1. Sarana Kesehatan
1.1 Kapasitas rawat inap:
Jumlah total tempat tidur di rumah sakit
N/A
1.2 Jumlah total tempat tidur untuk kasus kebidanan( rawat inap/ Kamar bersalin)
N/A
1.3 Ketersediaan Ruang Operasi
Ya Tidak
berapa jumlah tempat tidur/inkubator bayi di ruang NICU
N/A
1.7 Jumlah tempat tidur di SCN / level 1
N/A
1.8 Jumlah tempat tidur di SCN / level 2
N/A
1.9 Ruang Perawatan Metode Kanguru
N/A
1.10 Apakah memiliki ruang PICU
Ya Tidak
berapa jumlah tempat tidur/inkubator bayi di ruang PICU
N/A
1.11 Ketersediaan ruangan privasi dengan sekat
2. Peralatan Kesehatan
2.1 Peralatan Maternal
2.1.1 Set Resusitasi Dewasa
2.1.6 AVM
UGD Kamar Bersalin Kamar Operasi Maternal SCN level 1/level 2 NICU
UGD Kamar Bersalin Kamar Operasi Maternal SCN level 1/level 2 NICU
Berfungsi Tidak Berfungsi
UGD Kamar Bersalin Kamar Operasi Maternal SCN level 1/level 2 NICU
UGD Kamar Bersalin Kamar Operasi Maternal SCN level 1/level 2 NICU
UGD Kamar Bersalin Kamar Operasi Maternal SCN level 1/level 2 NICU
UGD Kamar Bersalin Kamar Operasi Maternal SCN level 1/level 2 NICU
UGD Kamar Bersalin Kamar Operasi Maternal SCN level 1/level 2 NICU
UGD Kamar Bersalin Kamar Operasi Maternal SCN level 1/level 2 NICU
2.2.10 Glukometer
UGD Kamar Bersalin Kamar Operasi Maternal SCN level 1/level 2 NICU
2.2.11 Ventilator
NICU
UGD Kamar Bersalin Kamar Operasi Maternal SCN level 1/level 2 NICU
UGD Kamar Bersalin Kamar Operasi Maternal SCN level 1/level 2 NICU
UGD Kamar Bersalin Kamar Operasi Maternal SCN level 1/level 2 NICU
UGD Kamar Bersalin Kamar Operasi Maternal SCN level 1/level 2 NICU
UGD Kamar Bersalin Kamar Operasi Maternal SCN level 1/level 2 NICU
UGD PICU
UGD PICU
UGD PICU
Berfungsi Tidak Berfungsi
UGD PICU
2.3.5 Nebulizer
UGD PICU
UGD PICU
2.3.7 Glukometer
UGD PICU
UGD PICU
UGD PICU
Berfungsi Tidak Berfungsi
UGD PICU
UGD PICU
UGD PICU
UGD PICU
UGD PICU
2.3.15 Defibrilator
UGD PICU
Berfungsi Tidak Berfungsi
UGD PICU
UGD PICU
Ya Tidak
3.2 Apakah Voltase Listrik PLN 220/375 Volt stabil ?
Ya Tidak
3.3 Apakah Tersedia Genset dengan daya minimal 80% dari Daya PLN terpasang ?
Ya Tidak
3.4 Jika tidak dicatu genset, apakah peralatan life support menggunakan baterai internal ?
Ya Tidak
3.5 Apakah Genset beroperasi secara otomatis pada saat PLN terputus?
Ya Tidak
3.6 Operator melakukan pemeliharaan alat medik Tingkat Pertama secara rutin
Ya Tidak
3.7 Bahan habis pakai tersedia sesuai dengan spesifikasi alat medik
Ya Tidak
3.8 UPS tersedia untuk ruangan pelayanan Neonatal
Ya Tidak
3.9 UPS tersedia untuk ruangan pelayanan Maternal
Ya Tidak
3.10 Tersedia Thermometer & Hygrometer di ruang pelayanan Neonatal
Ya Tidak
3.11 Tersedia Thermometer & Hygrometer di ruang pelayanan Maternal
Ya Tidak
3.12 Tersedia outlet gas medis untuk ruangan Neonatal
Ya Tidak
3.13 Jika menggunakan tabung, apakah tabung dirantai ke tembok sebagai pengaman?
Ya Tidak
3.14 Tersedia outlet gas medis untuk ruangan Maternal
Ya Tidak
3.15 Jika menggunakan tabung, apakah tabung dirantai ke tembok sebagai pengaman?
Ya Tidak
4. Kegiatan Pemeliharaan
4.1 Telah dilakukan inventarisasi peralatan medik di ruang pelayanan Neonatal
Ya Tidak
4.2 Telah dilakukan inventarisasi peralatan medik di ruang pelayanan Maternal
Ya Tidak
4.3 Tersedia alat kerja esensial untuk pemeliharaan alat medik
Ya Tidak
4.4 Pengajuan permintaan suku cadang pemeliharaan alat medik tersedia tidak lebih dari 3 hari
kerja.
Ya Tidak
4.5 Masing masing elektromedis telah memiliki STR
Ya Tidak
4.6 Setiap elektromedis memiliki logbook harian
Ya Tidak
4.7 Setiap alat medik memiliki kartu catatan pemeliharaan
Ya Tidak
4.8 Tersedia jadwal pemeliharaan sesuai dg equipment management number masing masing alat
medik
Ya Tidak
4.9 Tersedia SPO pemeliharaan sesuai dengan spesifikasi masing masing alat medik
Ya Tidak
4.10 Tersedia lembar kerja pemeliharaan untuk masing-masing alat medik
Ya Tidak
4.11 Kegiatan pemeliharaan dilaksanakan sesuai jadwal pemeliharaan alat medik
Ya Tidak
4.12 Kegiatan pemeliharaan dilaksanakan sesuai dengan lembar kerja pemeliharaan alat medik
Ya Tidak
4.13 Setiap alat medik dikalibrasi minimal 1 (satu) kali setahun
Ya Tidak
4.14 Kegiatan pemeliharaan alat medik dievaluasi minimal setahun sekali
Ya Tidak
4.15 Kegiatan pemeliharaan alat medik dilaporkan minimal setahun sekali
Ya Tidak
4.16 Apakah sudah melakukan pencatatan break down time masing-masing alat pelayanan
Neonatal?
Ya Tidak
4.17 Apakah sudah melakukan pencatatan break down time masing-masing alat pelayanan
Maternal?
Ya Tidak
4.18 Kesehatan Lingkungan
Ya Tidak
4.18.1 Pengelolaan Limbah Infeksius (darah, duh tubuh,dll)
Ya Tidak
4.18.2 Pengelolaan Limbah Non Infeksius (kertas, bungkus plastik, dll)
Ya Tidak