LAMPIRAN 2

KUISIONER KEGIATAN IMUNISASI

Tabel L2.1 Observasi dengan kuisioner kegiatan imunisasi di Puskesmas Kecamatan Penjaringan
MASUKAN
NO
VARIABEL
1
Tenaga

TOLAK UKUR
Sebagai pelaksana program imunisasi:
Bidan
3 orang
Jadwal :

Dana

Sarana
a. Fasilitas Fisik

Rabu jam 07.30 16.00 WIB

APBN

Ruangan minimal 12m2

Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah, atau sarang laba-laba)
Pencahayaan (bisa untuk membaca dengan baik)
Ventilasi (sirkulasi udara baik)

- Outlet listrik (soket) minimal 1 di ruangan

- Tempat cuci tangan dengan air mengalir
- Lantai semen atau keramik
b.Perlengkapan

Meja dengan laci (penyimpanan catatan)

Kursi minimal 6 kursi di ruangan-berfungsi baik)
Lemari catatan dengan rak dan pintu berengsel serta kunci
Meja pemeriksaan/pelayanan
Tempat limbah medis/safety box (1 tempat sampah di ruangan)
Tempat sampah di ruangan

HASIL
Terdapat 3 bidan pelaksana
program imunisasi.
Imunisasi diberikan setiap hari
Rabu pukul 07.30 sampai 16.00
Terdapat dana yang mencukupi
untuk program imunisasi
-

Ruang > 12m2

Kebersihan terjaga
Pencahayaan cukup
Ventilasi baik, AC beroperasi,
jendela 4 dan baik
- Terdapat > 1 outlet listrik
Terdapat tempat cuci tangan
- Lantai keramik
- Terdapat 1 buah meja (dalam
ruangan) dan 3 buah meja
(luar ruangan) dengan laci
- Terdapat 3 buah kursi (dalam
ruangan), 27 buah kursi (luar
ruangan) yang mencukupi
- Terdapat 2 buah ranjang

M
-

c. Peralatan

- Lemari pendingin minimal 1 buah, pintu tertutup rapat, penyegel pintu

dari karet utuh, bersih
- Box pendingin minimal 1 box, tutup rapat, tidak retak dan bersih
- Cool box minimal 1 box, tutup rapat, tidak retak dan bersih
- Cool pack (kotak dingin cair)
- Termometer lemari pendingin minimal 1 buah, berfungsi baik
- Permukaan lemari pendingin (lantai dasar lemari pendingin) rata

d. Bahan-bahan

- Vaksin Polio
- Vaksin DPT-HB
- Vaksin campak dan pelarut
- Vaksin BCG dan pelarut
- Vaksin Hep B (HBV)
- Vaksin TT
- Autodisposible syringe (ADS) 0,5 ml
- Tabung suntik (habis pakai) 2 cc atau 5 cc
- Kapas steril & air hangat
- Anaphylactic Shock Kit
- Sabun cuci tangan (sabun-antiseptik)

e. Inventaris

a. Alat transportasi ada dan baik

b. Alat administrasi ada dan baik.
c. Alat penyuluhan ada dan baik.

pemeriksaan
- Terdapat 2 buah pembuangan
sampah medis, 1 buah non
medis dan juga 1 buah safety
box untuk membuang jarum
suntik
- Terdapat 1 buah lemari
pendingin di ruangan
- Terdapat 1 box pendingin
berfungsi baik
- Tedapat 1 buah cool box
- Terdapat 2 cool pack yang
dapat digunakan
- Terdapat termometer pada
lemari pendingin
- Permukaan lemari pendingin
(lantai
dasar
lemari
pendingin) rata
- Terdapat stok semua vaksin
dengan
autodisposible
syringe, tabung suntik dan
juga kapas steril
- Terdapat
alur penanganan
dan box penanganan syok
anafilaktik
- Terdapat sabun cuci tangan

- Terdapat alat transportasi dari

puskesmas berupa 3 mobil
- Terdapat alat administrasi
berupa buku registrasi dan
peralatan kantor
- Terdapat 4 buah poster di

d. KMS dan buku KIA ada dan mencukupi

Metode
a. Medis

Terdapat buku pedoman mengenai:

a. Metode Pengambilan Vaksin, yaitu :
1. Persiapkan alat pengangkut pembawa vaksin (Cool box).
2. Cold pack disiapkan dalam jumlah cukup.
3. Jumlah vaksin yang terdapat di dalam cool box harus sama dengan
yang tertulis pada surat tanda terima.
4. Termometer dimasukkan dalam cool box.
Selama perjalanan pulang ke puskesmas cool box harus terlindung dari sinar
matahari langsung
b. Metode Penerimaan Vaksin, yaitu :
1. Lihat dan catat suhu pada waktu diterima
2. Khusus dalam menerima vaksin bakterial, DPT, bila terdapat keraguan
pernah beku lakukan shake test / uji kocok.
3. Hitung jumlah vial per antigen.
4. Segera masukan ke tempat penyimpanan (mini freezer).
5. Catat dalam buku stock vaksin:
Tanggal menerima vaksin, jenis, jumlah Vaksin, No. Batch dan tanggal
kadaluarsa
c. Metode Penyimpanan Vaksin , yaitu:
- Vaksin harus disimpan pada suhu yang sesuai selama periode waktu
penyimpanan yang telah ditentukan untuk masing-masing tingkat.
Untuk tingkat Puskesmas dengan atau tanpa listrik sampai satu bulan
dengan suhu 2-8C.
- Semua vaksin harus dihindarkan dari sinar matahari langsung.
- Vaksin DPT/HB combo tidak boleh membeku.
- Kulkas penyimpanan harus diperiksa dan dicatat suhunya sehari 2 kali,
yaitu pagi sewaktu mengambil vaksin dan siang / sore sewaktu
mengembalikan vaksin.
- Susunan vaksin dalam lemari es harus diatur.

ruang tunggu poli KIA dan

terdapat pengeras suara
portable.
- Kartu KMS dan buku KIA ada
dan mencukupi
Terdapat buku panduan teknis
tentang program imunisasi
mencakup metode pengambilan
vaksin dan dilakukan sesuai
dengan standar

Terdapat buku teknis tentang program imunisasi mencakup

metode penerimaan vaksin dan
dilakukan sesuai standar

Terdapat buku teknis tentang program imunisasi mencakup

metode penyimpanan vaksin
dan dilakukan sesuai standar

d. Metode Pengeluaran Vaksin, yaitu :

- Setiap pengeluaran vaksin harus dilakukan pencatatan
e. Metode Penyusunan Vaksin , yaitu :
Dalam Cool Box
1. Letakkan 1 cold pack untuk setiap dinding dalam vaccine carrier,
2. Masukan vaksin, pelarut , termometer di tengah,
3. Bila sudah ada cold pack, taruh sebuah kantong plastik yang telah
diisi es di atas vaksin,
4. Tutup rapat rapat.
f. Metode Pemberian Vaksin, yaitu :
A. BCG: diberikan 1 kali ; dosis : 0,05 cc ; Intrakutan di daerah
insersio M. Deltoideus.
B. DPT-Hepatitis B Combo: diberikan 3 kali ; dosis : 0.5 cc ;
IntraMuskular pada paha bagian luar ; interval minimal 4 minggu.
C. Polio: diberikan 4 kali ; dosis : 2 tetes per oral interval minimal 4
minggu.
D. Campak: diberikan 1 kali ; dosis : 0.5 cc ; Subkutan pada lengan atas
diberikan pada usia 9 bulan
g. Metode pengujian kelayakan vaksin:
misalnya :Shake Test dan VVM.

b. Non Medis

Terdapat buku teknis tentang

metode pengeluaran vaksin dan
dilakukan sesuai standar
Terdapat buku teknis tentang
program imunisasi mencakup
metode penyusunan vaksin dan
sesuai standar

Terdapat buku teknis tentang

program imunisasi mencakup
metode pemberian dan
dilakukan sesuai standar

Terdapat buku teknis tentang

program imunisasi mencakup
metode pengujian kelayakan
vaksin dan dilakukan sesuai
standar
Terdapat buku teknis tentang program imunisasi mencakup
metode petunjuk kontraindikasi
imunisasi bagi petugas yang
dilaksanakan sesuai pedoman

h. Metode petunjuk kontraindikasi imunisasi bagi petugas imunisasi,

yaitu:
Keadaan-keadaan yang merupakan kontraindikasi imunisasi, yaitu :
Kekurangan gizi berat.
Demam > 38C.
Riwayat kejang demam.
ISPA dengan ronkhi.
Diare dengan dehidrasi.
Luka di kulit yang menyeluruh.
Terdapat buku pedoman mengenai:
a.Metode Pengumpulan Data
Ada

PROSES
NO
VARIABEL
1
Perencanaan

b.Metode Penyuluhan secara individual, dan kelompok

c. Metode Pencatatan dan Pelaporan yaitu :
- Buku Pencatatan Hasil Imunisasi Harian
- Formulir Laporan Bulanan Imunisasi
- Formulir Hasil Bulanan Imunisasi Swasta
- Buku Stock Vaksin

Ada
Ada dan mencukupi

d. Pemasangan Poster
- Puskesmas
: 1 buah
Berisi tentang manfaat, jadwal pemberian, dan efek samping dari imunisasi

Ada 4 buah dan dipasang di

puskesmas

TOLAK UKUR
a. Terdapat Perencanaan Kebutuhan Vaksin
- Menghitung Jumlah Sasaran Imunisasi
Sasaran Imunisasi
= CBR x Penduduk
= 2.5% x Penduduk

HASIL
Terdapat perencanaan kebutuhan
vaksin

M
-

- Menentukan Target Cakupan Imunisasi

- Menghitung Indeks Pemakaian (IP) Vaksin
IP Vaksin = suntikan dicapai tahun lalu
vaksin terpakai tahun lalu
- Menghitung Jumlah Kebutuhan Vaksin
Vaksin = Kontak
IP tahun lalu
Kontak = Sasaran x Target
b. Terdapat Perencanaan Kebutuhan Peralatan Imunisasi Alat Suntik.
Kebutuhan alat suntik
= Sasaran x Target cakupan

Terdapat perencanaan kebutuhan

peralatan imunisasi

Pengorganisasian
a. Struktur
organisasi
b. Pembagian tugas
Pelaksanaan

c. Terdapat Perencanaan Kebutuhan Peralatan Cold Chain

- Berdasarkan kebutuhan dan daya tahan dari sarana penyimpanan dan
pembawa vaksin.

Terdapat perencanaan peralatan

Cold Chain

d. Terdapat Perencanaan Pelaksanaan Kegiatan Imunisasi di Puskesmas

- Terdapat Rencana Kerja Puskesmas :
Unit pelayanan yang melayani imunisasi
Penyusunan Jadwal Pelayanan:
Puskesmas: Setiap minggu
Kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan:
Penyuluhan
- Perorangan -> Setiap kali pelayanan.
Materi:
Pengertian imunisasi
Manfaat imunisasi
Imunisasi yang harus diberikan
Akibat imunisasi yang tidak diberikan / tidak lengkap
(Drop Out)
Waktu pemberian imunisasi
Efek samping yang mungkin terjadi dan cara
penanggulangannya.
- Kelompok -> Setiap bulan
Isi penyuluhan sama dengan penyuluhan perorangan

Puskesmas

Ada dan tertulis

Jelas dan dilaksanakan dengan baik

Ada

a. Ada penghitungan kebutuhan vaksin, peralatan imunisasi dan peralatan

cold chain

Ada

b. Ada pemberian imunisasi dasar yang mencakup imunisasi BCG, DPT-HB

Combo1, DPT-HB Combo 2, DPT-HB Combo3, Polio 1, Polio 2, Polio 3,
Polio 4, dan Campak

Ada

: setiap minggu

Kegiatan penyuluhan perorangan

dilakukan setiap kali pasien
datang untuk di imunisasi di
puskesmas
Kecamatan
Penjaringan
Kegiatan penyuluhan kelompok
dilakukan
di
puskesmas
Kecamatan Penjaringan

Pencatatan
Pelaporan

- di Puskesmas: setiap minggu

c. Ada penyuluhan perorangan
d. Ada penyuluhan kelompok
e. Terdapat kerjasama dengan minimal 3 dari mitra di bawah ini :
i. Program terkait (KIA, Promkes, Surveilans)
ii. Instansi terkair (Diknas, Depag)
iii. PKK
iv. Kepala Desa
v. Tokoh masyarakat
dan a. Ada buku pencatatan hasil imunisasi harian

Pengawasan

UMPAN BALIK
NO
VARIABEL
1
Rapat kerja membahas
laporan kegiatan
2

b. Ada formulir laporan bulanan imunisasi

c. Ada formulir hasil bulanan imunisasi swasta
d. Ada buku stok vaksin
Oleh kepala puskesmas secara berkala

TOLAK UKUR
Dilaksanakan

Rapat kerja membahas Dilaksanakan sesuai keperluan

laporan
dari
masyarakat / instansi

Ada
Ada
Ada kerjasama dengan
departemen Promkes, KIA dan
juga instansi seperti Suku Dinas
serta tokoh masyarakat

Ada
Ada
Ada
Ada

HASIL
Rapat kerja dilaksanakan di
Puskesmas
Kecamatan
Penjaringan
Ada

M
-

LINGKUNGAN
NO
1

VARIABEL
Lingkungan Fisik
a. Lokasi

TOLAK UKUR

HASIL

Mudah dicapai baik dengan berjalan kaki atau dengan kendaraan (roda dua
maupun roda empat) serta jauh dari tempat yang berbau, ramai.

Lokasi puskesmas mudah dicapai

dengan berjalan kaki maupun
kendaraan roda dua atau empat
Transportasi menuju puskesmas
mudah didapat seperti ojek dan
becak
Terjalinnya
pelaporan
dan
kerjasama yang baik dengan
fasilitas kesehatan lain

Menunjang pelaksanaan program

Menunjang pelaksanaan program

ii. Sosial

Menunjang pelaksanaan program

Menunjang pelaksanaan program

iii. Ekonomi

Menunjang pelaksanaan program

Menunjang pelaksanaan program

iv. Agama

Menunjang pelaksanaan program

Menunjang pelaksanaan program

b. Transportasi

Mudah didapat, cepat dan murah

c. Fasilitas kesehatan Ada dan terjalin kerjasama yang baik

lain
2

Lingkungan Non Fisik

i. Pendidikan

Tabel L2.2 Observasi dengan kuisioner kegiatan imunisasi di Puskesmas Kelurahan Penjaringan 1
MASUKAN
NO
1

VARIABEL
Sumber daya
manusia/ Tenaga

TOLAK UKUR
Sebagai pelaksana program imunisasi, minimal tersedia:
Dokter umum
1 orang
Bidan
1 orang
Tenaga kesehatan 1 orang
Terdapat 5-8 orang kader di setiap posyandu
Waktu kerja: setiap hari Rabu, pk 8.00-12.00

Dana

Sarana
a. Fasilitas Fisik

APBN dan APBD untuk memenuhi kebutuhan pelaksanaan program

imunisasi.

Ruangan minimal 12m2

Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah, atau sarang labalaba)
Pencahayaan (bisa untuk membaca dengan baik)
Ventilasi (sirkulasi udara baik)

- Outlet listrik (soket) minimal 1 di ruangan

- Tempat cuci tangan dengan air mengalir
- Lantai semen atau keramik

b.Perlengkapan

- Meja dengan laci (penyimpanan catatan)

HASIL
Terdapat 3 bidan pelaksana
program imunisasi.
Terdapat 5 kader di setiap
posyandu dikoordinasi oleh
Puskesmas Kelurahan
Waktu kerja: setiap hari Rabu
pukul 07.30 sampai 12.00

Masalah
-

Tersedia dana APBN dan APBD

yang cukup untuk pelaksanaan
program imunisasi.

Ruang > 12m2

Kebersihan terjaga
Pencahayaan ruangan
cukup baik
Ventilasi udara dalam
ruangan kurang baik,
AC tidak ada, terdapat 2
jendela.

Terdapat 2 outlet listrik

Terdapat tempat cuci

tangan

Lantai keramik

Terdapat 3 buah meja

dalam ruangan

Kursi minimal 6 kursi di ruangan-berfungsi baik)

Lemari catatan dengan rak dan pintu berengsel serta kunci
Meja pemeriksaan/pelayanan
Tempat limbah medis/safety box (1 tempat sampah di ruangan)
Tempat sampah di ruangan

c. Peralatan

- Lemari pendingin minimal 1 buah, pintu tertutup rapat, penyegel

pintu dari karet utuh, bersih
- Box pendingin minimal 1 box, tutup rapat, tidak retak dan bersih
- Vaccine carrier minimal 1 buah tutup rapat, tidak retak dan bersih
- Cold box minimal 1 box, tutup rapat, tidak retak dan bersih
- Cool pack (kotak dingin cair) minimal 12 ice pack yang dapat
digunakan
- Termometer lemari pendingin minimal 1 buah, berfungsi baik
- Permukaan lemari pendingin (lantai dasar lemari pendingin) rata

d. Bahan-bahan

- Vaksin Polio
- Vaksin DPT-HB
- Vaksin campak dan pelarut
- Vaksin BCG dan pelarut
- Vaksin Hep B (HBV)
- Vaksin TT
- Autodisposible syringe (ADS) 0,5 ml

dengan laci
Terdapat kursi yang
mencukupi
Terdapat meja
pemeriksaan
Terdapat pembuangan
sampah medis, non
medis dan juga safety
box untuk membuang
jarum suntik

Terdapat 1 buah lemari

pendingin di gudang vaksin
Terdapat
2
box
pendingin
berfungsi
baik
Terdapat 2 buah vaccine
carrier
Tedapat 1 buah cold box
Terdapat 10 ice pack
yang dapat digunakan
Terdapat Freeze tag,
fridge tag dan juga
thermostat pada lemari
pendingin
Terdapat gudang vaksin
yang
berada
pada
ruangan terpisah
Terdapat stok setiap
vaksin
dengan
autodisposible syringe,
tabung suntik dan juga
kapas steril..
Terdapat
alur
penanganan dan box

- Tabung suntik (habis pakai) 2 cc atau 5 cc

- Kapas steril & air hangat
- Anaphylactic Shock Kit
- Sabun cuci tangan (sabun-antiseptik)
e. Inventaris

a. Alat transportasi ada dan baik

b. Alat administrasi ada dan baik.

c. Alat penyuluhan ada dan baik.

a. KMS dan buku KIA ada dan mencukupi

b. Poster dan leaflet ada dan mencukupi

Metode
a. Medis

Terdapat buku pedoman mengenai:

a. Metode Pengambilan Vaksin, yaitu :
5. Persiapkan alat pengangkut pembawa vaksin (Cool box, Vaccine
carrier).
6. Cold pack disiapkan dalam jumlah cukup.
7. Jumlah vaksin yang terdapat di dalam cool box/ vaccine carrier
harus sama dengan yang tertulis pada surat tanda terima.
8. Termometer dimasukkan dalam cool box.

penanganan
syok
anafilaktik.
Terdapat sabun cuci
tangan
Terdapat
alat
transportasi
dari
puskesmas
berupa
motor.
Terdapat
alat
administrasi
berupa
buku registrasi dan
peralatan kantor.
Terdapat 3 buah poster
di ruang tunggu poli
KIA, dan 2 buah poster
di dalam ruang KIA.
Kartu KMS dan buku KIA
ada
dan
mencukupi.
+
Terdapat 1 poster di
pojok ruangan dan
belum adanya brosur
atau leaflet.
Terdapat buku panduan teknis tentang program
imunisasi
mencakup
metode
pengambilan
vaksin dan dilakukan
sesuai dengan standar..

Selama perjalanan pulang ke puskesmas cool box/ vaccine carrier harus

terlindung dari sinar matahari langsung
b. Metode Penerimaan Vaksin, yaitu :
6. Lihat dan catat suhu pada waktu diterima
7. Khusus dalam menerima vaksin bakterial, DPT, bila terdapat
keraguan pernah beku lakukan shake test / uji kocok.
8. Hitung jumlah vial per antigen.
9. Segera masukan ke tempat penyimpanan (mini freezer).
10. Catat dalam buku stock vaksin:
Tanggal menerima vaksin, jenis, jumlah Vaksin, No. Batch dan
tanggal kadaluarsa
c. Metode Penyimpanan Vaksin , yaitu:
- Vaksin harus disimpan pada suhu yang sesuai selama periode
waktu penyimpanan yang telah ditentukan untuk masing-masing
tingkat. Untuk tingkat Puskesmas dengan atau tanpa listrik sampai
satu bulan dengan suhu 2-8C.
- Semua vaksin harus dihindarkan dari sinar matahari langsung.
- Vaksin DPT/HB combo tidak boleh membeku.
- Kulkas penyimpanan harus diperiksa dan dicatat suhunya sehari 2
kali, yaitu pagi sewaktu mengambil vaksin dan siang / sore
sewaktu mengembalikan vaksin.
- Susunan vaksin dalam lemari es harus diatur.
d. Metode Pengeluaran Vaksin, yaitu :
- Setiap pengeluaran vaksin harus dilakukan pencatatan

e. Metode Penyusunan Vaksin , yaitu :

Dalam Vaccine carrier
5. Letakkan 1 cold pack untuk setiap dinding dalam vaccine
carrier,
6. Masukan vaksin, pelarut , termometer di tengah,
7. Bila sudah ada cold pack, taruh sebuah kantong plastik yang
telah diisi es di atas vaksin,
8. Tutup rapat rapat.
f. Metode Pemberian Vaksin, yaitu :

Terdapat buku teknis tentang

program
imunisasi
mencakup
metode
penerimaan
vaksin dan dilakukan
sesuai standar.

Terdapat buku teknis tentang

program
imunisasi
mencakup
metode
penyimpanan
vaksin dan dilakukan
sesuai standar.

Terdapat buku teknis tentang

metode
pengeluaran
vaksin
dan dilakukan sesuai
standar.
Terdapat buku teknis tentang
program
imunisasi
mencakup
metode
penyusunan
vaksin
dan
sesuai
standar.

Terdapat buku teknis -

E. BCG: diberikan 1 kali ; dosis : 0,05 cc ; Intrakutan di daerah

insersio M. Deltoideus.
F. DPT-Hepatitis B Combo: diberikan 3 kali ; dosis : 0.5 cc ;
IntraMuskular pada paha bagian luar ; interval minimal 4
minggu.
G. Polio: diberikan 4 kali ; dosis : 2 tetes per oral interval minimal 4
minggu.
H. Campak: diberikan 1 kali ; dosis : 0.5 cc ; Subkutan pada lengan
atas diberikan pada usia 9 bulan
g. Metode pengujian kelayakan vaksin:
misalnya :Shake Test dan VVM.

b. Non Medis

i. Metode petunjuk kontraindikasi imunisasi bagi petugas imunisasi,

yaitu:
Keadaan-keadaan yang merupakan kontraindikasi imunisasi, yaitu :
Kekurangan gizi berat.
Demam > 38C.
Riwayat kejang demam.
ISPA dengan ronkhi.
Diare dengan dehidrasi.
Luka di kulit yang menyeluruh.
Terdapat buku pedoman mengenai:
a.Metode Pengumpulan Data
b.Metode Penyuluhan secara individual, dan kelompok
c. Metode Pembinaan posyandu dan kader
d. Metode Pencatatan dan Pelaporan yaitu :
- Buku Pencatatan Hasil Imunisasi Harian
- Formulir Laporan Bulanan Imunisasi
- Formulir Hasil Bulanan Imunisasi Swasta
- Buku Stock Vaksin
e. Pemasangan Poster

tentang
program
imunisasi
mencakup
metode pemberian dan
dilakukan
sesuai
standar.

Terdapat buku teknis tentang

program
imunisasi
mencakup
metode
pengujian
kelayakan vaksin dan
dilakukan
sesuai
standar.
Terdapat buku teknis tentang
program
imunisasi
mencakup
metode
petunjuk
kontraindikasi
imunisasi bagi petugas
yang
dilaksanakan
sesuai pedoman

Ada
Ada
Ada
Ada namun belum ditata dengan
baik

Ada dan dipasang di puskesmas

- Puskesmas
: 2 buah
- Posyandu
: 1 buah
- Kantor kelurahan : 0 buah
Berisi tentang manfaat, jadwal pemberian, dan efek samping dari
imunisasi
f. Pembagian Leaflet
Berisi tentang manfaat, jadwal pemberian, dan efek samping dari
imunisasi.

dan posyandu namun tidak pada

kantor kelurahan maupun tempat
umum lainnya
Leaflet tidak tersedia
+

PROSES
NO
1

VARIABEL
Perencanaan

TOLAK UKUR
a. Terdapat Perencanaan Kebutuhan Vaksin
- Menghitung Jumlah Sasaran Imunisasi
Sasaran Imunisasi
= CBR x Penduduk
= 2.5% x Penduduk

HASIL
Terdapat
perencanaan
kebutuhan vaksin.

Masalah
-

- Menentukan Target Cakupan Imunisasi

- Menghitung Indeks Pemakaian (IP) Vaksin
IP Vaksin = suntikan dicapai tahun lalu
vaksin terpakai tahun lalu
- Menghitung Jumlah Kebutuhan Vaksin
Vaksin = Kontak
IP tahun lalu
Kontak = Sasaran x Target
b. Terdapat Perencanaan Kebutuhan Peralatan Imunisasi Alat Suntik.
Kebutuhan alat suntik
= Sasaran x Target cakupan

Terdapat
kebutuhan
imunisasi

perencanaan
peralatan

c. Terdapat Perencanaan Kebutuhan Peralatan Cold Chain

Terdapat

perencanaan

- Berdasarkan kebutuhan dan daya tahan dari sarana penyimpanan dan

pembawa vaksin.
d. Terdapat Perencanaan Pelaksanaan Kegiatan Imunisasi di Puskesmas
- Terdapat Rencana Kerja Puskesmas :
Unit pelayanan yang melayani imunisasi
Penyusunan Jadwal Pelayanan:
Puskesmas: Setiap minggu
Posyandu
: Setiap bulan
Kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan:
Penyuluhan
- Perorangan Setiap kali pelayanan.
Materi:
Pengertian imunisasi
Manfaat imunisasi
Imunisasi yang harus diberikan
Akibat imunisasi yang tidak diberikan / tidak lengkap
(Drop Out)
Waktu pemberian imunisasi
Efek samping yang mungkin terjadi dan cara
penanggulangannya.
- Kelompok Setiap bulan
Isi penyuluhan sama dengan penyuluhan perorangan
Pembinaan peran serta masyarakat
- Pembinaan dan pengembangan Posyandu dan kader
- Pembinaan Posyandu oleh Tenaga Kesehatan

peralatan Cold Chain

Puskesmas : setiap bulan
rencana
kegiatan
di
posyandu
diatur
oleh
puskesmas kelurahan
+
Kegiatan
penyuluhan
perorangan dilakukan setiap
kali pasien datang untuk di
imunisasi di puskesmas +
Kelurahan
Penjaringan,
namun terkadang terlupakan
saat pasien sangat ramai.
Kegiatan
penyuluhan
kelompok dilakukan di
puskesmas
Kelurahan
Penjaringan, namun tidak +
rutin terutama saat pasien
ramai.
Penyuluhan di posyandu
dlikoordinasi
oleh
puskesmas kelurahan
Penyuluhan kepada tokoh
agama
dan
tokoh
masyarakat untuk program
imunisasi belum optimal.

- Kerjasama dengan tokoh masyarakat

2

Pengorganisasian
e. Struktur
organisasi
f. Pembagian tugas
Pelaksanaan

Ada dan tertulis

Jelas dan dilaksanakan dengan baik

Ada

a. Ada penghitungan kebutuhan vaksin, peralatan imunisasi dan peralatan

cold chain

Ada

b. Ada pemberian imunisasi dasar yang mencakup imunisasi BCG, DPT-HB

Combo1, DPT-HB Combo 2, DPT-HB Combo3, Polio 1, Polio 2, Polio 3,
Polio 4, dan Campak
- di Puskesmas: setiap minggu
- di Posyandu : sebulan sekali

Ada

g. Ada penyuluhan perorangan

h. Ada penyuluhan kelompok

Ada

e. Ada pembinaan dan pengembangan Posyandu dan kader setiap bulan

Pencatatan
Pelaporan

f. Terdapat kerjasama dengan minimal 3 dari mitra di bawah ini :

i.
Program terkait (KIA, Promkes, Surveilans)
ii.
Instansi terkair (Diknas, Depag)
iii.
PKK
iv.
Kepala Desa
v.
Tokoh masyarakat
dan a. Ada buku pencatatan hasil imunisasi harian

5
Pengawasan
UMPAN BALIK

b. Ada formulir laporan bulanan imunisasi

c. Ada formulir hasil bulanan imunisasi swasta
d. Ada buku stok vaksin
Oleh kepala puskesmas secara berkala

NO
1

VARIABEL
Rapat kerja membahas
laporan kegiatan

TOLAK UKUR

Rapat kerja membahas Dilaksanakan sesuai keperluan

laporan
dari
masyarakat / instansi

Dilaksanakan 1x sebulan

Pelaksanaan di posyandu
dikoordinasi oleh puskesmas
kelurahan
+

Ada, namun tidak rutin

Dilakukan hanya setiap 3 +
bulan sekali
Ada kerjasama dengan
departemen Promkes, KIA
dan juga instansi seperti
Suku Dinas serta tokoh
masyarakat
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
HASIL
Masalah
Rapat kerja dilaksanakan 2- +
3x dalam 1 tahun di
Puskesmas
Kecamatan
Penjaringan, namun untuk
rapat setiap bulan tidak
dilakukan secara rutin oleh
internal puskesmas
Ada
-

LINGKUNGAN
NO
1

VARIABEL
Lingkungan Fisik
a. Lokasi

b. Transportasi

TOLAK UKUR

HASIL

Masalah

Mudah dicapai baik dengan berjalan kaki atau dengan kendaraan (roda dua
maupun roda empat) serta jauh dari tempat yang berbau, ramai.

Lokasi puskesmas mudah

dicapai dengan berjalan kaki
maupun kendaraan roda dua
atau empat
Transportasi
menuju
puskesmas mudah didapat
seperti bus, ojek dan bajaj
Terjalinnya pelaporan dan
kerjasama yang baik dengan
fasilitas kesehatan lain

Menunjang pelaksanaan
program.
Menunjang pelaksanaan
program.
Menunjang pelaksanaan
program.

Mudah didapat, cepat dan murah

c. Fasilitas kesehatan Ada dan terjalin kerjasama yang baik

lain
2

Lingkungan Non Fisik

i. Pendidikan

Menunjang pelaksanaan program

ii. Sosial

Menunjang pelaksanaan program

iii. Ekonomi

Menunjang pelaksanaan program

iv. Agama

Menunjang pelaksanaan program

Menunjang
program.

pelaksanaan

Tabel L2.3 Observasi dengan kuisioner kegiatan imunisasi di Puskesmas Kelurahan Penjaringan 2
MASUKAN
NO
1

VARIABEL
Tenaga

TOLAK UKUR
Sebagai pelaksana program imunisasi:
Dokter umum
1 orang
Bidan
1 orang
Tenaga kesehatan 1 orang
Kader 5-6 orang di setiap posyandu
Jadwal :

Dana

Sarana
a. Fasilitas Fisik

b.Perlengkapan
dalam ruangan

Rabu jam 08.00 12.00 WIB (4 jam)

APBN , APBD berupa vaksin dan peralatan imunisasi

- Ruangan minimal 12m2

- Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah, atau sarang laba-laba)
- Pencahayaan (bisa untuk membaca dengan baik)
- Ventilasi (sirkulasi udara baik)
- Outlet listrik (soket) minimal 1 di ruangan
- Tempat cuci tangan dengan air mengalir
- Lantai semen atau keramik

- Meja dengan laci (penyimpanan catatan)

- Kursi minimal 6 kursi di ruangan-berfungsi baik)
- Lemari catatan dengan rak dan pintu berengsel serta kunci

HASIL
Terdapat 1 bidan pelaksana
program imunisasi.
Kader ada di setiap posyandu
dikoordinasi oleh Puskesmas
Kelurahan
Imunisasi diberikan setiap hari
Rabu pukul 08.00 sampai 12.00

Terdapat dana berupa vaksin dan

peralatan imunisasi yang
mencukupi untuk program
imunisasi
-

Ruang > 9 m2
Kebersihan terjaga

Pencahayaan cukup
Ventilasi baik

Terdapat 2 outlet listrik

Terdapat tempat cuci

tangan

Lantai keramik

Terdapat 1 buah meja

dengan laci
Terdapat kursi yang

M
-

- Meja pemeriksaan/pelayanan
- Tempat limbah medis/safety box (1 tempat sampah di ruangan)
- Tempat sampah di ruangan

c. Peralatan

- Lemari pendingin minimal 1 buah, pintu tertutup rapat, penyegel pintu

dari karet utuh, bersih
- Box pendingin minimal 1 box, tutup rapat, tidak retak dan bersih
- Vaccine carrier minimal 1 buah tutup rapat, tidak retak dan bersih
- Cold box minimal 1 box, tutup rapat, tidak retak dan bersih
- Cool pack (kotak dingin cair) minimal 12 ice pack yang dapat
digunakan
- Termometer lemari pendingin minimal 1 buah, berfungsi baik
- Permukaan lemari pendingin (lantai dasar lemari pendingin) rata

d. Bahan-bahan

- Vaksin Polio
- Vaksin DPT-HB
- Vaksin campak dan pelarut
- Vaksin BCG dan pelarut
- Vaksin Hep B (HBV)
- Vaksin TT
- Autodisposible syringe (ADS) 0,5 ml
- Tabung suntik (habis pakai) 2 cc atau 5 cc
- Kapas steril & air hangat
- Anaphylactic Shock Kit
- Sabun cuci tangan (sabun-antiseptik)

mencukupi
Terdapat meja
pemeriksaan
Terdapat pembuangan
sampah medis, non
medis dan juga safety
box untuk membuang
jarum suntik
Terdapat 1 buah lemari
pendingin di ruang KIA Tidak
terdapat
box
pendingin
Terdapat 2 buah vaccine
carrier
Terdapat 6 ice pack yang
dapat digunakan
Terdapat Freeze tag,
fridge tag dan juga
thermostat pada lemari
pendingin
Tidak terdapat gudang
vaksin. Vaksin disimpan
di dalam lemari es dalam
ruang KIA.
Terdapat stok semua
vaksin
dengan
autodisposible syringe,
tabung suntik dan juga
kapas steril
Terdapat
alur
penanganan dan box
penanganan
syok
anafilaktik
Terdapat sabun cuci
tangan

e. Inventaris

a. Alat transportasi ada dan baik

b. Alat administrasi ada dan baik.

c. Alat penyuluhan ada dan baik.

a. KMS dan buku KIA ada dan mencukupi

b. Poster dan leaflet ada dan mencukupi

Metode
a. Medis

Terdapat buku pedoman mengenai:

a. Metode Pengambilan Vaksin, yaitu :
Persiapkan alat pengangkut pembawa vaksin (Cool box, Vaccine
carrier).
Cold pack disiapkan dalam jumlah cukup.
Jumlah vaksin yang terdapat di dalam cool box/ vaccine carrier harus
sama dengan yang tertulis pada surat tanda terima.
Termometer dimasukkan dalam cool box.
Selama perjalanan pulang ke puskesmas cool box/ vaccine carrier harus
terlindung dari sinar matahari langsung

Terdapat alat
transportasi dari
puskesmas berupa
motor
Terdapat alat
administrasi berupa
buku registrasi dan
peralatan kantor
Terdapat 1 buah banner
mengenai imunisasi di
ruang tunggu
puskesmas.
Sebelumnya terdapat
beberapa poster,
sekarang sudah rusak
dan lepas.

Kartu KMS dan buku KIA ada dan mencukupi

Tidak terdapat poster, M
brosur
atau
leaflet
mengenai imunisasi di
ruang KIA.
Terdapat bukupanduan
teknis tentang program
imunisasi mencakup
metode pengambilan
vaksin dan dilakukan
sesuai dengan standar

b. Metode Penerimaan Vaksin, yaitu :

Lihat dan catat suhu pada waktu diterima
Khusus dalam menerima vaksin bakterial, DPT, bila terdapat keraguan
pernah beku lakukan shake test / uji kocok.
Hitung jumlah vial per antigen.
Segera masukan ke tempat penyimpanan (mini freezer).
Catat dalam buku stock vaksin:

Tanggal menerima vaksin, jenis, jumlah Vaksin, No. Batch

dantanggalkadaluarsa
c. Metode Penyimpanan Vaksin , yaitu:
- Vaksin harus disimpan pada suhu yang sesuai selama periode waktu
penyimpanan yang telah ditentukan untuk masing-masing tingkat.
Untuk tingkat Puskesmas dengan atau tanpa listrik sampai satu bulan
dengan suhu 2-8C.
- Semua vaksin harus dihindarkan dari sinar matahari langsung.
- Vaksin DPT/HB combo tidak boleh membeku.
- Kulkas penyimpanan harus diperiksa dan dicatat suhunya sehari 2 kali,
yaitu pagi sewaktu mengambil vaksin dan siang / sore sewaktu
mengembalikan vaksin.
- Susunan vaksin dalam lemari es harus diatur.
d. Metode Pengeluaran Vaksin, yaitu :
- Setiap pengeluaran vaksin harus dilakukan pencatatan
e. Metode Penyusunan Vaksin , yaitu :
Dalam Vaccine carrier
Letakkan 1 cold pack untuk setiap dinding dalam vaccine carrier,
Masukan vaksin, pelarut , termometer di tengah,
Bila sudah ada cold pack, taruh sebuah kantong plastik yang telah diisi
es di atas vaksin,
Tutup rapat rapat.
f. Metode Pemberian Vaksin, yaitu :
BCG: diberikan 1 kali ; dosis : 0,05 cc ; Intrakutan di daerah insersio
M. Deltoideus.
DPT-Hepatitis B Combo: diberikan 3 kali ; dosis : 0.5 cc ;

Terdapat buku teknis tentang

program
imunisasi
mencakup
metode
penerimaan
vaksin dan dilakukan
sesuai standar

Terdapat buku teknis tentang

program
imunisasi
mencakup
metode
penyimpanan
vaksin dan dilakukan
sesuai standar

Terdapat buku teknis

tentang metode
pengeluaran vaksin dan
dilakukan sesuai standar
Terdapat buku teknis
tentang program
imunisasi mencakup
metode penyusunan
vaksin dan sesuai
standar

Terdapat buku teknis

tentang program
imunisasi mencakup
metode pemberian dan

IntraMuskular pada paha bagian luar ; interval minimal 4 minggu.

Polio: diberikan 4 kali ; dosis : 2 tetes per oral interval minimal 4
minggu.
Campak: diberikan 1 kali ; dosis : 0.5 cc ; Subkutan pada lengan atas
diberikan pada usia 9 bulan
g. Metode pengujian kelayakan vaksin:
misalnya :Shake Test dan VVM.

b. Non Medis

j. Metode petunjuk kontraindikasi imunisasi bagi petugas imunisasi,

yaitu:
Keadaan-keadaan yang merupakan kontraindikasi imunisasi, yaitu :
Kekurangan gizi berat.
Demam > 38C.
Riwayat kejang demam.
ISPA dengan ronkhi.
Diare dengan dehidrasi.
Luka di kulit yang menyeluruh.
Terdapat buku pedoman mengenai:
a.Metode Pengumpulan Data
b.Metode Penyuluhan secara individual, dan kelompok
c. Metode Pembinaan posyandu dan kader
d. Metode Pencatatan dan Pelaporan yaitu :
- Buku Pencatatan Hasil Imunisasi Harian
- Formulir Laporan Bulanan Imunisasi
- Formulir Hasil Bulanan Imunisasi Swasta
- Buku Stock Vaksin
e. Pemasangan Poster
- Puskesmas
: 1 buah
- Posyandu
: 1 buah
- Kantor kelurahan : 0 buah
Berisi tentang manfaat, jadwal pemberian, dan efek
imunisasi

samping dari

dilakukan sesuai standar

Terdapat buku teknis

tentang program
imunisasi mencakup
metode pengujian
kelayakan vaksin dan
dilakukan sesuai standar
Terdapat buku teknis tentang
program
imunisasi
mencakup
metode
petunjuk
kontraindikasi imunisasi
bagi
petugas
yang
dilaksanakan
sesuai
pedoman

Ada
Ada
Ada
Ada dan mencukupi

Sebelumnya, ada dipasang di M

puskesmas namun sekarang
sudah rusak dan lepas. Ada
poster mengenai imunisasi di
posyandu.

f. Pembagian Leaflet
Berisi tentang manfaat, jadwal pemberian, dan efek samping dari imunisasi.

Brosur atau leaflet tidak ada.

PROSES
NO
1

VARIABEL
Perencanaan

TOLAK UKUR
a. Terdapat Perencanaan Kebutuhan Vaksin
- Menghitung Jumlah Sasaran Imunisasi
Sasaran Imunisasi
= CBR x Penduduk
= 2.5% x Penduduk

HASIL
Terdapat perencanaan kebutuhan
vaksin

M
-

- Menentukan Target Cakupan Imunisasi

- Menghitung Indeks Pemakaian (IP) Vaksin
IP Vaksin = suntikan dicapai tahun lalu
vaksin terpakai tahun lalu
- Menghitung Jumlah Kebutuhan Vaksin
Vaksin = Kontak
IP tahun lalu
Kontak = Sasaran x Target
b. Terdapat Perencanaan Kebutuhan Peralatan Imunisasi Alat Suntik.
Kebutuhan alat suntik
= Sasaran x Target cakupan
c. Terdapat Perencanaan Kebutuhan Peralatan Cold Chain
- Berdasarkan kebutuhan dan daya tahan dari sarana penyimpanan dan
pembawa vaksin.
d. Terdapat Perencanaan Pelaksanaan Kegiatan Imunisasi di Puskesmas
- Terdapat Rencana Kerja Puskesmas :
Unit pelayanan yang melayani imunisasi

Terdapat perencanaan kebutuhan

peralatan imunisasi

Terdapat perencanaan peralatan

Cold Chain

Puskesmas : setiap minggu

Rencana kegiatan di posyandu
diatur oleh puskesmas kelurahan

Penyusunan Jadwal Pelayanan:

Puskesmas: Setiapminggu
Posyandu
: Setiap bulan
Kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan:
Penyuluhan
- Perorangan Setiap kali pelayanan.
Materi:
Pengertian imunisasi
Manfaat imunisasi
Imunisasi yang harus diberikan
Akibat imunisasi yang tidak diberikan / tidak lengkap
(Drop Out)
Waktu pemberian imunisasi
Efek samping yang mungkin terjadi dan cara
penanggulangannya.
- Kelompok Setiap bulan
Isi penyuluhan sama dengan penyuluhan perorangan
Pembinaan peran serta masyarakat
- Pembinaan dan pengembangan Posyandu dan kader

Kegiatan penyuluhan perorangan

M
dilakukan setiap kali pasien
datang untuk di imunisasi di
puskesmas
Kelurahan
Penjaringan 2, namun terkadang
tidak dilakukan karena jumlah M
pasien yang terlalu banyak.
Kegiatan penyuluhan kelompok
tidak dilakukan di puskesmas
Kelurahan Penjaringan 2

Penyuluhan
di
posyandu
dilakukan setiap bulannya

Penyuluhan kepada tokoh agama

dan tokoh masyarakat untuk
program
imunisasi
belum
optimal

- Pembinaan Posyandu oleh Tenaga Kesehatan

- Kerjasama dengan tokoh masyarakat
2

Pengorganisasian
i. Struktur
organisasi
j. Pembagian tugas
Pelaksanaan

Ada dan tertulis

Jelas dan dilaksanakan dengan baik

Ada

a. Ada penghitungan kebutuhan vaksin, peralatan imunisasi dan peralatan

cold chain
b. Ada pemberian imunisasi dasar yang mencakup imunisasi BCG, DPT-HB
Combo1, DPT-HB Combo 2, DPT-HB Combo3, Polio 1, Polio 2, Polio 3,
Polio 4, dan Campak
- di Puskesmas: setiap minggu
- di Posyandu : sebulan sekali

Ada

Ada

Pelaksanaan
dikoordinasi
kelurahan

di
oleh

posyandu
puskesmas

k. Ada penyuluhan perorangan

l. Ada penyuluhan kelompok
e. Ada pembinaan dan pengembangan Posyandu dan kader setiap bulan

Pencatatan
Pelaporan

f. Terdapat kerjasama dengan minimal 3 dari mitra di bawah ini :

Program terkait (KIA, Promkes, Surveilans)

Instansi terkair (Diknas, Depag)

PKK

Kepala Desa

Tokoh masyarakat
dan a. Ada buku pencatatan hasil imunisasi harian

Pengawasan

b. Ada formulir laporan bulanan imunisasi

c. Ada formulir hasil bulanan imunisasi swasta
d. Ada buku stok vaksin
Oleh kepala puskesmas secara berkala

Ada
Tidak Ada
Dilakukan 2-3 kali dalam
setahun
Ada kerjasama dengan
departemen Promkes, KIA dan
juga instansi seperti Suku Dinas
serta tokoh masyarakat

M
M
-

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

UMPAN BALIK
NO
1

VARIABEL
Rapat kerja membahas
laporan kegiatan

TOLAK UKUR

Rapat kerja membahas Dilaksanakan sesuai keperluan

laporan
dari
masyarakat / instansi

Dilaksanakan 1x sebulan

HASIL
Rapat kerja dilaksanakan lebih
dari 3 kali dalam 1 tahun di
Puskesmas Kecamatan Koja.
Rapat kerja dilakukan setiap
bulan oleh internal puskesmas
Ada

M
-

LINGKUNGAN
NO
1

VARIABEL
Lingkungan Fisik
a. Lokasi

b. Transportasi

TOLAK UKUR

HASIL

Mudah dicapai baik dengan berjalan kaki atau dengan kendaraan (roda dua
maupun roda empat) serta jauh dari tempat yang berbau, ramai.

Lokasi puskesmas cukup mudah

dicapai dengan berjalan kaki
maupun dengan kendaraan roda
dua
Transportasi menuju puskesmas
mudah didapat seperti ojek dan
becak
Terjalinnya
pelaporan
dan
kerjasama yang baik dengan
fasilitas kesehatan lain

Menunjang pelaksanaan program

Menunjang pelaksanaan program
Menunjang pelaksanaan program
Menunjang pelaksanaan program

Mudah didapat, cepat dan murah

c. Fasilitas kesehatan Ada dan terjalin kerjasama yang baik

lain
2

Lingkungan Non Fisik

i. Pendidikan
ii. Sosial
iii. Ekonomi
iv. Agama

Menunjang pelaksanaan program

Menunjang pelaksanaan program
Menunjang pelaksanaan program
Menunjang pelaksanaan program

Tabel L2.4 Observasi dengan kuisioner kegiatan imunisasi di Puskesmas Kelurahan Pluit
MASUKAN
NO
1

VARIABEL
Tenaga

TOLAK UKUR
Sebagai pelaksana program imunisasi:
Dokter umum
1 orang
Bidan
1 orang
Tenaga kesehatan 1 orang
Kader 5-8 orang di setiap posyandu
Jadwal :

Dana

Sarana
a. Fasilitas Fisik

b.Perlengkapan
dalam ruangan

Rabu jam 08.00 16.00 WIB (8 jam/hari)

APBN , APBD berupa vaksin dan peralatan imunisasi
- Ruangan minimal 12m2
- Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah, atau sarang laba-laba)
- Pencahayaan (bisa untuk membaca dengan baik)
- Ventilasi (sirkulasi udara baik)
- Outlet listrik (soket) minimal 1 di ruangan
- Tempat cuci tangan dengan air mengalir
- Lantai semen atau keramik

Meja dengan laci (penyimpanan catatan)

Kursi minimal 6 kursi di ruangan-berfungsi baik)
Lemari catatan dengan rak dan pintu berengsel serta kunci
Meja pemeriksaan/pelayanan
Tempat limbah medis/safety box (1 tempat sampah di ruangan)
Tempat sampah di ruangan

HASIL
Terdapat 1 bidan pelaksana
program imunisasi.
Kader terdapat di setiap
posyandu dengan koordinasi dari
Puskesmas Kelurahan Pluit
Imunisasi diberikan setiap hari
Rabu pukul 08.00 sampai 16.00

Terdapat dana yang mencukupi

untuk program imunisasi
-

Ruang > 12m2

Kebersihan terjaga
Pencahayaan baik
Ventilasi baik

Terdapat outlet listrik

Terdapat tempat cuci

tangan

Lantai keramik

Terdapat 1 buah meja

dengan laci
Terdapat kursi yang
mencukupi
Terdapat meja
pemeriksaan

M
-

c. Peralatan

- Lemari pendingin minimal 1 buah, pintu tertutup rapat, penyegel pintu

dari karet utuh, bersih
- Box pendingin minimal 1 box, tutup rapat, tidak retak dan bersih
- Vaccine carrier minimal 1 buah tutup rapat, tidak retak dan bersih
- Cold box minimal 1 box, tutup rapat, tidak retak dan bersih
- Cool pack (kotak dingin cair) minimal 12 ice pack yang dapat
digunakan
- Termometer lemari pendingin minimal 1 buah, berfungsi baik
- Permukaan lemari pendingin (lantai dasar lemari pendingin) rata

d. Bahan-bahan

- Vaksin Polio
- Vaksin DPT-HB
- Vaksin campak dan pelarut
- Vaksin BCG dan pelarut
- Vaksin Hep B (HBV)
- Vaksin TT
- Autodisposible syringe (ADS) 0,5 ml
- Tabung suntik (habis pakai) 2 cc atau 5 cc
- Kapas steril & air hangat
- Anaphylactic Shock Kit
- Sabun cuci tangan (sabun-antiseptik)

Terdapat pembuangan
sampah medis, non
medis dan juga safety
box untuk membuang
jarum suntik
Terdapat 1 buah lemari
pendingin di gudang vaksin
Terdapat
1
box
pendingin berfungsi baik
Terdapat 2 buah vaccine
carrier
Tedapat 1 buah cold box
Terdapat 12 ice pack
yang dapat digunakan
Terdapat Freeze tag,
fridge tag dan juga
thermostat pada lemari
pendingin
Gudang vaksin berada
pada ruangan terpisah
Terdapat stok semua
vaksin
dengan
autodisposible syringe,
tabung suntik dan juga
kapas steril
Terdapat
alur
penanganan dan box
penanganan
dalam
tatalaksana
syok
anafilaktik
Terdapat sabun cuci
tangan

e. Inventaris

a. Alat transportasi ada dan baik

b. Alat administrasi ada dan baik.

c. Alat penyuluhan ada dan baik.
a. KMS dan buku KIA ada dan mencukupi
b. Poster dan leaflet ada dan mencukupi

Metode
a. Medis

Terdapat buku pedoman mengenai:

a. Metode Pengambilan Vaksin, yaitu :
Persiapkan alat pengangkut pembawa vaksin (Cool box, Vaccine
carrier).
Cold pack disiapkan dalam jumlah cukup.
Jumlah vaksin yang terdapat di dalam cool box/ vaccine carrier harus
sama dengan yang tertulis pada surat tanda terima.
Termometer dimasukkan dalam cool box.
Selama perjalanan pulang ke puskesmas cool box/ vaccine carrier harus
terlindung dari sinar matahari langsung
b. Metode Penerimaan Vaksin, yaitu :
Lihat dan catat suhu pada waktu diterima
Khusus dalam menerima vaksin bakterial, DPT, bila terdapat keraguan
pernah beku lakukan shake test / uji kocok.
Hitung jumlah vial per antigen.
Segera masukan ke tempat penyimpanan (mini freezer).
Catat dalam buku stock vaksin:
Tanggal menerima vaksin, jenis, jumlah Vaksin, No. Batch
dantanggalkadaluarsa

Transportasi motor
Terdapat alat
administrasi berupa
buku registrasi dan
peralatan kantor
Terdapat poster sebagai
alat penyuluhan

Kartu KMS dan buku KIA

ada
dan
mencukupi
Terdapat poster di ruang tunggu KIA dan leaflet
yang mencukupi

Terdapat buku panduan

teknis tentang program
imunisasi mencakup
metode pengambilan
vaksin dan dilakukan
sesuai dengan standar

Terdapat buku teknis tentang

program
imunisasi
mencakup
metode
penerimaan
vaksin dan dilakukan
sesuai standar

c. Metode Penyimpanan Vaksin , yaitu:

- Vaksin harus disimpan pada suhu yang sesuai selama periode waktu
penyimpanan yang telah ditentukan untuk masing-masing tingkat.
Untuk tingkat Puskesmas dengan atau tanpa listrik sampai satu bulan
dengan suhu 2-8C.
- Semua vaksin harus dihindarkan dari sinar matahari langsung.
- Vaksin DPT/HB combo tidak boleh membeku.
- Kulkas penyimpanan harus diperiksa dan dicatat suhunya sehari 2 kali,
yaitu pagi sewaktu mengambil vaksin dan siang / sore sewaktu
mengembalikan vaksin.
- Susunan vaksin dalam lemari es harus diatur.
d. Metode Pengeluaran Vaksin, yaitu :
- Setiap pengeluaran vaksin harus dilakukan pencatatan
e. Metode Penyusunan Vaksin , yaitu :
Dalam Vaccine carrier
Letakkan 1 cold pack untuk setiap dinding dalam vaccine carrier,
Masukan vaksin, pelarut , termometer di tengah,
Bila sudah ada cold pack, taruh sebuah kantong plastik yang telah
diisi es di atas vaksin,
Tutup rapat rapat.
f. Metode Pemberian Vaksin, yaitu :
BCG: diberikan 1 kali ; dosis : 0,05 cc ; Intrakutan di daerah insersio
M. Deltoideus.
DPT-Hepatitis B Combo: diberikan 3 kali ; dosis : 0.5 cc ;

Terdapat buku teknis tentang

program
imunisasi
mencakup
metode
penyimpanan
vaksin dan dilakukan
sesuai standar

Terdapat buku teknis

tentang metode
pengeluaran vaksin dan
dilakukan sesuai standar
Terdapat buku teknis
tentang program
imunisasi mencakup
metode penyusunan
vaksin dan sesuai
standar

Terdapat buku teknis

tentang program
imunisasi mencakup
metode pemberian dan
dilakukan sesuai standar

b. Non Medis

IntraMuskular pada paha bagian luar ; interval minimal 4 minggu.

Polio: diberikan 4 kali ; dosis : 2 tetes per oral interval minimal 4
minggu.
Campak: diberikan 1 kali ; dosis : 0.5 cc ; Subkutan pada lengan atas
diberikan pada usia 9 bulan

g. Metode pengujian kelayakan vaksin:

misalnya :Shake Test dan VVM.

k. Metode petunjuk kontraindikasi imunisasi bagi petugas imunisasi,

yaitu:
Keadaan-keadaan yang merupakan kontraindikasi imunisasi, yaitu :
Kekurangan gizi berat.
Demam > 38C.
Riwayat kejang demam.
ISPA dengan ronkhi.
Diare dengan dehidrasi.
Luka di kulit yang menyeluruh.
Terdapat buku pedoman mengenai:
a.Metode Pengumpulan Data
b.Metode Penyuluhan secara individual, dan kelompok
c. Metode Pembinaan posyandu dan kader
d. Metode Pencatatan dan Pelaporan yaitu :
- Buku Pencatatan Hasil Imunisasi Harian
- Formulir Laporan Bulanan Imunisasi
- Formulir Hasil Bulanan Imunisasi Swasta
- Buku Stock Vaksin

e. Pemasangan Poster

Terdapat buku teknis

tentang program
imunisasi mencakup
metode pengujian
kelayakan vaksin dan
dilakukan sesuai standar
Terdapat buku teknis tentang
program
imunisasi
mencakup
metode
petunjuk
kontraindikasi imunisasi
bagi
petugas
yang
dilaksanakan
sesuai
pedoman

Ada
Ada
Ada
Ada dan mencukupi

Poster dipasang di puskesmas

- Puskesmas
: 1 buah
- Posyandu
: 1 buah
- Kantor kelurahan : 0 buah
Berisi tentang manfaat, jadwal pemberian, dan efek
imunisasi

dan posyandu namun tidak pada

kantor kelurahan
samping dari

f. Pembagian Leaflet
Berisi tentang manfaat, jadwal pemberian, dan efek samping dari imunisasi.

Ada pembagian Leaflet.

PROSES
NO
1

VARIABEL
Perencanaan

TOLAK UKUR
a. Terdapat Perencanaan Kebutuhan Vaksin
- Menghitung Jumlah Sasaran Imunisasi
Sasaran Imunisasi
= CBR x Penduduk
= 2.5% x Penduduk

HASIL
Terdapat perencanaan kebutuhan
vaksin

M
-

- Menentukan Target Cakupan Imunisasi

- Menghitung Indeks Pemakaian (IP) Vaksin
IP Vaksin = suntikan dicapai tahun lalu
vaksin terpakai tahun lalu
- Menghitung Jumlah Kebutuhan Vaksin
Vaksin = Kontak
IP tahun lalu
Kontak = Sasaran x Target
b. Terdapat Perencanaan Kebutuhan Peralatan Imunisasi Alat Suntik.
Kebutuhan alat suntik
= Sasaran x Target cakupan
c. Terdapat Perencanaan Kebutuhan Peralatan Cold Chain
- Berdasarkan kebutuhan dan daya tahan dari sarana penyimpanan dan

Terdapat perencanaan kebutuhan

peralatan imunisasi
Terdapat perencanaan peralatan
Cold Chain

pembawa vaksin.
d. Terdapat Perencanaan Pelaksanaan Kegiatan Imunisasi di Puskesmas
- Terdapat Rencana Kerja Puskesmas :
Unit pelayanan yang melayani imunisasi
Penyusunan Jadwal Pelayanan:
Puskesmas: Setiap minggu
Posyandu
: Setiap bulan
Kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan:
Penyuluhan
- Perorangan Setiap kali pelayanan.
Materi:
Pengertian imunisasi
Manfaat imunisasi
Imunisasi yang harus diberikan
Akibat imunisasi yang tidak diberikan / tidak lengkap
(Drop Out)
Waktu pemberian imunisasi
Efek samping yang mungkin terjadi dan cara
penanggulangannya.
- Kelompok Setiap bulan
Isi penyuluhan sama dengan penyuluhan perorangan
Pembinaan peran serta masyarakat
- Pembinaan dan pengembangan Posyandu dan kader

Puskesmas : setiap minggu

Rencana kegiatan di posyandu
diatur oleh puskesmas kelurahan

Kegiatan penyuluhan perorangan

M
dilakukan setiap kali pasien
datang untuk di imunisasi di
puskesmas Kelurahan Pluit,
namun terkadang terlupakan
karena pasien ramai
Kegiatan penyuluhan kelompok
dilakukan
Penyuluhan
di
posyandu
dlikoordinasi oleh puskesmas M
kelurahan
Kerja sama dengan tokoh
masyarakat
belum
terjalin
dengan optimal

- Pembinaan Posyandu oleh Tenaga Kesehatan

- Kerjasama dengan tokoh masyarakat
2

Pengorganisasian
m. Struktur
organisasi
n. Pembagian tugas
Pelaksanaan

Ada dan tertulis

Jelas dan dilaksanakan dengan baik

Ada dan jelas serta dilaksanakan

dengan baik

a. Ada penghitungan kebutuhan vaksin, peralatan imunisasi dan peralatan

cold chain
b. Ada pemberian imunisasi dasar yang mencakup imunisasi BCG, DPT-HB

Ada

Ada

Combo1, DPT-HB Combo 2, DPT-HB Combo3, Polio 1, Polio 2, Polio 3,

Polio 4, dan Campak
- di Puskesmas: setiap minggu
- di Posyandu : sebulan sekali
o. Ada penyuluhan perorangan
p. Ada penyuluhan kelompok
e. Ada pembinaan dan pengembangan Posyandu dan kader setiap bulan

Pencatatan
Pelaporan

Pengawasan

f. Terdapat kerjasama dengan minimal 3 dari mitra di bawah ini :

Program terkait (KIA, Promkes, Surveilans)

Instansi terkair (Diknas, Depag)

PKK

Kepala Desa

Tokoh masyarakat
dan a. Ada buku pencatatan hasil imunisasi harian
b. Ada formulir laporan bulanan imunisasi
c. Ada formulir hasil bulanan imunisasi swasta
d. Ada buku stok vaksin
Oleh kepala puskesmas secara berkala

Pemberian imunisasi dasar di

posyandu dikoordinasi oleh
puskesmas kelurahan
Ada

Ada
Dilakukan hanya setiap 1 tahun
sekali
Ada kerjasama dengan
departemen Promkes, KIA dan
juga instansi seperti Suku Dinas
serta tokoh masyarakat

M
-

Ada
Ada
Ada
Ada

UMPAN BALIK
NO
1
2

VARIABEL
TOLAK UKUR
Rapat kerja membahas Dilaksanakan 1x sebulan
laporan kegiatan
Rapat kerja membahas Dilaksanakan sesuai keperluan
laporan
dari
masyarakat / instansi

Ada

HASIL

M
-

Ada

LINGKUNGAN
NO
1

VARIABEL
Lingkungan Fisik
a. Lokasi

TOLAK UKUR

HASIL

Mudah dicapai baik dengan berjalan kaki atau dengan kendaraan (roda dua
maupun roda empat) serta jauh dari tempat yang berbau, ramai.

Lokasi puskesmas mudah dicapai

dengan berjalan kaki maupun
kendaraan roda dua atau empat
Transportasi menuju puskesmas
mudah didapat seperti ojek dan
becak, dan angkutan umum
lainnya
Terjalinnya kerjasama yang baik
dengan fasilitas kesehatan lain

Menunjang pelaksanaan program

Menunjang pelaksanaan program
Menunjang pelaksanaan program
Menunjang pelaksanaan program

b. Transportasi

Mudah didapat, cepat dan murah

c. Fasilitas kesehatan
lain
Lingkungan Non Fisik
i. Pendidikan
ii. Sosial
iii. Ekonomi
iv. Agama

Ada dan terjalin kerjasama yang baik

Menunjang pelaksanaan program
Menunjang pelaksanaan program
Menunjang pelaksanaan program
Menunjang pelaksanaan program

Tabel L2.5 Observasi dengan kuisioner kegiatan imunisasi di Puskesmas Kelurahan Kamal Muara
MASUKAN
NO
1

VARIABEL
Tenaga

TOLAK UKUR
Sebagai pelaksana program imunisasi:
Dokter umum
1 orang
Bidan
1 orang
Tenaga kesehatan 1 orang
Kader 5-8 orang di setiap posyandu
Jadwal :

Dana

Sarana
a. Fasilitas Fisik

Rabu jam 08.00 12.00 WIB (4 jam)

APBN , APBD berupa vaksin dan peralatan imunisasi

Ruangan minimal 12m2

Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah, atau sarang laba-laba)
Pencahayaan (bisa untuk membaca dengan baik)
Ventilasi (sirkulasi udara baik)

- Outlet listrik (soket) minimal 1 di ruangan

- Tempat cuci tangan dengan air mengalir
- Lantai semen atau keramik

b.Perlengkapan
dalam ruangan

- Meja dengan laci (penyimpanan catatan)

- Kursi minimal 6 kursi di ruangan-berfungsi baik)
- Lemari catatan dengan rak dan pintu berengsel serta kunci

HASIL
Terdapat 1 bidan pelaksana
program imunisasi.
Kader ada di setiap posyandu
dikoordinasi oleh Puskesmas
Kelurahan
Imunisasi diberikan setiap hari
Rabu pukul 08.00 sampai 12.00

Terdapat dana yang mencukupi

untuk program imunisasi
-

Ruang > 12m2

Kebersihan terjaga
Pencahayaan cukup
Ventilasi kurang baik,
AC mati, jendela kecil
hanya 1

Terdapat 2 outlet listrik

Terdapat tempat cuci

tangan

Lantai keramik

Terdapat 2 buah meja

dengan laci
Terdapat kursi yang

M
-

- Meja pemeriksaan/pelayanan
- Tempat limbah medis/safety box (1 tempat sampah di ruangan)
- Tempat sampah di ruangan

c. Peralatan

- Lemari pendingin minimal 1 buah, pintu tertutup rapat, penyegel pintu

dari karet utuh, bersih
- Box pendingin minimal 1 box, tutup rapat, tidak retak dan bersih
- Vaccine carrier minimal 1 buah tutup rapat, tidak retak dan bersih
- Cold box minimal 1 box, tutup rapat, tidak retak dan bersih
- Cool pack (kotak dingin cair) minimal 12 ice pack yang dapat
digunakan
- Termometer lemari pendingin minimal 1 buah, berfungsi baik
- Permukaan lemari pendingin (lantai dasar lemari pendingin) rata

d. Bahan-bahan

- Vaksin Polio
- Vaksin DPT-HB
- Vaksin campak dan pelarut
- Vaksin BCG dan pelarut
- Vaksin Hep B (HBV)
- Vaksin TT
- Autodisposible syringe (ADS) 0,5 ml
- Tabung suntik (habis pakai) 2 cc atau 5 cc
- Kapas steril & air hangat
- Anaphylactic Shock Kit
- Sabun cuci tangan (sabun-antiseptik)

mencukupi
Terdapat meja
pemeriksaan
Terdapat pembuangan
sampah medis, non
medis dan juga safety
box untuk membuang
jarum suntik
Terdapat 1 buah lemari
pendingin di gudang vaksin
Terdapat
1
box
pendingin berfungsi baik
Terdapat 2 buah vaccine
carrier
Tedapat 1 buah cold box
Terdapat 12 ice pack
yang dapat digunakan
Terdapat Freeze tag,
fridge tag dan juga
thermostat pada lemari
pendingin
Gudang vaksin berada
pada ruangan terpisah
Terdapat stok semua
vaksin
dengan
autodisposible syringe,
tabung suntik dan juga
kapas steril
Terdapat
alur
penanganan dan box
penanganan
syok
anafilaktik
Terdapat sabun cuci
tangan

e. Inventaris

a. Alat transportasi ada dan baik

b. Alat administrasi ada dan baik.

c. Alat penyuluhan ada dan baik.

a. KMS dan buku KIA ada dan mencukupi

b. Poster dan leaflet ada dan mencukupi

Metode
a. Medis

Terdapat buku pedoman mengenai:

a. Metode Pengambilan Vaksin, yaitu :
Persiapkan alat pengangkut pembawa vaksin (Cool box, Vaccine
carrier).
Cold pack disiapkan dalam jumlah cukup.
Jumlah vaksin yang terdapat di dalam cool box/ vaccine carrier harus
sama dengan yang tertulis pada surat tanda terima.
Termometer dimasukkan dalam cool box.
Selama perjalanan pulang ke puskesmas cool box/ vaccine carrier harus
terlindung dari sinar matahari langsung
b. Metode Penerimaan Vaksin, yaitu :
Lihat dan catat suhu pada waktu diterima
Khusus dalam menerima vaksin bakterial, DPT, bila terdapat keraguan
pernah beku lakukan shake test / uji kocok.

Terdapat alat
transportasi dari
puskesmas berupa
motor
Terdapat alat
administrasi berupa
buku registrasi dan
peralatan kantor
Terdapat 2 buah poster
di ruang tunggu poli
KIA

Kartu KMS dan buku KIA ada dan mencukupi

M
Terdapat 1 poster di
pojok ruangan dan
belum adanya brosur
atau leaflet

Terdapat bukupanduan
teknis tentang program
imunisasi mencakup
metode pengambilan
vaksin dan dilakukan
sesuai dengan standar

Terdapat buku teknis tentang

program
imunisasi
mencakup
metode
penerimaan
vaksin dan dilakukan

Hitung jumlah vial per antigen.

Segera masukan ke tempat penyimpanan (mini freezer).
Catat dalam buku stock vaksin:
Tanggal menerima vaksin, jenis, jumlah Vaksin, No. Batch dan
tanggal kadaluarsa
c. Metode Penyimpanan Vaksin , yaitu:
- Vaksin harus disimpan pada suhu yang sesuai selama periode waktu
penyimpanan yang telah ditentukan untuk masing-masing tingkat.
Untuk tingkat Puskesmas dengan atau tanpa listrik sampai satu bulan
dengan suhu 2-8C.
- Semua vaksin harus dihindarkan dari sinar matahari langsung.
- Vaksin DPT/HB combo tidak boleh membeku.
- Kulkas penyimpanan harus diperiksa dan dicatat suhunya sehari 2 kali,
yaitu pagi sewaktu mengambil vaksin dan siang / sore sewaktu
mengembalikan vaksin.
- Susunan vaksin dalam lemari es harus diatur.
d. Metode Pengeluaran Vaksin, yaitu :
- Setiap pengeluaran vaksin harus dilakukan pencatatan
e. Metode Penyusunan Vaksin , yaitu :
Dalam Vaccine carrier
Letakkan 1 cold pack untuk setiap dinding dalam vaccine carrier,
Masukan vaksin, pelarut , termometer di tengah,
Bila sudah ada cold pack, taruh sebuah kantong plastik yang telah diisi
es di atas vaksin,
Tutup rapat rapat.
f. Metode Pemberian Vaksin, yaitu :
BCG: diberikan 1 kali ; dosis : 0,05 cc ; Intrakutan di daerah insersio
M. Deltoideus.
DPT-Hepatitis B Combo: diberikan 3 kali ; dosis : 0.5 cc ;
IntraMuskular pada paha bagian luar ; interval minimal 4 minggu.
Polio: diberikan 4 kali ; dosis : 2 tetes per oral interval minimal 4
minggu.
Campak: diberikan 1 kali ; dosis : 0.5 cc ; Subkutan pada lengan atas

sesuai standar

Terdapat buku teknis tentang

program
imunisasi
mencakup
metode
penyimpanan
vaksin dan dilakukan
sesuai standar

Terdapat buku teknis

tentang metode
pengeluaran vaksin dan
dilakukan sesuai standar
Terdapat buku teknis
tentang program
imunisasi mencakup
metode penyusunan
vaksin dan sesuai
standar

Terdapat buku teknis

tentang program
imunisasi mencakup
metode pemberian dan
dilakukan sesuai standar

diberikan pada usia 9 bulan

b. Non Medis

g. Metode pengujian kelayakan vaksin:

misalnya :Shake Test dan VVM.

l. Metode petunjuk kontraindikasi imunisasi bagi petugas imunisasi,

yaitu:
Keadaan-keadaan yang merupakan kontraindikasi imunisasi, yaitu :
Kekurangan gizi berat.
Demam > 38C.
Riwayat kejang demam.
ISPA dengan ronkhi.
Diare dengan dehidrasi.
Luka di kulit yang menyeluruh.
Terdapat buku pedoman mengenai:
a.Metode Pengumpulan Data
b.Metode Penyuluhan secara individual, dan kelompok
c. Metode Pembinaan posyandu dan kader
d. Metode Pencatatan dan Pelaporan yaitu :
- Buku Pencatatan Hasil Imunisasi Harian
- Formulir Laporan Bulanan Imunisasi
- Formulir Hasil Bulanan Imunisasi Swasta
- Buku Stock Vaksin

e. Pemasangan Poster
- Puskesmas
: 1 buah
- Posyandu
: 1 buah
- Kantor kelurahan : 0 buah
Berisi tentang manfaat, jadwal pemberian, dan efek
imunisasi

Terdapat buku teknis

tentang program
imunisasi mencakup
metode pengujian
kelayakan vaksin dan
dilakukan sesuai standar
Terdapat buku teknis tentang
program
imunisasi
mencakup
metode
petunjuk
kontraindikasi imunisasi
bagi
petugas
yang
dilaksanakan
sesuai
pedoman

Ada
Ada
Ada
Ada dan mencukupi

Ada dan dipasang di puskesmas

dan posyandu namun tidak pada
kantor kelurahan maupun tempat
umum lainnya

samping dari

f. Pembagian Leaflet
Berisi tentang manfaat, jadwal pemberian, dan efek samping dari imunisasi.

Leaflet tidak ada.

PROSES
NO
1

VARIABEL
Perencanaan

TOLAK UKUR
a. Terdapat Perencanaan Kebutuhan Vaksin
- Menghitung Jumlah Sasaran Imunisasi
Sasaran Imunisasi
= CBR x Penduduk
= 2.5% x Penduduk

HASIL
Terdapat perencanaan kebutuhan
vaksin

M
-

- Menentukan Target Cakupan Imunisasi

- Menghitung Indeks Pemakaian (IP) Vaksin
IP Vaksin = suntikan dicapai tahun lalu
vaksin terpakai tahun lalu
- Menghitung Jumlah Kebutuhan Vaksin
Vaksin = Kontak
IP tahun lalu
Kontak = Sasaran x Target
b. Terdapat Perencanaan Kebutuhan Peralatan Imunisasi Alat Suntik.
Kebutuhan alat suntik
= Sasaran x Target cakupan
c. Terdapat Perencanaan Kebutuhan Peralatan Cold Chain
- Berdasarkan kebutuhan dan daya tahan dari sarana penyimpanan dan
pembawa vaksin.

Terdapat perencanaan kebutuhan

peralatan imunisasi
Terdapat perencanaan peralatan
Cold Chain

d. Terdapat Perencanaan Pelaksanaan Kegiatan Imunisasi di Puskesmas

- Terdapat Rencana Kerja Puskesmas :
Unit pelayanan yang melayani imunisasi
Penyusunan Jadwal Pelayanan:
Puskesmas: Setiapminggu
Posyandu
: Setiap bulan

Puskesmas : setiap minggu

Rencana kegiatan di posyandu
diatur oleh puskesmas kelurahan

M
Kegiatan penyuluhan perorangan
dilakukan setiap kali pasien

Kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan:

Penyuluhan
- Perorangan Setiap kali pelayanan.
Materi:
Pengertian imunisasi
Manfaat imunisasi
Imunisasi yang harus diberikan
Akibat imunisasi yang tidak diberikan / tidak lengkap
(Drop Out)
Waktu pemberian imunisasi
Efek samping yang mungkin terjadi dan cara
penanggulangannya.
- Kelompok Setiap bulan
Isi penyuluhan sama dengan penyuluhan perorangan
Pembinaan peran serta masyarakat
- Pembinaan dan pengembangan Posyandu dan kader

datang untuk di imunisasi di

puskesmas Kelurahan Kamal
Muara,
namun
terkadang M
terlupakan karena pasien ramai
Kegiatan penyuluhan kelompok
tidak dilakukan di puskesmas
Kelurahan Kamal Muara

Penyuluhan
dlikoordinasi
kelurahan

di
posyandu
oleh puskesmas

Penyuluhan kepada tokoh agama

dan tokoh masyarakat untuk
program
imunisasi
belum
optimal

- Pembinaan Posyandu oleh Tenaga Kesehatan

- Kerjasama dengan tokoh masyarakat
2

Pengorganisasian
q. Struktur
organisasi
r. Pembagian tugas
Pelaksanaan

Ada dan tertulis

Jelas dan dilaksanakan dengan baik

Ada

a. Ada penghitungan kebutuhan vaksin, peralatan imunisasi dan peralatan

cold chain
b. Ada pemberian imunisasi dasar yang mencakup imunisasi BCG, DPT-HB
Combo1, DPT-HB Combo 2, DPT-HB Combo3, Polio 1, Polio 2, Polio 3,
Polio 4, dan Campak
- di Puskesmas: setiap minggu
- di Posyandu : sebulan sekali

Ada

Ada

s. Ada penyuluhan perorangan

t. Ada penyuluhan kelompok

Pelaksanaan
dikoordinasi
kelurahan
Ada
Tidak Ada

di
oleh

posyandu
puskesmas
M

e. Ada pembinaan dan pengembangan Posyandu dan kader setiap bulan

Pencatatan
Pelaporan

f. Terdapat kerjasama dengan minimal 3 dari mitra di bawah ini :

vi. Program terkait (KIA, Promkes, Surveilans)
vii. Instansi terkair (Diknas, Depag)
viii. PKK
ix. Kepala Desa
x. Tokoh masyarakat
dan a. Ada buku pencatatan hasil imunisasi harian

Pengawasan

b. Ada formulir laporan bulanan imunisasi

c. Ada formulir hasil bulanan imunisasi swasta
d. Ada buku stok vaksin
Oleh kepala puskesmas secara berkala

Dilakukan hanya setiap 6 bulan

sekali
Ada kerjasama dengan
departemen Promkes, KIA dan
juga instansi seperti Suku Dinas
serta tokoh masyarakat

M
-

Ada
Ada
Ada
Ada

UMPAN BALIK
NO
1

VARIABEL
Rapat kerja membahas
laporan kegiatan

TOLAK UKUR

Rapat kerja membahas Dilaksanakan sesuai keperluan

laporan
dari
masyarakat / instansi

Dilaksanakan 1x sebulan

HASIL
Rapat kerja dilaksanakan 2-3x
dalam 1 tahun di Puskesmas
Kecamatan Penjaringan, namun
untuk rapat setiap bulan tidak
dilakukan secara rutin oleh
internal puskesmas
Ada

M
M

LINGKUNGAN
NO
1

VARIABEL
Lingkungan Fisik
a. Lokasi
b. Transportasi

TOLAK UKUR

HASIL

Mudah dicapai baik dengan berjalan kaki atau dengan kendaraan (roda dua
maupun roda empat) serta jauh dari tempat yang berbau, ramai.

Lokasi puskesmas mudah dicapai

dengan berjalan kaki maupun
kendaraan roda dua atau empat
Transportasi menuju puskesmas
mudah didapat seperti ojek dan
becak
Terjalinnya
pelaporan
dan
kerjasama yang baik dengan
fasilitas kesehatan lain

Menunjang pelaksanaan program

Menunjang pelaksanaan program
Menunjang pelaksanaan program
Menunjang pelaksanaan program

Mudah didapat, cepat dan murah

c. Fasilitas kesehatan Ada dan terjalin kerjasama yang baik

lain
2

Lingkungan Non Fisik

i. Pendidikan
ii. Sosial
iii. Ekonomi
iv. Agama

Menunjang pelaksanaan program

Menunjang pelaksanaan program
Menunjang pelaksanaan program
Menunjang pelaksanaan program