (satu) kali setahun

Ya  Tidak
4.14 Kegiatan pemeliharaan alat medik dievaluasi minimal setahun sekali

Ya  Tidak
4.15 Kegiatan pemeliharaan alat medik dilaporkan minimal setahun sekali

Ya  Tidak
4.16 Apakah sudah melakukan pencatatan break down time masing-masing alat pelayanan
Neonatal?

Ya  Tidak
4.17 Apakah sudah melakukan pencatatan break down time masing-masing alat pelayanan
Maternal?

Ya  Tidak
4.18 Kesehatan Lingkungan

Ya  Tidak
4.18.1 Pengelolaan Limbah Infeksius (darah, duh tubuh,dll)

Ya  Tidak
4.18.2 Pengelolaan Limbah Non Infeksius (kertas, bungkus plastik, dll)

Ya  Tidak

Anda mungkin juga menyukai