FORMULIR 1.

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

UNTUK PUSKESMAS RAWAT INAP

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISISAN
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSK

PERSYARATAN PARAMETER
PUSKESMAS
A. LOKASI 1. Geografis
2. Aksebilitas untuk jalur transportasi
3. Tersedia Fasilitas parkir
4. Fasilitas Keamanan
5. Tidak didirikan disekitar saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT)
B. BANGUNAN
6. Kondisi Ruangan baik rehab tahun
2017 dengan dana APBD
7. Terpisah dengan bangunan lain
8. Terdapat rumah dinas Nakes
9. Terpisah dengan bangunan lain
10. Terdapat papan/tulisan nama Puskesmas
11. Terdapat ruangan administrasi/kantor
12. Terdapat ruangan kepala Puskesmas
13. Terdapat ruang dapat
14. Terdapat ruang pendaftaran dan rekam medik
15. Terdapat ruangan tunggu
16. Terdapat ruangan pemeriksaan umum
17. Terdapat ruangan tindakan /gawat darurat
18. Terdapat ruangan kesehatan
19. Terdapat ruangan KIA, KB dan Komunikasi
20. Terdapat ruangan kesehatan gigidan mulut
21. Terdapat ruangan ASI
22. Terdapat ruangan promosi kesehatan
23. Terdapat ruangan farmas
24. Terdapat ruangan persalinan
25. Terdapat ruangan pasca persalinan
26. Ruangan Tindakan
27. Ruang rawat Inap
28. Terdapat laboratorium
 29. Terdapat ruangan sterilisasi
30. Terdapat ruangan penyelenggaraan makanan/dapur
31. Terdapat kamar mandi
32. Terdapat gudang umum
C. PRASARANA 33. Terdapat ventilasi ruangan
34. Terdapat sumber air bersih

35. Terdapat sistem pembuangan limbah

36. Terdapat sumber daya listrik
37. Terdapat sambungan telepon
38. Terdapat sistem proteksi petir
39. Terdapat alat pemadam kebakaran
40. Terdapat kendaraan puskesmas keliling

41. Terdapat kendaraan Ambulance

D. PERALATAN 42. Terdapat set pemeriksaan umum
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
- Sphymomanometer/tensimeter
- stetoscop
- Timbangan Dewasa
- Timbangan Anak
- Senter
- Termometer
43. Terdapat Tindakan Medis/gawat darurat
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
- set alat bedah minor
- set oksigen siap pakai
44. Terdapat set pemeriksaan Kesehatan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
- stetoscop janin
- stetoscop dewasa
- Sphymomanometer/tensimeter
- Termometer
- Palu refleks
- timbangan desawa
45. Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
- timbangan anak
- alat pengukur panjang bayi
- stetoscop
- Termometer

PERSYARATAN PARAMETER
PUSKESMAS
PERSYARATAN PARAMETER
PUSKESMAS
46. Tersedia Pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
- Implan Kit
- IUD kit siap pakai
47. Tersedia set imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
Coldchain/Vaccine Carrier
48. Tersedia set Obstetri dan ginekologi
49. Terdapat set insersi dan ekstrasi AKDR
50. Terdapat set resusitasi bayi
51. terdapat set perawatan pasca persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
- Sphymomanometer/tensimeter
- stetoscop
52. Terdapat set kesehatan gigi dan mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
- Sonde lengkung
- kaca mulut
- tangkai kaca mulut
- pinset gigi
- Eskavator
- Set pencabut gigi dewasa
- set pencabut gigi anak
- bein lurus kecil
53. Terdapat set promosi kesehatan
54. Terdapat set ASI
55. terdapat set laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
- mikroskop binokuler
- sentrifuse
56. Terdapat set farmasi
57. Terdapat set Sterilisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
- autociave
- korentang
58. Terdapat set Puskesmas keliling
59. Terdapat kit perawatan kesehatan masyarakat
60. Terdapat kit imunisasi
61. Terdapat kit UKS
62. Terdapat kit UKGS
63. Terdapat kit bidan
 a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
- stetoscop janin (leannec doppler)
- stetoscop dewasa
- Sphymomanometer/tensimeter
- Termometer
- Palu refleks
64. Terdapat kit posyandu
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
- termometer
- timbangan dacin
65. Terdapat kit kesehatan lingkungan
E. KETENANGAN 66. Tersedia dokter atau DLP
67. Tersedia dokter gigi
68. Tersedia perawat
69. Tersedia bidan
70. Tersedia tenaga kesmas
71. Tersedia tenaga kesling
72. Tersedia tenaga ahli teknologi lab medik (Analisi Lab)
73. Tersedia tenaga gizi
74. Tersedia tenaga kefarmasian

75. Tersedia tenaga kesehatan lainnya

76. Tersedia Tenaga Administrasi
F. PERIZINAN 77. Memiliki izin penyelenggaraan yang masih berlaku
DAN REGISTRASI 78. Mempunyai nomor registrasi Puskesmas
G. PENYELENGGARA
79. Kepala Puskesmas memenuhi kriteria di pasal 33 PMK, 75 tahun 2014
tentang puskemas
80. Memiliki struktur organisasi
81. Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan

PERSYARATAN PARAMETER
PUSKESMAS
82. Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan

83. Melaksanakan pelayanan KIA dan KB

84. Melaksanakan pelayanan gizi

85. Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pemgemdalian penyakit

86. Melaksanakan UKM pengembangan

87. Melaksanakan UKP

88. Melaksanakan manajemen Puskesmas

 88. Melaksanakan manajemen Puskesmas

89. Melaksanakan pelayanan kefarmasian

90. Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat

91. Melakukan peayanan laboratorium

TOTAL NILAI

FORMULIR 1.B

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

UNTUK PUSKESMAS NON RAWAT INA

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISISAN
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSK

PERSYARATAN PARAMETER
PUSKESMAS
A. LOKASI 1. Geografis
2. Aksebilitas untuk jalur transportasi
3. Tersedia Fasilitas parkir
4. Fasilitas Keamanan
5. Tidak didirikan disekitar saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT)
B. BANGUNAN 6 Permanen
7. Terpisah dengan bangunan lain
8. Terdapat rumah dinas nakes
9. Terdapat lambang Puskesmas di depan bangunan Puskesmas
10. Terdapat papan/tulisan nama puskesmas
11. Terdapat ruang administrasi
 12. Terdapat ruangan kepala Puskesmas
13. Terdapat ruangan rapat
14. Terdapat ruang pendaftaran dan rekam medik
15. Terdapat ruangan tunggu
16. Terdapat ruangan pemeriksaan umum
17. Terdapat ruangan tindakan/gawat darurat
18. Terdapar ruangan KIA, KB, dan imunisasi
19. Terdapat ruangan kesehatan gigi dan mulut
20. Terdapat ruangan ASI
21. Terdapat ruangan promosi kesehatan
22. Terdapat ruangan farmasi
23. Terdapat ruangan persalinan
24. Terdapat ruangan pasca persalinan
25. Terdapat laboratorium
26. Terdapat ruangan sterilisasi
27. Terdapat ruangan penyelenggara makanan/dapur
28. Terdapat kamar mandi
29. Terdapat gudang umum
C. PRASARANA 30. Terdapat ventilasi ruangan
31. Terdapat sumber air bersih
32. Terdapat sistem pembuangan limbah
33. Terdapat sumber daya listrik
34. Terdapat sambungan telepon
35. Terdapat sistem proteksi petir
36. Terdapat alat pemadam kebakaran
37. Terdapat kendaraan puskesmas keliling
38. Terdapat kendaraan Ambulance
D. PERALATAN 39. Terdapat set pemeriksaan umum
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
- Sphymomanometer/tensimeter
- stetoscop
- Timbangan Dewasa
- Timbangan Anak
- Senter
- Termometer
40. Terdapat Tindakan Medis/gawat darurat
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
- set alat bedah minor
- set oksigen siap pakai
41. Terdapat set pemeriksaan Kesehatan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
- stetoscop janin
- stetoscop dewasa
- Sphymomanometer/tensimeter
- Termometer
 - Palu refleks
- timbangan desawa
42. Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
- timbangan anak
- alat pengukur panjang bayi
- stetoscop
- Termometer
43. Tersedia Pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
- Implan Kit
- IUD kit siap pakai
44. Tersedia set imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
Coldchain/Vaccine Carrier
45. Tersedia set Obstetri dan ginekologi
46. Terdapat set insersi dan ekstrasi AKDR

PERSYARATAN PARAMETER
PUSKESMAS
47. Terdapat set resusitasi bayi
48. terdapat set perawatan pasca persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
- Sphymomanometer/tensimeter
- stetoscop
49. Terdapat set kesehatan gigi dan mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
- Sonde lengkung
- kaca mulut
- tangkai kaca mulut
- pinset gigi
- Eskavator
- Set pencabut gigi dewasa
- set pencabut gigi anak
- bein lurus kecil
50. Terdapat set promosi kesehatan
51. Terdapat set ASI
52. terdapat set laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
- mikroskop binokuler
- sentrifuse
53. Terdapat set farmasi
 54. Terdapat set Sterilisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
- autociave
- korentang
55. Terdapat set Puskesmas keliling
56. Terdapat kit perawatan kesehatan masyarakat
57. Terdapat kit imunisasi
58. Terdapat kit UKS
59. Terdapat kit UKGS
60. Terdapat kit bidan
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
- stetoscop janin (leannec doppler)
- stetoscop dewasa
- Sphymomanometer/tensimeter
- Termometer
- Palu refleks
61. Terdapat kit posyandu
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b. Didalamnya harus ada peralatan
- termometer
- timbangan dacin
62. Terdapat kit kesehatan lingkungan
E. KETENAGAAN 63. Tersedia dokter atau DLP
64. Tersedia dokter gigi
65. Tersedia perawat
66. Tersedia bidan
67. Tersedia tenaga kesmas
68. Tersedia tenaga kesling
69. Tersedia tenaga ahli teknologi lab medik (Analisi Lab)
70. Tersedia tenaga gizi
71. Tersedia tenaga kefarmasian

72. Tersedia tenaga kesehatan lainnya

73. Tersedia Tenaga Administrasi
F. PERIZINAN DAN 74. Memiliki izin penyelenggaraan yang masih berlaku
REGISTRASI 75. Mempunyai nomor registrasi Puskesmas
G. PENYELENGGARAAN
76. Kepala Puskesmas memenuhi kriteria di pasal 33 PMK, 75 tahun 2014
tentang puskemas
77. Memiliki struktur organisasi
78. Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
79. Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
80. Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
81. Melaksanakan pelayanan gizi
82. Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pemgemdalian penyakit
83. Melaksanakan UKM pengembangan
84. Melaksanakan UKP
 85. Melaksanakan manajemen Puskesmas

86. Melaksanakan pelayanan kefarmasian

87. Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
88. Melakukan peayanan laboratorium
TOTAL NILAI

FORMULIR 2.

LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS

TAHUN

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

A. Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen

No Kompenen Penilaian

1 Lokasi
2 Bangunan
3 Prasarana
4 Peralatan
5 Ketenagaan
6 Perizinan
7 Penyelenggaraan

Total

B. Kesimpulan
C. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
Keterangan :
1 Cara Pengisian Rekapitulasi hasil Pengisian Instrumen
- Nilai Parameter absolut diisi dengan jumlah Nilai total untuk setiap komponen
- Nilai persentasi (%) merupakan persentase jumlah nilai total komponen terhadap jumlah
keseluruhan item pada komponen tersebut
- Keterangan diisi dengan informasi yang diperlukan untuk menjelaskan alasan jika nilai
parameter belum mencapai 100% komponen apa saja yang masih bernilai "0"
2 Kesimpulan dapat diisi dengan kesimpulan total nilai yang diperoleh dan apakah Puskesmas masuk
dalam kriteria sudah memenuhi atau belum memenuhi standar
3 Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan
yang akan dilakukan untuk melengkapi komponen penilaian yang masih ada bernilai nol
KES 75/2014
USKESMAS RAWAT INAP

KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
KETERANGAN
YA TIDAK
√ Tidak didrikan di lokasi berbahaya
√ Tersedian transportasi umum dari dan menuju puskesmas
√
√ Tersedia fasilitas pagar
√
Cantumkan kondisi ruangan, tahun terakhir direhab sumber dananya
(contoh: Kondisi ruangan baik rehab tahun 2017 dengan dana APBD
√
√ Ada 5 jumlah Rumah Dinas

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ Kondisi Ruangan baik rehab tahun 2017 dengan dana APBD

√
√
√

√
√

√
Cantumkan sumber air bersih yang ada (contoh PDAM, sumur,
√ sumber lain)
√
√
√
√
√
cantumkan jumlah kendaraan Pusling yang tersedia dan kondisi
√ kendaraannya (contoh: 2 Pusling kondisi baik, 1 Pusing kondisi
cantumkan jumlah kendaraan ambulance yang tersedia dan kondisi
kendaraanya (contoh: 2 Ambulance kondisi baik, 1 Ambulance
√
√ Ya/Tidak (80%)

√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak

Ya/Tidak (…….…%)

√ Ya/Tidak (…….…%)
√ Ya/Tidak (…….…%)

√ Ya/Tidak (…….…%)

√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak

Ya/Tidak (…….…%)

√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak

HASIL
KETERANGAN
 KETERANGAN
YA TIDAK

Ya/Tidak (…….…%)

√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak

Ya/Tidak (…….…%)

√ Ya/Tidak
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2015
√ Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016

Ya/Tidak (…….…%)

√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak

Ya/Tidak (…….…%)

√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
√ Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016
√ Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016

Ya/Tidak (…….…%)

√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016
√
Ya/Tidak (…….…%)

√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016
 Ya/Tidak (…….…%)

√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
√
Ya/Tidak (…….…%)

√ Ya/Tidak
√ Ya/Tidak
√ Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016
3 Cantumkan tenaga yang tersedia
1 Cantumkan tenaga yang tersedia
34 Cantumkan tenaga yang tersedia
11 Cantumkan tenaga yang tersedia
3 Cantumkan tenaga yang tersedia
1 Cantumkan tenaga yang tersedia
2 Cantumkan tenaga yang tersedia
2 Cantumkan tenaga yang tersedia
Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia (contoh apoteker 2 orang, tenaga
4 teknis kefarmasian 1 orang
Cantumkan tenaga yang tersedia
Cantumkan tenaga yang tersedia

√
√ Dibukukan dengan adanya penanggung jawab pelayanan dan ketersediaan
anggaran pelayanan dipuskesmas

HASIL
KETERANGAN
YA TIDAK
√ Dibukukan dengan adanya penanggung jawab pelayanan dan ketersediaan
anggaran pelayanan dipuskesmas
√ Dibukukan dengan adanya penanggung jawab pelayanan dan ketersediaan
anggaran pelayanan dipuskesmas
√ Dibukukan dengan adanya penanggung jawab pelayanan dan ketersediaan
anggaran pelayanan dipuskesmas
√ Dibukukan dengan adanya penanggung jawab pelayanan dan ketersediaan
anggaran pelayanan dipuskesmas
√ Dibukukan dengan adanya penanggung jawab pelayanan dan ketersediaan
anggaran pelayanan dipuskesmas
√ Dibukukan dengan adanya penanggung jawab pelayanan dan ketersediaan
anggaran pelayanan dipuskesmas
√ Dibukukan dengan adanya dokumen Penilaian kinerja Puskesmas yang
telah di feedback oleh Dinas Kesehatan Kab/kota
 √ Dibukukan dengan adanya dokumen Penilaian kinerja Puskesmas yang
telah di feedback oleh Dinas Kesehatan Kab/kota
√ Dibuktikan dengan adanya tenaga kefarmasian di Puskesmas

√ Dibukukan dengan adanya dokumen Penilaian kinerja Puskesmas yang

telah di feedback oleh Dinas Kesehatan Kab/kota
√ Dibukukan dengan adanya tenaga Teknologi Laboratorium Medik

_______________tanggal ______________ 2016

Kepala Puskesmas ..........................................................

TTD DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP

KES 75/2014
KESMAS NON RAWAT INAP

KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
KETERANGAN
YA TIDAK
√ Tidak didirikan di lokasi berbahaya
√ Tersedian transportasi umum dari dan menuju puskesmas
√
√ Tersedia fasilitas pagar
√
√ Kondisi ruangan baik rehab tahun 2017 dengan dana APBD
√
√ Ada 5 Rumah Dinas
lain
Limbah padat dan limbah cair
Cantumkan sumber listrik yang ada (contoh PLN 24 jam)

Kendaraannya (contoh : 2 Pusling kondisi baik, 1 Pusling kondisi rusak

Kendaraannya (contoh : 2 Ambulance kondisi baik, 1 Ambulance kondisi rusak

Ya/Tidak (…….…%)

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak (…….…%)

Ya/Tidak (…….…%)
Ya/Tidak (…….…%)

Ya/Tidak (…….…%)

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
 Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak (…….…%)

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak (…….…%)

Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak (…….…%)

Ya/Tidak
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016

HASIL
KETERANGAN
YA TIDAK
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016

Ya/Tidak (…….…%)

Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak (…….…%)

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016

Ya/Tidak (…….…%)

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016
Ya/Tidak (…….…%)

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016

Ya/Tidak (…….…%)

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak (…….…%)

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016
Cantumkan tenaga yang tersedia
Cantumkan tenaga yang tersedia
Cantumkan tenaga yang tersedia
Cantumkan tenaga yang tersedia
Cantumkan tenaga yang tersedia
Cantumkan tenaga yang tersedia
Cantumkan tenaga yang tersedia
Cantumkan tenaga yang tersedia

Tenaga teknis farmasi 1 orang

Cantumkan tenaga yang tersedia
Cantumkan tenaga yang tersedia

Ketersediaan anggaran pelayanan di puskesmas

Ketersediaan anggaran pelayanan di puskesmas
Ketersediaan anggaran pelayanan di puskesmas
Ketersediaan anggaran pelayanan di puskesmas
Ketersediaan anggaran pelayanan di puskesmas
Ketersediaan anggaran pelayanan di puskesmas
Ketersediaan anggaran pelayanan di puskesmas
 Dibukukan dengan adanya dokumen Penilaian kinerja Puskesmas yang
telah di feedback oleh Dinas Kesehatan Kab/kota
dibukukan dengan adanya tenaga kefarmasian di Puskesmas
Ketersediaan anggaran pelayanan di puskesmas
dibukukan dengan adanya tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik

_______________tanggal ______________ 2016

Kepala Puskesmas ..........................................................

TTD DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP

AS

Nilai Parameter
Keterangan
Absolut %

_____________tanggal ____________ 2018

Kepala Puskesmas ...........................................
 TTD DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP

kesmas masuk

ang diusulkan dan

B. Kesimpulan
C. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut