PMK 75-2014 Vs Assessment 2016 Ponkesdes+Pustu

PENILAIAN PONKESDES / PUSTU
…………………………………………..
UPTD PUSKESMAS ………
Foto Seluruh
Foto Ponkendes / Pustu
Petugas
Alamat Lengkap : (Dusun, RT/RW, Desa, Kecamatan, Kabupaten)
KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 20...
FORMAT PENILAIAN
TAHUN 20....
DESA : ………………………………………………..............................…..
NAMA PONKESDES / PUSTU : ………………………………………………..............................…..
PUSKESMAS : ………………………………………………..............................…..
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………………...............................
Nama Petugas Jabatan / status petugas di lingkari

1. ………………………………. ………………………………. PNS / PTT / Kontrak / Pengabdian
PENCAP
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI DEFINISI OPERASIONAL
AIAN
1 2 3 4 5 6
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
Kelembagaan dan Struktur Ada, lengkap, SK dari kelembagaan:…….. SK dan SO boleh
A - 2
Organisasi Bupati/Walikota difile/ditempel
ada, SK Kadinkes
- (meskipun tergabung 1 Ada, tapi tdk ditempel di dinding
dalam SK Pusk)
Tidak ada 0 Tidak ada sama sekali
Ada, ditempel di Ada uraian tentang Visi, Misi dan
B Visi, Misi dan Tujuan - dinding dan dipahami 2 Tujuan yg disesuaikan dengan kondisi
petugas wilayah setempat, ditempel
Ada, di filekan ttp tdk
- ditempel di dinding 1
dan dipahami petugas
- Tidak ada 0 Tidak ada sama sekali
Ada, ditempel di Adanya skema alur
dinding/ruangan pelayanan/pengobatan dan jam
C Alur Pelayanan - 2
strategis dan mudah pelayanan yang dipasang di ruangan
dilihat strategis/ditempel
Ada, tidak ditempel
- dan tidak mudah 1
dilihat
- Di file atau tidak ada 0 Tidak ada skema alur pelayanan
Ada, ditempel di
dinding/ruangan Adanya kejelasan biaya/tarif sesuai
D Biaya/tarif - 2
strategis dan mudah Perda yang ditempel
dilihat
Ada, tidak ditempel
- dan tidak mudah 1
dilihat
- Di file atau tidak ada 0 Tidak ada biaya tarif
Ada daftar jenis Adanya petunjuk yang menjelaskan
E Jenis Pelayanan - pelayanan UKP dan 2 tempat jenis pelayanan a.l : kesehatan
UKM, di pampang ibu,………..
Ada daftar jenis
- pelayanan UKP saja 1
di pampang
difile atau tidak ada
- 0 Tidak ada petunjuk pelayanan
daftar pelayanan
Ada dokumen
penilaian indikator
F Indikator Kinerja - 2
kinerja dan
divisualisasi
Ada dokumen
penilaian indikator
- 1
kinerja tidak
divisualisasi
- Tidak ada 0
PENCAP
AIAN
1 2 3 4 5 6
Adanya tupoksi bidan
dan perawat yg Adanya tupoksi bidan dan perawat yg
G Uraian Tugas - 2
ditandatangani ka-pus tertulis dan difilekan
difilekan dipahami
dan perawat yg dittd
- 1
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0 Tidak ada uraian tugas

Ada rencana kegiatan
tahunan untuk semua
program ditndatangani
koordinator ponkesdes Adanya jadwal kegiatan baik luar
- dan diusulkan ke 2 gedung maupun dalam gedung yang
H Perencanaan Kegiatan puskesmas/kelurahan sudah direncanakan selama 1 tahun
(desa)
- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0 tidak ada jadwal selama 1 tahun
Ada Lengkap, sesuai
I Rekam Medik - dengan Standar isi 2
rekam medis
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Ada SOP pelayanan
Adanya SOP yang tertulis dan dipasang
Standar Operasional UKP dan UKM dan
J - 2 pada masing-masing ruangan tentang
Prosedur sesuai yang
jenis pelayanan yang diberikan
dilaksanakan
Ada SOP pelayanan Ada SOP, terdokumentasi, tidak
- 1
UKP atau UKM saja terpasang
- Tidak ada 0 tidak ada SOP pelayanan
Adanya/disediakan
form tentang Inform Adanya/disediakan form dan SOP
K Informed Consent. - consent untuk 2 tentang Inform consent untuk tindakan
tindakan pelayanan pelayanan kepada pasien
kepada pasien ada
bukti diisi
Adanya/disediakan
form tentang Inform
- consent untuk 1
tindakan pelayanan
kepada pasien tidak
diisi
- Tidak ada 0 Tidak ada semua
Adanya form ttg pendelegasian
Surat Pendelegasian pengobatan dari dokter puskesmas ke
Ada, lengkap dan
L Pemeriksaan dan Pengobatan - 2 Perawat untuk obat label
terdokumentaasi
Tingkat Dasar hijau/simptomatis di Ponkesdes, yg
digunakan untuk kondisi situasional
- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0 Tidak disediakan form
Adanya uraian hak dan kewajiban
Ada, ditempel di
M Hak dan Kewajiban Pasien - 2 pasien yang dipasang di ruangan
dinding
strategis/ditempel
1 Ada, tapi tdk ditempel di dinding
ditempel di dinding
- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) 26 0
II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. SARANA PRASARANA
PENCAP
AIAN
1 2 3 4 5 6
Bangunan, kriteria: Kondisi bangunan utuh, berlantai,
1.bangunan kuat dan utuh, Semua kriteria
1 - 2 ventilasi dan penerangan cukup,
2. atap kuat, terpenuhi
sirkulasi udara baik
3. ventilasi 20%
luas lantai, 4. penerangan Kondisi bangunan dg tembok retak,
cukup, - 4-5 kriteria terpenuhi 1 lantai tanah, ventilasi dan penerangan
5. lantai kedap air, kurang , sirkulasi udara kurang
6. wastafel dengan air
mengalir - < 4 kriteria terpenuhi 0 jelas
2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2 jelas
2. Ruang periksa perawat - 4-5 ruangan 1 jelas
3. Kamar periksa bidan - <4 ruangan 0 jelas
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan
Obat
3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)
kuantitas: sesuai dengan kebutuhan

Kualitas : ada dokumen pemeriksaan
utk memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB menggunakan
Ada, memenuhi syarat
1. Sarana Air bersih sumber air tanah.
- kesehatan (kualitas, 2
(mengalir). Dilakukanpemeriksaan minimal
kuantitas)
1x/pertahun.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar > 10m. Ada hasil
pemeriksaan Laboratorium.
Tidak mencukupi kebutuhan/org/hari,

Ada, tidak memenuhi tidak memenuhi syarat fisik, Kimia,
- syarat kesehatan 1 Bakteriologis.
(kualitas, kuantitas) jarak sumber air dengan sumber
pencemar < 10m
- Tidak ada 0 tidak ada sarana air bersih
Ada, jamban sehat, jamban sehat: leher angsa/ cemplung
2. Jamban - 2
septictank dengan tutup
Ada, bukan jamban bukan jamban sehat: cemplung tanpa
- 1
sehat, tanpa septictank tutup
Tidak ada jamban/
- 0 jelas
dialirkan ke sungai.
Ada, dilakukan
pemisahan limbah cair
Dilakukan pemisahan antara limbah
medis dan domestik,
cair medis (ruang pelayanan) dan
3. SPAL - diresapkan, tidak 2
limbah cair domestik diresapkan dan
mencemari sumber air/
jarak SPAL dengan sumber air > 10m
dialirkan ke selokan
tertutup
Ada, tidak dipisahkan

antara limbah medis
dan domestik diresapkan tetapi jarak dengan sumber
1
diresapkan, mencemari air < 10 m.
sumber air/ dibuang ke
saluran terbuka
- Tidak ada 0 jelas

sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
Ada, dipisahkan antara
4. Sarana Pembuangan kotak/kantung plastik tersendiri, untuk
- sampah medis dan non 2
Sampah sampah non medis dipisahkan dengan
medis
non medis antara sampah basah dan
sampah kering
Sampah medis dan non medis tidak
- antara sampah medis 1
dipisahkan.
dan non medis
PENCAP
AIAN
1 2 3 4 5 6
- Tidak tersedia 0 jelas
5. Kebersihan Ruangan (PL)

- Bersih 2 Bersih, tertata rapi dan siap pakai
- Kurang bersih 1 Bersih namun tidak tertata
- Tidak bersih 0 Tidak bersih dan tidak tertata
5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur
2. Lemari obat dan obat
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
Adanya kelengkapan Bidan Kit dan
1 Bidan kit - Ada, ≥15 2
label sterilitas
2 CHN kit - Ada, 8 - 15 1 jelas
3 Timbangan bayi - Ada, <8 0
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
Pengukur tinggi badan
7
dan berat badan
8 Skreening kit SDIDTK Bagi nakes yg sdh dilatih/kalakarya

Heachting set / bedah
9
minor
10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
13 Termos Vaksin
Ketersediaan Alat untuk
6 Sarana / Media Penyuluhan
menyampaikan pesan pada sasaran
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 jelas
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1 jelas
- Leaflet - Tidak ada 0 jelas
Sarana Administrasi
7
(Pencatatan dan Pelaporan)
Ada, ≥ 8, nomor 1-8
1 - Peta desa - 2 Peta umum :…………….
terpenuhi
2 - Peta KIA
3 - Kartu status - Ada, 4 - 7 1 jelas
4 - Buku KIA - Ada, < 4 0 jelas
- Buku Register
5
/KOHORT
- Form laporan program

6
UKP dan UKM
7 - Kantong persalinan
- Form Dokumentasi
8
Keperawatan
Individu
9 - Family Folder
- Form Dok Pembinaan
10
Kelomp
Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN
B Sumber daya Manusia
PENCAP
AIAN
1 2 3 4 5 6
Jumlah tenaga perawat dan
1
bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2
Bila hanya ada bidan
- 1
atau perawat saja
2 Kelengkapan surat ijin
- Bidan - STR dan SIKB di
Ponkesdes; SIPB bila
2
melakukan praktek
mandiri
Bila salah satu syarat
- 0
tidak ada
STR dan SIKP di
Ponkesdes; SIPP bila
- Perawat - 2
melakukan praktek
mandiri
- 0
tidak ada
3 Domisili
Bila bidan dan perawat

Domisili Bidan dan
a. - atau salah satu tinggal 2 jelas
Perawat
di Ponkesdes

tinggal di wilayah
- 1 jelas
tetapi tidak menetap di
Ponkesdes
tinggal di luar wilayah
- 0 jelas
Ponkesdes
Pelayanan bidan dan
b. Tempat Pelayanan - perawat jadi satu di 2 jelas
Ponkesdes
Bila pelayanan bidan
- 1 jelas
dan perawat terpisah
SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) 30 0
III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES

A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2 jelas
- 4-5 hari/minggu 1 jelas
- < 4 hari/mgggu 0 jelas
ada, terdokumentasi
B Jadwal kegiatan - 2 jelas
dan ditempel
ada, terdokumentasi,
- 1 jelas
tdk ditempel
- tidak ada 0 jelas
D Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif Pembinaan dilakukan kepada anggota
1 - 1x/bulan, ada bukti 2
& Poskesdes Forum desa Siaga
Frekuensi pembinaan Desa Siaga Aktif
oleh Bidan/perawat Ponkesdes dalam 1
bulan, didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa
≥ 2 bulan sekali, ada
- 1 jelas
bukti
≥ 3 bulan sekali, atau
- 0 jelas
tidak ada bukti
Pendataan PHBS tatanan rumah tangga

Pengkajian PHBS rumah
2 setahun sekali melalui survey kepada
tangga
20 % KK di Desa (utk data tahun 2014)
Ada data hasil pengkajian PHBS,

- ada & dianalisa 2
direkap & dianalisa.
PENCAP
AIAN
1 2 3 4 5 6
Ada data hasil pengkajian PHBS, tetapi
- ada, belum dianalisa 1
belum direkap & dianalisa.
- tidak ada 0 Tidak melakukan pendataan
Kegiatan Penyuluhan kesehatan yang
Penyuluhan kesehatan pada
3 dilakukan pada kelompok yang ada di
kelompok yang ada di desa
Desa dalam 1 bulan
Jelas, Adanya buku kegiatan
- ≥ 2X/bulan, ada bukti 2
Penyuluhan
- 1 X/bulan, ada bukti 1
Penyuluhan
Tidak ada
- penyuluhan/tidak ada 0 jelas
bukti
Jumlah Posyandu yang dibina dalam 1
4 Pembinaan Posyandu
bulan
100 % Posyandu yg jelas, adanya jadual dan hasil laporan
- 2
ada pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan
- 60 - 99 % Posyandu 1
pembinaan
< 60 % Posyandu yg jelas, adanya jadual dan hasil laporan
- 0
ada pembinaan
Jumlah Taman Posyandu yang dibina
5 Pembinaan Taman Posyandu
dalam 1 bulan
100 % Taman jelas, adanya jadual dan hasil laporan
- 2
Posyandu yg ada pembinaan
60 - 99 % Taman jelas, adanya jadual dan hasil laporan
- 1
Posyandu pembinaan
< 60 % Taman jelas, adanya jadual dan hasil laporan
- 0
E Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
- Ada, tidak rutin 1 jelas, ada data pemantauan
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air minum - Ada, rutin 1x /tahun 2
berkualitas - Ada, tidak rutin 1 jelas, ada data pemantauan
- Tidak ada 0
Pemantauan akses jamban
3 - Ada, rutin 1x /tahun 2
sehat
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap - Ada, > 3x /tahun 2
penduduk yg mengakes air
- Ada,1 - 3 x/tahun 1 jelas, ada data
minum yang berkualitas dan
jamban sehat - Tidak pernah 0
5. - Ada, ≥3 /hari 2 ada data (rekam medik), buku catatan
Konseling pasien terhadap
- Ada, < 3 pasien/hari 1 konseling (mengacu pada buku
kesehatan lingkungan
- Tidak pernah 0 pedoman klinik sanitasi Puskesmas).
F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
Adanya pelayanan ANC yang
diberikan kepada ibu hamil meliputi
10T dan terdokumentasi lengkap pada
Pelayanan ANC sesuai
a. - Tercatat lengkap 2 Kartu ibu dan register kohort
standar
(dilengkapi dg dokumen bukti rujukan /
dokumen hasil = lab dan pemeriksaan
dokter)
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
Adanya deteksi ibu hamil rIsiko tinggi

Pelayanan resiko tinggi
dan penatalaksanaan termasuk rujukan
b. bumil dan komplikasi - Tercatat lengkap 2
pada komplikasi kebidanan dan
kebidanan
terdokumentasi pada register kohort ibu
PENCAP
AIAN
1 2 3 4 5 6
- Tidak ada catatan 0 tidak terdokumentasi
Pelayanan Pertolongan Adanya pelayanan persalinan yang
Persalinan oleh tenaga dilakukan oleh bidan sesuai standar di
c. kesehatan yang - Tercatat lengkap 2 faskes dan sesuai kewenangannya serta
kompeten di fasilitas terdokumentasi pada kartu ibu,
kesehatan partograf dan register kohort
Adanya pelayanan yang dilakukan oleh

bidan kepada ibu nifas sesuai standar
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 (minimal 3 kali dengan pemberian vit
A 2 kali ) dan terdokumentasi pada
kartu ibu dan register kohort

2 Kesehatan Anak
Adanya pelayanan kepada neonatal
sesuai standar minimal 3 kali termasuk
Pelayanan Kesehatan Inisiasi menyusu dini, Salep mata,
a. - Tercatat lengkap 2
neonatal Vit.K1 dan Immunisasi HB 0 dan
terdokumentasi pada status dan kohort
bayi

Adanya penemuan dan penatalaksanaan
Pelayanan Neonatal neonatus risti/komplikasi dan
b. - Tercatat lengkap 2
risti/ komplikasi terdokumentasi pada status dan register
kohort bayi
Adanya pelayanan kepada bayi sesuai

standar: Lulus KN lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
Pelayanan Kesehatan
c. - Tercatat lengkap 2 perkembangan 4 kali, vit A 1 kali,
Bayi
Imunisasi dasar lengkap, bila sakit di
MTBS dan terdokumentasi lengkap
pada status dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada anak Balita
sesuai standar: dipantau
Pelayanan kesehatan
d. - Tercatat lengkap 2 perkembangan 2 kali, vit A 2 kali, bila
Anak Balita
sakit di MTBS dan terdokumentasi
lengkap pada status dan register kohort
anak balita
Adanya pelayanan kepada anak
prasekolah sesuai standar: dipantau
Pelayanan kesehatan pertumbuhannya min 8 kali,
e. - Tercatat lengkap 2
anak pra sekolah perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort anak pra
sekolah
PENCAP
AIAN
1 2 3 4 5 6
Pelayanan KIA yang dilakukan oleh
petugas kesehatan di luar gedung
Pelayanan KIA di luar
f - Tercatat lengkap 2 Ponkesdes. Adanya dokumen catatan
gedung
pelayanan KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)
Pelaksanaan P4K Program P4K meliputi 4 Pokja:
(Program Perencanaan 4 Pokja aktif, ada pendataan dan penandaan, donor darah,
g. Persalinan & - 2
dokumentasi ambulan desa, pendanaan, ada SK dan
Pencegahan dokumentasi pembagian peran
komplikasi)
2-3 Pokja aktif, ada
- 1
dokumentasi
- <2 Pokja yang aktif 0
Pengembangan
h
Program
- Kemitraan bidan dan
- ≥3 dilaksanakan 2
dukun
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0
- Dan kegiatan lain
Adanya SK Tim Penjaringan
Penjaringan kesehatan Kesehatan AUS Puskesmas dan
i - Adanya SK, Jadwal 2
siswa SD kelas 1 terjadwal dalam kegiatan di wilayah
kerjanya serta dokumen hasil skrening
- Tidak ada SK/Jadwal 1
- Tidak ada kegiatan 0
Adanya PUS yang mendapat pelayanan

KB dengan alat kontrasepsi
Pil/Kondom/ Suntik/IUD/Implant.
Pelayanan Keluarga
3 a. - Tercatat lengkap 2 Untuk IUD dan Implant petugas sudah
Berencana
dilatih CTU (bersertifikat) yang
dilakukan sesuai SOP dan tercatat di
Register Kohort KB)

Pelayanan ibu hamil
Ibu hamil mendapat informasi HIV
b. yang mendapat - Tercatat lengkap 2
dicatat di status dan register kohort ibu
informasi HIV
G Upaya Perbaikan Gizi

Peta yang memuat informasi tentang
Pemetaan Kel. Sadar
1 keluarga yang melaksanakan perilaku
Gizi (Kadarzi)
gizi di keluarganya
Ada peta kadarzi dan ditempel di
- Ada, lengkap 2 dinding serta ada data pendukung yang
benar
Ada peta tapi tdk ada data pendukung,
- Ada, tidak lengkap 1 atau ada data pendukung tetapi tidak
ada peta yang ditempel didinding
Tidak ada peta dan tidak ada data
- Tidak ada 0
pendukungnya.
PENCAP
AIAN
1 2 3 4 5 6
2 Data SKDN
Ada data SKDN dalam bentuk tabel
- Ada, lengkap 2 dan balok SKDN yang ditempel di
dinding.
Ada balok SKDN tapi tdk ada data
pendukung (tabel), atau ada data
pendukung tetapi tidak ada balok
SKDN yang ditempel didinding
Tidak ada balok SKDN dan tidak ada

- Tidak ada 0
data pendukung (tabel)
Pemantauan Garam Ada data hasil pemantauan garam

3 - Ada, lengkap 2
Beryodium beryodium disertai data pendukungnya
Ada data hasil pemantauan garam

- Ada, tidak lengkap 1 beryodium, tetapi tidak ada data
pendukungnya
Tidak ada kegiatan pemantauan garam
- Tidak ada 0
beryodium
Pendataan ASI- Pendataan terhadap bayi berusia kurang

4
Eksklusif 6 bulan yang hanya diberi ASI saja
Ada data hasil pendataan ASI-

- Ada, lengkap 2
Eksklusif disertai data pendukungnya
- Ada, tidak lengkap 1 Eksklusif tetapi tidak disertai dengan
data pendukungnya
Tidak ada kegiatan pendataan ASI-
- Tidak ada 0
Eksklusif
Pendataan tentang status gizi balita
Pendataan status gizi
5 berdasarkan index BB/U atau yang ada
berdasarkan KMS
dalam KMS
Ada hasil pendataan status gizi disertai
- Ada, lengkap 2
dengan data pendukungnya
Ada data status gizi tetapi tidak disertai
- Tidak ada 0 Tidak ada pendataan status gizi
H Pemberantasan Penyakit Menular
Setiap bayi (individu) yang ada di
desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
1 Pemberian Imunisasi - ≥ 85% 2
kali, Polio 4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali
dan Campak 1 kal sebelum bayi berusia
1 tahun.
- 80-84 % 1
- < 80% 0
Imunisasi dasar Diberikan sesuai dengan interval waktu
2 - Desa UCI 2
lengkap pada bayi usia pemberian
< 1 tahun Desa Non UCI 80-
- 1
84%
- Desa Non UCI <80% 0
Penyelidikan
3 epidemiologi < 24 jam - 100% dilakukan 2 Laporan dan PE
pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1
- < 90% dilakukan 0
Penemuan balita Balita batuk dg nafas cepat atau ada
4 - ≥ 80 % dari perkiraan 2
terduga pneumonia TDDK
75 - 79% dari
- 1 Target : 10% dari Balita
perkiraan
- < 75% dari perkiraan 0
Penemuan penderita
5 >70 % dari Target 2 Target : 411/1000 x Jumlah Penduduk
diare
50 -70% dari target 1
PENCAP
AIAN
1 2 3 4 5 6
< 50 % 0
Tersedia oralit dan
6 - 2
Sarana dan prasarana zinc
Ketersediaan sarana dan prasarana
untuk penanganan - Tersedia salah satu 1 diare, yaitu: oralit dan zinc
penderita diare
- Tidak tersedia 0
Penemuan suspek Melakukan penemuan

7 - 2
penderita TB paru suspek dan dilaporkan
Pencarian/penemuan suspek yang
Melakukan penemuan diperiksa dahaknya pada suatu wilayah
- suspek tapi tidak 1 tertentu dalam satu tahun terakhir
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
Melakukan penemuan
8 Penemuan Suspek kusta - 2
suspek dan dilaporkan
Jumlah orang yang ditemukan/
Melakukan penemuan dicurigai adanya kelainan kulit/bercak
- suspek tapi tidak 1 kusta dalam kurun waktu satu tahun
dilaporkan
Pemeriksaan jentik Melakukan PSN dan Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-
9 - 2
DBD PJB ada terjadwal rumah penduduk secara rutin
Melakukan
PJB : 3 bln sekali , PSN : seminggu
- pemeriksaan jentik 1
sekali
tetapi tidak rutin
Tidak melakukan
- 0
pemeriksaan jentik
Mempunyai kader Mempunyai kader
10 Jumantik (Juru - 2
Jumantik, terlatih
Pemantau Jentik) Masyarakat yang mempunyai kegiatan
Mempunyai kader memantau jentik di lingkungannya
- Jumantik, belum 1 untuk mencegah adanya penderita
terlatih DBD
Tidak mempunyai
- 0
kader Jumantik
Melakukan
pengobatan dengan
Pengobatan kasus baru askep dan askeb baik
I - 2
dan kasus lama di dalam atau di luar
gedung dan ada data
lengkap
Melakukan
pengobatan dengan
askep dan askeb baik
- 1
di dalam atau di luar
gedung dan data tidak
lengkap
tidak ada askep dan
- 0
askeb
Pelayanan PTM pd Persentase penduduk yang dilayani
J
pddk usia ≥ 15 th pemeriksaan PTM
1. Pemeriksaan tekanan - ≥ 10% 2
darah,
- 3-9% 1 Yang di periksa tekanan darahnya
- <3% 0
Keperawatan Kesehatan
K
Masyarakat
Kunjungan pembinaan Ada dokumen dan ada

- 2
ke keluarga rawan jadwal lengkap
Ada dokumen dan

- jadwal, tetapi tidak 1
lengkap
- Tidak ada 0
PENCAP
AIAN
1 2 3 4 5 6
SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 0
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
A Promosi Kesehatan
Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2
Siaga Aktif dg strata Purnama
Aktif Pratama -
- 1 Siaga Aktif dg strata Pratama - Madya
Madya
Jika belum bisa memenuhi 8 indikator

- Belum aktif 0
Desa Siaga Aktif
Strata Poskesdes sesuai hasil skor
2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2 Telaah Poskesdes mencapai strata
Purnama- Mandiri
- Madya 1 Jumlah Skor mencapai Strata Madya
- Pratama 0 Jumlah Skor mencapai Strata Pratama
Jumlah rumah tangga yang sehat di
3 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 70 % KK 2 satu wilayah kerja dibagi jumlah
Rumah Tangga Sehat rumah tangga yang disurvei
( rumah tangga ber PHBS ) - ≥ 30 - 69 % KK 1 Jelas
- < 30 % KK 0 Jelas
Jumlah penyuluhan kesehatan yang
Cakupan Penyuluhan
4 - 18 - 24 kl 2 dilakukan pada kelompok di satu Desa
kesehatan pada kelompok
dalam kurun waktu 1 tahun
- 7 - 17 kl 1 jelas
- < 6 kl 0 jelas
Jumlah Posyandu yang berstrata
Cakupan Posyandu PURI
5 - ≥ 52 % Posyandu 2 Purnama + Mandiri dibanding jumlah
(Purnama - Mandiri)
Posyandu yang ada di suatu Desa
- 46 - 51 % Posyandu 1 jelas
- < 46 % Posyandu 0 jelas
Jumlah Posyandu Purnama + Mandiri
Cakupan Posyandu PURI Ada ≥1 taman
yang sudah menjadi Taman Posyandu
6 yang menjadi Taman - Posyandu yang sudah 2
dibanding jumlah Posyandu PURI yang
Posyandu optimal
ada di suatu Desa
Ada ≥1 taman
- Posyandu yang belum 1 jelas
optimal
- Belum ada 0 jelas
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - ≥ 65% 2 Jumlah rumah yang memenuhi kriteria
sehat pada penilaian komponen rumah,
- 50-64% 1 SSD, dan perilaku penghuni dibagi
juml pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn x
- < 50% 0
100%
2 Cakupan penduduk yang - ≥ 62% 2 Jumlah pdd yang dapat mengakses air
dapat mengakses air minum minum yang memenuhi syarat dibagi
berkualitas - 50-62% 1 jumlah pdd di wil tsb dalam 1 thn x
- < 50% 0 100%
3 - ≥ 64% 2 Jumlah penduduk atau rumah tangga

yang menggunakan fasilitas sanitasi
Proporsi penduduk atau
yang layak (jamban sehat) di wilayah
rumah tangga dengan akses
- 50-64% 1 dan periode waktu tertentu dibagi
terhadap fasilitas sanitasi
dengan jumlah penduduk atau rumah
yang layak (jamban sehat)
tangga di wilayah dan periode waktu
- < 50% 0 yang sama dikalikan 100%.
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. - ≥ 96 % 2
Cakupan Ibu Hamil Jumlah K1 dibagi sasaran bumil x 100
- 81 - < 96 % 1
(K1) %
- < 81 0
b. - ≥ 87 % 2
- 76 - < 87 % 1
(K4) %
PENCAP
AIAN
1 (K4) 2 3 4 5 % 6
- < 76 0
c. - ≥ 80 % 2 Jumlah komplikasi kebidanan
Cakupan penanganan
- 65 - < 80 % 1 ditangani dibagi 20 %sasaran bumil x
komplikasi kebidanan
- < 65 0 100%
d. - ≥ 93 % 2
Cakupan pertolongan
Jumlah persalinan nakes dibagi sasaran
persalinan oleh tenaga - 78 - < 93 % 1
bulin x 100%
kesehatan
- < 78 0
e. Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2
persalinan oleh tenaga Jumlah persalinan nakes di faskes
- 78 - < 93 % 1
kesehatan di fasilitas dibagi sasaran bulin x 100 %
kesehatan - < 78 0
f. - ≥ 93 % 2
Cakupan kunjungan Jumlah kunj. Nifas dibagi sasaran bulin
- 80 - < 93 % 1
nifas x 100 %
- < 80 0
g. - ≥ 10 % 2
Deteksi resiko tinggi jumlah ibu hamil risiko tinngi yang
ibu hamil oleh - 8-9% 1 dideteksi masyarakat dibagi sasaran ibu
masyarakat hamil x 100%
- <8% 0
h. - ≥ 20 % 2
jumlah ibu hamil risiko tinngi yang
Deteksi resiko tinggi
- 15 - 19 % 1 dideteksienaga kesehatant dibagi
ibu hamil oleh nakes
sasaran ibu hamil x 100%
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. - ≥ 95 % 2
Cakupan Kunjungan Jumlah KN 1 murni dibagi sasaran bayi
- 80 - < 95 % 1
Neonatal murni (KN 1) x 100%
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan - ≥ 93 % 2
Jumlah KN lengkap dibagi sasaran bayi
Neonatal lengkap (KN - 80 - < 93% 1
x 100%
lengkap) - < 80 0
c. - ≥ 80 % 2
Cakupan penanganan Jumlah neonatal komplikasi ditangani
- 65 - < 80% 1
komplikasi neonatal dibagi 15 % sasaran bayi x 100 %
- < 65 0
d. - ≥ 95% 2
Cakupan pelayanan Jumlah bayi paripurna dibagi sasaran
- 80 - < 95% 1
Bayi (paripurna) bayi x 100%
- < 80 0
e. - ≥ 82 % 2
Cakupan pelayanan Jumlah anak Balita paripurna dibagi
- 72 - < 82 % 1
anak balita (paripurna) sasaran anak balita x 100%
- <72 0
f. Cakupan pelayanan - ≥ 78 % 2
Jumlah Apras paripurna dibagi sasaran
Anak Pra sekolah - 72 - < 78 % 1
Apras x 100 %
(paripurna) - <72 0
g. - 100% 2 Jumlah siswa kelas I baru SD/MI
Penjaringan siswa
sederajad yg telah mdpt skrining dibagi
SD/MI & setingkat - 95 - < 100 % 1
jumlah siswa kelas I baru riil kali 100
sederajat
- <95 0 %
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta - ≥ 66 % 2
Jumlah PUS ber KB dibagi sasaran
Keluarga Berencana - 50 - < 66 % 1
PUS x 100 %
aktif - <50 0
b. Cakupan bumil yang - ≥ 35 % 2
Jumlah Bumil mendapat informasi
mendapat informasi - 15 - < 35 % 1
HIV dibagi K1 x 100 %
HIV - <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
Cakupan Pemberian kapsul Cakupan ≥ 80%, disertai data
1 vit A 100.000 SI pada - ≥ 80% 2 pendukung (cakupan Bln Februari +
bayi( 6-11) bulan Bln Agustus)
PENCAP
AIAN
1 2 3 4 5 6
Cakupan 60% - > 80%, disertai data
- 60 - < 80% 1 pendukung (cakupan Bln Februari +
Agustus)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
2 vit A merah 2 kali dlm 1 - ≥ 80% 2 pendukung (cakupan terendah antara
tahun pada balita (1-4 th) bln Februari dan Agustus)
- 60 - < 80% 1 pendukung (cakupan terendah antara
Bln.Februari dan Agustus)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
Cakupan Pemberian tablet Cakupan ≥ 90%, disertai data
3 - ≥ 90% 2
tambah darah pada bumil pendukung
- 70 - < 90% 1
pendukung
- < 70 % 0 Cakupan < 70 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data
4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2 pendukung (data Bln.Februari +
Bln.Agustus 2011)
- 60 - < 80% 1 pendukung (data Bln. Februari +
Agustus 2011)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
Cakupan balita (0-59)bulan Cakupan ≥ 85%, disertai data
5 - ≥ 85% 2
yang ditimbang ( D/S ) pendukung
- 60 - < 85% 1
pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
Balita yang Naik Berat Cakupan ≥ 80%, disertai data
6 - ≥ 80% 2
Badannya (N/D) pendukung. D' = N+T
- 60 - < 80% 1
pendukung. D' = N + T
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 % disertai
7 - <1% 2
Persentase Balita BGM
terhadap yang ditimbang Cakupan 1 - < 3 % disertai dengan
- 1-<3% 1
data pendukungnya
- ≥ 3% 0 Cakupan ≥ 3%
E Pemberantasan Penyakit Menular
UCI: suatu desa dikatakan UCI jika
1 - Desa UCI 2 minimal 80% bayi di desa tersebut
Cakupan desa/kelurahan UCI
telah mendapatkan imunisasi dasar
- Desa Non UCI 0 lengkap.
2 - ≥ 80% 2 Setiap bayi (individu) yang ada di

Cakupan Imunisasi dasar
lengkap pada bayi usia < 1 - 70 - < 80% 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB 3 kali dan
tahun sesuai interval
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
- < 70% 0 tahun.
3 Cakupan KLB yang - 100% 2

Bila ada, kasus dilakukan penyelidikan
dilakukan penyelidikan - 90 - 99 % 1
epidemiologi < 24 jam dan dilaporkan
epidemiologi < 24 jam - < 90% 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia - Ada data kasus 2 batuk dg nafas cepat atau ada TDDK
Balita
- Ada tersangka tercatat 1 Ada penderita tercatat
- Tidak ada 0
5 Penanganan Penderita Diare 100% 2 Penanganan sesuai SOP
75 - 100 % 1
< 75 % 0
Cakupan Penderita diare Balita mengalami diare yang diberikan
6 - Diberi keduanya 2
pada Balita diberi oralit dan oralit dan atau zinc
atau zinc - Diberi salah satu 1
Cakupan Penderita diare PENCAP
pada Balita diberi oralit dan AIAN
1 atau zinc 2 3 4 5 6
- Tidak diberi 0
Cakupan Penderita TB paru Suspek yang diperiksa dahaknya dan
7 - Ada penderita & data 2
positif dalam satu tahun
- Ada tersangka & data 1
Tidak ada suspek/

- 0
penderita
Cakupan Penderita kusta Orang yang ditemukan bercak/kelainan
8 - Ada penderita tercatat 2 kulit mati rasa dalam kurun waktu satu
tahun
- Ada suspect tercatat 1
Tidak ada
- 0
suspek/penderita
Pemeriksaan jentik DBD Ada data pemeriksaan
Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-
9 - jentik rutin, ABJ ≥ 2
rumah penduduk secara rutin
95%
Ada pemeriksaan
jentik tapi tidak rutin
- 1 Target ABJ > 90%
dan ada data, ABJ <
95%
Tidak ada pemeriksaan
- 0
jentik
10 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2 Masyarakat yang mempunyai kegiatan
Pemantau Jentik) memantau jentik di lingkungannya
Ada dan sebagian untuk mencegah adanya penderita
- 1 DBD
yang aktif
Tidak ada kader/kader
- 0
aktif
F Pengobatan
- >15% 2
Persentase kasus baru dan lama yang
Kasus baru dan lama yg mendapat askep dan askeb baik dalam
- 5 - 15 % 1
diobati gedung maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah Ponkesdes
- < 5% 0
Cakupan pemeriksaan PTM pd Persentase penduduk yang dilayani
G
( di periksa tekanan darah +
- Tekanan darah - ≥ 10% 2
pemeriksaan PTM )
- 3-9% 1
- <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang
- - > 20% 2
dibina
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 0
NILAI
NO HASIL PENILAIAN BOBOT HASIL PENCAPAIAN VARIABEL
MAKS
SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN
I 26 11 0
MANAJEMEN)
II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 30 12 0
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 38 0
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 39 0
JUMLAH NILAI 238 100 0

PENCAP
AIAN
1 2 3 4 5 6
HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot = 0 = 0.00
Nilai maksimal 238
Kriteria Standart Memenuhi Baik Hijau > 70

Cukup Memenuhi Cukup Kuning 55 - 70
Tidak Memenuhi Kurang Merah < 55
KESIMPULAN : MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA
Kepala UPTD Puskesmas Tim Penilai :

……………………………………………… 1. .................
2. ...............
3. ...............
(......................................................)
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Situbondo
Drs. ABU BAKAR ABDI, Apt, M.Si

Pembina Tk. I
Nip. 19650525 199403 1 009
11
13
38
39
2.38
PUSTU / PONKESDES : ………………………………………………..............................…..
II. OBAT -OBATAN, LABOLATORIUM, IMT & UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

DEFINISI
PENCAPAIA
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI OPERASIONA
N
L
1 2 3 4 5 6
1 Obat - obatan Pendelegasian pemberian jenis Obat dari dokter
kepada perawat :
- Ada tertulis mengetahui kepala Puskesmas 2
- Ada secara tertulis oleh dokter 1
- Tidak ada 0
Label obat
- Ada tertulis lengkap di setiap obat 2
- Ada tertulis sebagian obat 1
- Tidak ada 0
Daftar obat perawat sesuai No. 148/Menkes/II/
2010 :
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
Daftar obat bidan sesuai No. 1464/Menkes/X/PER/ 2010 :
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
Bahan habis pakai:
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
Pengelolaan obat-obatan :
- Ada perencanaan, penyimpanan dan bukti 2
permintaan obat
- Ada salah satu diatas 1
- Tidak ada 0
Pemberian informasi
- Ada pemberian informasi pada pasien 2
ttg aturan pakai obat, efek samping obat
dan dosis obat
- Ada pemberian informasi dari salah satu diatas 1
- Tidak ada informasi 0
Pencatatan dan pelaporan :
- Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di isi dengan lengkap 2
- Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
2 Laboratorium Sederhana Pencatatan dan pelaporan :
- Ada laporan bulanan di dokumentasikan, diisi dengan lengkap 2
- Ada laporan bulanan dan tidak terisi 1
- Tidak ada 0
3 Pelayanan PTM pd pddk usia ≥ 15 th
Pengukuran IMT / Indeks - ≥ 10% 2 Yang di periksa
Masa Tubuh indek masa
- 3-9% 1 tubuhnya
- <3% 0
4 Upaya Kesehatan Pengembangan
Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) :
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan ada dokumentasi (pencatatan
dan pelaporan) 2
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan tidak ada dokumentasi

1
(pencatatan dan pelaporan)
- Tidak melaksanakan 0
Upaya Kesehatan Indera (Penglihatan)
- Melaksanakan dan ada dokumentasi 2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
Upaya Kesehatan Indera (Pendengaran) :
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2
Upaya Kesehatan kerja:
2
Upaya Kesehatan OR
2
Upaya Kesehatan Jiwa:
2
Usila:
2
Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional :
2
TOTAL OBAT DAN LABOLATORIUM 36 0

PUSTU / PONKESDES : ………………………………………………..............................…..
Jaringan Pelayanan Puskesmas

JUMLAH PONKESDES ( PONDOK KESEHATAN DESA)
NO JENIS PERALATAN MINIMUM
PERALATAN TELEMPONG KAYUMAS KESAMBIRAMPAK BLETOK TLOGOSARI
(catat : (catat : (catat : (catat :
(catat : jml
I. Set Pemeriksaan Umum Lengkap Tidak jml Lengkap Tidak Lengkap Tidak jml Lengkap Tidak jml Lengkap Tidak jml
barang)
1 Aligator Forsceps P.247 2 buah barang) barang) barang) barang)
2 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah
3 Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241, Ukuran Kecil, Besar, Sedang 1 set
4 Duk Bolong, Sedang 2 buah
5 Emesis basin/Nierbeken besar 1 buah
6 Gunting Bedah Standar, Lurus 2 buah
7 Gunting Benang 2 buah
8 Gunting Pembalut, Lister 1 buah
9 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah
10 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 2 buah
11 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 2 buah
12 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah
13 Meja Instrumen/Alat 1 buah
14 Pengukur tinggi badan 1 buah
15 Pengukur panjang badan 1 buah
16 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah
17 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah
18 Pinset Anatomis, 18 cm 2 buah
19 Pinset Bayonet P.245 2 buah
20 Pinset Bedah 18 cm 2 buah
21 Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah
22 Silinder Korentang Steril 2 buah
23 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah
24 Sphygmomanometer dewasa 1 buah
25 Standar infus 1 buah
26 Sterilisator 1 buah
27 Stetoskop 1 buah
28 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm 1 buah
29 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 buah
30 Termometer 1 buah
31 Timbangan Dewasa 1 buah
32 Timbangan Bayi 1 buah
33 Torniket karet 1 buah
34 Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 1 buah

PERALATAN TELEMPONG (catat : KAYUMAS KESAMBIRAMPAK
(catat : BLETOK (catat : TLOGOSARI (catat :
(catat : jml
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu* Lengkap Tidak jml Lengkap Tidak Lengkap Tidak jml Lengkap Tidak jml Lengkap Tidak jml
barang)
1 1/2 Klem Korcher 1 buah barang) barang) barang) barang)
2 Anuskop 3 buah
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 buah
5 Doppler 1 buah
7 Gunting Verband 1 buah
8 Korcher Tang 1 buah
9 Mangkok untuk Larutan 1 buah
10 Meja Instrumen / Alat 1 buah
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah
12 Palu Refleks 1 buah
13 Pen Lancet 1 buah
14 Pinset Anatomi Panjang 1 buah
15 Pinset Anatomi Pendek 1 buah
16 Pinset Bedah 1 buah
18 Sonde mulut 1 buah
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah
23 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah
25 Stetoskop Dewasa 1 buah
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 2 buah
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 2 buah
29 Tampon Tang 1 buah
30 Tempat Tidur Periksa 1 buah
31 Termometer Dewasa 1 buah
33 Torniket Karet 1 buah

PERALATAN TELEMPONG (catat : KAYUMAS KESAMBIRAMPAK
(catat : BLETOK (catat : TLOGOSARI (catat :
(catat : jml
III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak* Lengkap Tidak jml Lengkap Tidak Lengkap Tidak jml Lengkap Tidak jml Lengkap Tidak jml
barang)
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah barang) barang) barang) barang)
2 Flowmeter anak (high flow) 1 buah
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah
4 Lampu periksa 1 buah
5 Pengukur lingkar kepala 1 buah
6 Pengukur tinggi badan anak 1 buah
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah
8 Stetoskop pediatric 1 buah
9 Termometer Anak 1 buah
10 Timbangan Anak 1 buah
11 Timbangan bayi 1 buah
IV. Set Pelayanan KB*
2 Implant Kit 1 buah
3 IUD Kit 1 buah
V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
1 Alat pemeriksaan Hb POCT 1 set
2 Tes Celup Glucoprotein Urin 1 set
3 Tes Celup hCG (tes kehamilan) 1 set
4 Tes Golongan Darah 1 set
5 Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan obat) 1 set
VI. Bahan Habis Pakai
1 Benang Silk sesuai kebutuhan
2 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 1 botol
3 Chromic Catgut sesuai kebutuhan
4 Disposable Syringe, 1 cc sesuai kebutuhan
8 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Bulat sesuai kebutuhan
9 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Segitiga sesuai kebutuhan
12 Kateter, Karet Nomor 10 (Nelaton) sesuai kebutuhan
14 Pelilit Kapas/Cotton Aplicator sesuai kebutuhan
15 Sabun Tangan atau Sabun Cair Antiseptik 1 buah

16 Sarung Tangan sesuai kebutuhan
17 Selang Karet untuk Anus sesuai kebutuhan
18 Semprit, Gliserin sesuai kebutuhan
19 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Nomor 10) sesuai kebutuhan
VII. Perlengkapan
1 Handuk Kecil untuk Lap Tangan 1 buah 1 buah
2 Kasur 1 buah 1 buah
3 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 buah
4 Pispot 2 buah 2 buah
5 Sikat Tangan 1 buah 1 buah
6 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 1 buah
7 Steek Laken (Sprei Kecil) 1 buah 1 buah
8 Tempat Sampah Tertutup 1 buah 1 buah
9 Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah 1 buah
VIII. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 buah
2 Lemari Peralatan 1 buah
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah
IX. Pencatatan dan Pelaporan
1 Buku register pelayanan sesuai kebutuhan
2 Formulir Informed Consent sesuai kebutuhan
3 Formulir lainnya sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan sesuai kebutuhan
4 Formulir laporan sesuai kebutuhan
5 Formulir rujukan ke Puskesmas sesuai kebutuhan
TOTAL 122
PUSTU / PONKESDES : ………………………………………………..............................…..
HASIL TOTAL ASESSMENT KABUPATEN SITUBONDO
NILAI
NO HASIL PENILAIAN BOBOT HASIL PENCAPAIAN VARIABEL
MAKS
I ASSESMENT PENILAIAN 238 60 0
II OBAT + LABOLATORIUM+IMT 36 9 0
III PERLENGKAPAN (PMK 75/2014) 122 31 #REF!
JUMLAH NILAI 396 100 #REF!

= Nilai yang diperoleh X Bobot = #REF! = #REF!
Nilai maksimal 396
Kriteria Standart MemenuhiBaik

Cukup Hijau > 70
Memenu
Tidak Cukup Kuning 55 - 70
hi
Memenu Kurang Merah < 55
hi
Tim Penilai :
Kepala UPTD Puskesmas 1. .................
……………………………………………… 2. ...............
3. ...............
(......................................................)
Mengetahui
Kabupaten Situbondo

Pembina Tk. I
Nip. 19650525 199403 1 009
................…..
PENCAPAIAN
PUSTU ( PUSKESMAS PEMBANTU) PONKESDES ( PONDOK KESEHATAN DESA)

CURAH JUGLANGA KESAMBIR TLOGOSAR
BLIMBING BANYUPUTIH ASEMBAGUS TELEMPONG KAYUMAS BLETOK
SURI N AMPAK I
A - 2
ada, SK Kadinkes
dalam SK Pusk)
Ada, tidak ditempel
- dan tidak mudah 1
dilihat
Ada, ditempel di
D Biaya/tarif - 2
dilihat
Ada, tidak ditempel
- dan tidak mudah 1
dilihat
Ada daftar jenis
di pampang
daftar pelayanan
Ada dokumen
penilaian indikator
kinerja dan
divisualisasi
Ada dokumen
penilaian indikator
- 1
kinerja tidak
divisualisasi
- Tidak ada 0
PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI DEFINISI OPERASIONAL PUSTU ( PUSKESMAS PEMBANTU) PONKESDES ( PONDOK KESEHATAN DESA)
SURI N AMPAK I
G Uraian Tugas - 2
difilekan dipahami
- 1
tidak dipahami

tahunan untuk semua
(desa)
- tidak diusulkan 1
Ada Lengkap, sesuai
rekam medis
- Tidak ada 0
Ada SOP pelayanan
dilaksanakan
- 1
Adanya/disediakan
kepada pasien ada
bukti diisi
Adanya/disediakan
form tentang Inform
- consent untuk 1
tindakan pelayanan
kepada pasien tidak
diisi
Ada, lengkap dan
terdokumentaasi
Ada, ditempel di
dinding
strategis/ditempel
PENCAPAIAN
SURI N AMPAK I
ditempel di dinding
- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) 26

A. SARANA PRASARANA
3. ventilasi 20%
2 Pembagian ruangan
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu
Obat
ada, terdokumentasi
dan ditempel
- 1 jelas
tdk ditempel
- tidak ada 0 jelas
5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
label sterilitas
4 Sterilisator
5 IUD kit

7
dan berat badan

9
minor
10 Pengukur LILA

13 Termos Vaksin
Sarana Administrasi
7
terpenuhi
2 - Peta KIA
- Buku Register
5
/KOHORT

6
UKP dan UKM
- Form Dokumentasi
8
Keperawatan
Individu
9 - Family Folder
10
Kelomp
Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN
PENCAPAIAN

SURI N AMPAK I
- 1 jelas
bukti
- 0 jelas
tidak ada bukti

tangga

- ada & dianalisa 2
Desa dalam 1 bulan
Penyuluhan
Penyuluhan
Tidak ada
bukti
bulan
- 2
ada pembinaan
- 60 - 99 % Posyandu 1
pembinaan
- 0
ada pembinaan
PENCAPAIAN
SURI N AMPAK I
dalam 1 bulan
- 2
- 1
Posyandu pembinaan
- 0
A Promosi Kesehatan
Aktif Pratama -
Madya

- Belum aktif 0
Desa Siaga Aktif
Purnama- Mandiri

- < 30 % KK 0 Jelas
Cakupan Penyuluhan
- 7 - 17 kl 1 jelas
- < 6 kl 0 jelas

(Purnama - Mandiri)

Posyandu optimal
ada di suatu Desa
Ada ≥1 taman
optimal
- Belum ada 0 jelas
PENCAPAIAN

SURI N AMPAK I

kuantitas)
1x/pertahun.

pencemar < 10m
2. Jamban - 2
- 1
Tidak ada jamban/
- 0 jelas
Ada, dilakukan
medis dan domestik,
tertutup

antara limbah medis
1
saluran terbuka
- Tidak ada 0 jelas

medis
sampah kering
dipisahkan.
dan non medis
PENCAPAIAN
SURI N AMPAK I

- Tidak ada 0
- Tidak ada 0
sehat
- Tidak ada 0
- < 50% 0
100%
- < 50% 0 100%

PENCAPAIAN

SURI N AMPAK I
Pemetaan Kel. Sadar
Gizi (Kadarzi)
gizi di keluarganya
benar
- Tidak ada 0
pendukungnya.
2 Data SKDN
dinding.

- Tidak ada 0

3 - Ada, lengkap 2

pendukungnya
- Tidak ada 0
beryodium

4

- Ada, lengkap 2
data pendukungnya
- Tidak ada 0
Eksklusif
PENCAPAIAN
SURI N AMPAK I
berdasarkan KMS
dalam KMS
- Ada, lengkap 2
Agustus)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
3 - ≥ 90% 2
- 70 - < 90% 1
pendukung
- < 70 % 0 Cakupan < 70 %
Bln.Agustus 2011)
Agustus 2011)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
5 - ≥ 85% 2
- 60 - < 85% 1
pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
6 - ≥ 80% 2
- 60 - < 80% 1
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
7 - <1% 2
- 1-<3% 1
data pendukungnya
terhadap yang ditimbang
- ≥ 3% 0 Cakupan ≥ 3%
PENCAPAIAN
SURI N AMPAK I
kohort bayi

Pelayanan Kesehatan
Bayi

Pelayanan kesehatan
Anak Balita
anak balita
sekolah
gedung

PENCAPAIAN
SURI N AMPAK I
g. Persalinan & - 2
komplikasi)
- 1
dokumentasi
Pengembangan
h
Program
dukun
- Dan kegiatan lain

Pelayanan Keluarga
Berencana
Register Kohort KB)

Pelayanan ibu hamil
informasi HIV

1 Kesehatan Ibu
a. - ≥ 96 % 2
- 81 - < 96 % 1
(K1) %
- < 81 0
b. - ≥ 87 % 2
- 76 - < 87 % 1
(K4) %
- < 76 0
PENCAPAIAN
SURI N AMPAK I

Cakupan penanganan
- < 65 0 100%
d. - ≥ 93 % 2
Cakupan pertolongan
bulin x 100%
kesehatan
- < 78 0
- 78 - < 93 % 1
kesehatan - < 78 0
f. - ≥ 93 % 2
- 80 - < 93 % 1
nifas x 100 %
- < 80 0
g. - ≥ 10 % 2
- <8% 0
h. - ≥ 20 % 2
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. - ≥ 95 % 2
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
x 100%
lengkap) - < 80 0
c. - ≥ 80 % 2
- 65 - < 80% 1
- < 65 0
d. - ≥ 95% 2
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. - ≥ 82 % 2
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
Apras x 100 %
(paripurna)
Cakupan pelayanan
Anak Pra sekolah
Apras x 100 %
(paripurna) - <72 0
PENCAPAIAN
SURI N AMPAK I
Penjaringan siswa
SD/MI & setingkat - 95 - < 100 % 1
sederajat
- <95 0 %
PUS x 100 %
aktif - <50 0
HIV - <15 0
PENCAPAIAN

SURI N AMPAK I
B
1
bidan
- 1
atau perawat saja
2
melakukan praktek
mandiri
- 0
tidak ada
STR dan SIKP di
- Perawat - 2
melakukan praktek
mandiri
- 0
tidak ada
3 Domisili

Domisili Bidan dan
Perawat
di Ponkesdes

tinggal di wilayah
- 1 jelas
Ponkesdes
- 0 jelas
Ponkesdes
Pelayanan bidan dan
Ponkesdes
- 1 jelas
PENCAPAIAN

SURI N AMPAK I
75 - 79% dari
perkiraan
Penemuan penderita
diare
< 50 % 0
Tersedia oralit dan
6 - 2
penderita diare
- Tidak tersedia 0

7 - 2
dilaporkan
Melakukan penemuan
dilaporkan
9 - 2
Melakukan
sekali
tetapi tidak rutin
Tidak melakukan
- 0
pemeriksaan jentik
Jumantik, terlatih
terlatih DBD
Tidak mempunyai
- 0
kader Jumantik
PENCAPAIAN
SURI N AMPAK I
Balita
- Tidak ada 0
75 - 100 % 1
< 75 % 0
- Tidak diberi 0
Tidak ada suspek/

- 0
penderita
tahun
Tidak ada
- 0
suspek/penderita
95%
Ada pemeriksaan
dan ada data, ABJ <
95%
- 0
jentik
- 1 DBD
yang aktif
- 0
aktif
PENCAPAIAN

SURI N AMPAK I
- 80-84 % 1 1 tahun.
- < 80% 0

2 lengkap pada bayi usia - Desa UCI 2
pemberian
< 1 tahun
Desa Non UCI 80-
- 1
84%
Penyelidikan
pada KLB

J
darah,
- <3% 0

- < 70% 0 tahun.

G
pemeriksaan PTM )
- 3-9% 1
- <3% 0
PENCAPAIAN

SURI N AMPAK I
K
Masyarakat

- 2
Ada dokumen dan

lengkap
- Tidak ada 0
Keluarga rawan yang
- - > 20% 2
dibina
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) ###

PENCAPAIAN

SURI N AMPAK I
Melakukan
pengobatan dengan
I - 2
gedung dan ada data
lengkap
Melakukan
pengobatan dengan
- 1
lengkap
tidak ada askep dan
- 0
askeb
F Pengobatan
- >15% 2
- 5 - 15 % 1
- < 5% 0

A - 2
ada, SK Kadinkes
dalam SK Pusk)
Ada, tidak ditempel
- dan tidak mudah 1
dilihat
Ada, ditempel di
D Biaya/tarif - 2
dilihat
Ada, tidak ditempel
- dan tidak mudah 1
dilihat
Ada daftar jenis
di pampang
daftar pelayanan
Ada dokumen
penilaian indikator
kinerja dan
divisualisasi
Ada dokumen
penilaian indikator
- 1
kinerja tidak
divisualisasi
- Tidak ada 0
G Uraian Tugas - 2
difilekan dipahami
- 1
tidak dipahami

tahunan untuk semua
(desa)
- tidak diusulkan 1
Ada Lengkap, sesuai
rekam medis
- Tidak ada 0
Ada SOP pelayanan
dilaksanakan
- 1
Adanya/disediakan
kepada pasien ada
bukti diisi
Adanya/disediakan
form tentang Inform
- consent untuk 1
tindakan pelayanan
kepada pasien tidak
diisi
Ada, lengkap dan
terdokumentaasi
Ada, ditempel di
dinding
strategis/ditempel
ditempel di dinding
- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) 26

A. SARANA PRASARANA
3. ventilasi 20%
2 Pembagian ruangan
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu
Obat

kuantitas)
1x/pertahun.

pencemar < 10m
2. Jamban - 2
- 1
Tidak ada jamban/
- 0 jelas
Ada, dilakukan
medis dan domestik,
tertutup

antara limbah medis
1
saluran terbuka
- Tidak ada 0 jelas

medis
sampah kering
dipisahkan.
dan non medis
5. Kebersihan Ruangan (PL)

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
label sterilitas
4 Sterilisator
5 IUD kit
7
dan berat badan

9
minor
10 Pengukur LILA
13 Termos Vaksin
Sarana Administrasi
7
terpenuhi
2 - Peta KIA
- Buku Register
5
/KOHORT

6
UKP dan UKM
- Form Dokumentasi
8
Keperawatan
Individu
9 - Family Folder
10
Kelomp
Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN
B Sumber daya Manusia
1
bidan
- 1
atau perawat saja
2
melakukan praktek
mandiri
- 0
tidak ada
STR dan SIKP di
- Perawat - 2
melakukan praktek
mandiri
- 0
tidak ada
3 Domisili

Domisili Bidan dan
Perawat
di Ponkesdes

tinggal di wilayah
- 1 jelas
Ponkesdes
- 0 jelas
Ponkesdes
Pelayanan bidan dan
Ponkesdes
- 1 jelas
SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) 30

ada, terdokumentasi
dan ditempel
- 1 jelas
tdk ditempel
- tidak ada 0 jelas
- 1 jelas
bukti
- 0 jelas
tidak ada bukti

tangga

- ada & dianalisa 2
Desa dalam 1 bulan
Penyuluhan
Penyuluhan
Tidak ada
bukti
bulan
- 2
ada pembinaan
- 60 - 99 % Posyandu 1
pembinaan
- 0
ada pembinaan
dalam 1 bulan
- 2
- 1
Posyandu pembinaan
- 0
- Tidak ada 0
- Tidak ada 0
sehat
- Tidak ada 0
F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
Adanya pelayanan ANC yang
diberikan kepada ibu hamil meliputi
10T dan terdokumentasi lengkap pada
Pelayanan ANC sesuai
a. - Tercatat lengkap 2 Kartu ibu dan register kohort
standar
(dilengkapi dg dokumen bukti rujukan /
dokumen hasil = lab dan pemeriksaan
dokter)
Adanya deteksi ibu hamil rIsiko tinggi

Pelayanan resiko tinggi
dan penatalaksanaan termasuk rujukan
b. bumil dan komplikasi - Tercatat lengkap 2
pada komplikasi kebidanan dan
kebidanan
terdokumentasi pada register kohort ibu

- Tidak ada catatan 0 tidak terdokumentasi
Pelayanan Pertolongan Adanya pelayanan persalinan yang
Persalinan oleh tenaga dilakukan oleh bidan sesuai standar di
c. kesehatan yang - Tercatat lengkap 2 faskes dan sesuai kewenangannya serta
kompeten di fasilitas terdokumentasi pada kartu ibu,
kesehatan partograf dan register kohort
Adanya pelayanan yang dilakukan oleh

bidan kepada ibu nifas sesuai standar
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 (minimal 3 kali dengan pemberian vit
A 2 kali ) dan terdokumentasi pada
kartu ibu dan register kohort

2 Kesehatan Anak
Adanya pelayanan kepada neonatal
sesuai standar minimal 3 kali termasuk
Pelayanan Kesehatan Inisiasi menyusu dini, Salep mata,
a. - Tercatat lengkap 2
neonatal Vit.K1 dan Immunisasi HB 0 dan
terdokumentasi pada status dan kohort
bayi

kohort bayi

Pelayanan Kesehatan
Bayi

Pelayanan kesehatan
Anak Balita
anak balita
sekolah
gedung
g. Persalinan & - 2
komplikasi)
- 1
dokumentasi
Pengembangan
h
Program
dukun
- Dan kegiatan lain

Pelayanan Keluarga
Berencana
Register Kohort KB)

Pelayanan ibu hamil
informasi HIV

Pemetaan Kel. Sadar
Gizi (Kadarzi)
gizi di keluarganya
benar
- Tidak ada 0
pendukungnya.
2 Data SKDN
dinding.

- Tidak ada 0

3 - Ada, lengkap 2
pendukungnya
- Tidak ada 0
beryodium

4

- Ada, lengkap 2
data pendukungnya
- Tidak ada 0
Eksklusif
berdasarkan KMS
dalam KMS
- Ada, lengkap 2
1 tahun.
- 80-84 % 1
- < 80% 0
2 - Desa UCI 2
lengkap pada bayi usia pemberian
< 1 tahun Desa Non UCI 80-
- 1
84%
Penyelidikan
pada KLB
- < 90% dilakukan 0
75 - 79% dari
perkiraan
Penemuan penderita
diare
< 50 % 0
Tersedia oralit dan
6 - 2
untuk penanganan
diare, yaitu: oralit dan zinc
penderita diare
Sarana dan prasarana
penderita diare
- Tidak tersedia 0

7 - 2
dilaporkan
Melakukan penemuan
dilaporkan
9 - 2
Melakukan
sekali
tetapi tidak rutin
Tidak melakukan
- 0
pemeriksaan jentik
Jumantik, terlatih
terlatih DBD
Tidak mempunyai
- 0
kader Jumantik
Melakukan
pengobatan dengan
I - 2
gedung dan ada data
lengkap
Melakukan
pengobatan dengan
- 1
lengkap
tidak ada askep dan
- 0
askeb
J
darah,
- <3% 0
K
Masyarakat

- 2
Ada dokumen dan

lengkap
- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) 90
A Promosi Kesehatan
Aktif Pratama -
Madya

- Belum aktif 0
Desa Siaga Aktif
Purnama- Mandiri
- < 30 % KK 0 Jelas
Cakupan Penyuluhan
- 7 - 17 kl 1 jelas
- < 6 kl 0 jelas
(Purnama - Mandiri)
Posyandu optimal
ada di suatu Desa
Ada ≥1 taman
optimal
- Belum ada 0 jelas
100%
Jumlah rumah yang memenuhi kriteria
SSD, dan perilaku penghuni dibagi
- < 50% 0
100%
- < 50% 0 100%

1 Kesehatan Ibu
a. - ≥ 96 % 2
- 81 - < 96 % 1
(K1) %
- < 81 0
b. - ≥ 87 % 2
- 76 - < 87 % 1
(K4) %
- < 76 0
Cakupan penanganan
- < 65 0 100%
d. - ≥ 93 % 2
Cakupan pertolongan
bulin x 100%
kesehatan
- < 78 0
- 78 - < 93 % 1
kesehatan - < 78 0
f. - ≥ 93 % 2
- 80 - < 93 % 1
nifas x 100 %
- < 80 0
g. - ≥ 10 % 2
- <8% 0
h. - ≥ 20 % 2
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. - ≥ 95 % 2
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
Neonatal lengkap (KN
x 100%
lengkap)
Cakupan Kunjungan
x 100%
lengkap) - < 80 0
c. - ≥ 80 % 2
- 65 - < 80% 1
- < 65 0
d. - ≥ 95% 2
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. - ≥ 82 % 2
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
Apras x 100 %
(paripurna) - <72 0
Penjaringan siswa
SD/MI & setingkat - 95 - < 100 % 1
sederajat
- <95 0 %
PUS x 100 %
aktif - <50 0
HIV - <15 0
Agustus)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
3 - ≥ 90% 2
- 70 - < 90% 1
pendukung
- < 70 % 0 Cakupan < 70 %
Bln.Agustus 2011)
Agustus 2011)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
5 - ≥ 85% 2
- 60 - < 85% 1
pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
6 - ≥ 80% 2
- 60 - < 80% 1
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
7 - <1% 2
- 1-<3% 1
data pendukungnya
- ≥ 3% 0 Cakupan ≥ 3%

- < 70% 0 tahun.

Balita
- Tidak ada 0
75 - 100 % 1
< 75 % 0
- Tidak diberi 0

Tidak ada suspek/
- 0
penderita
tahun
Tidak ada
- 0
suspek/penderita
95%
Ada pemeriksaan
dan ada data, ABJ <
95%
- 0
jentik
- 1 DBD
yang aktif
- 0
aktif
F Pengobatan
- >15% 2
- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G
pemeriksaan PTM )
- 3-9% 1
- <3% 0
Keluarga rawan yang
- - > 20% 2
dibina
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92
NILAI
NO HASIL PENILAIAN HASIL PENCAPAIAN VARIABEL
MAKS
SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN
I 26 #REF!
MANAJEMEN)
II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 30 #REF!
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 #REF!
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 #REF!
JUMLAH NILAI 238 #REF!

= Nilai yang diperoleh X Bobot = #REF! #REF!
Nilai maksimal 238
Kriteria Standart Memenuhi Baik > 70

Cukup Memenuhi Cukup 55 - 70
Tidak Memenuhi Kurang < 55
Kepala UPTD Puskesmas

………………………………………………
(......................................................)
Mengetahui
Kabupaten Situbondo

Pembina Tk. I
Nip. 19650525 199403 1 009
PENCAPAIAN
PUSTU ( PUSKESMAS PEMBANTU) PONKESDES ( PONDOK KESEHATAN D
CURAH JUGLANGA ASEMBAGU

BLIMBING BANYUPUTIH TELEMPONG KAYUMAS
SURI N S
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ESDES ( PONDOK KESEHATAN DESA)
KESAMBIR TLOGOSAR
BLETOK
AMPAK I
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI

kepada perawat :
- Tidak ada 0
Label obat
- Tidak ada 0
2010 :
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
Bahan habis pakai:
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
permintaan obat
- Tidak ada 0
Pemberian informasi
dan dosis obat
- Tidak ada 0
- Tidak ada 0
Pengukuran IMT / Indeks - ≥ 10% 2
Masa Tubuh - 3-9% 1
- <3% 0
dan pelaporan) 2

1
2
2
Upaya Kesehatan OR
2
2
Usila:
2
2
TOTAL OBAT DAN LABOLATORIUM 36

PENCAPAIAN
KESAMB
BLIMBIN BANYUP ASEMBA TELEMP KAYUMA
CURAH SURI JUGLANGAN IRAMPA BLETOK
G UTIH GUS ONG S
K
0 0 0 0 0 0 0 0 0
SEHATAN DESA)
TLOGOS
ARI
0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN
KESAMB
BLIMBIN BANYUP ASEMBA TELEMP KAYUMA TLOGOS
G UTIH GUS ONG S ARI
K
kepada perawat :
- Tidak ada 0
Label obat
- Tidak ada 0
2010 :
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
Bahan habis pakai:
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
permintaan obat
- Tidak ada 0
Pemberian informasi
dan dosis obat
- Tidak ada 0
BANYUPUTI KESAMBIRA
CURAH SURI JUGLANGAN BLIMBING ASEMBAGUS TELEMPONG KAYUMAS BLETOK TLOGOSARI
H MPAK
Pengukuran IMT / Indeks - ≥ 10% 2
Masa Tubuh - 3-9% 1
- <3% 0
BANYUPUTI KESAMBIRA
CURAH SURI JUGLANGAN BLIMBING ASEMBAGUS TELEMPONG KAYUMAS BLETOK TLOGOSARI
H MPAK
2
2
Upaya Kesehatan OR
2
2
2
TOTAL OBAT DAN LABOLATORIUM ### #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
CURAH KESAMBIR TLOGO

JUGLANGAN BLIMBING BANYUPUTIH ASEMBAGUS TELEMPONG KAYUMAS BLETOK
SURI AMPAK SARI
dan pelaporan) 2

1
Usila:
2
TOTAL OBAT DAN LABOLATORIUM ### #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! ###
KESAMB
BLIMBIN BANYUP ASEMBA TELEMP KAYUMA TLOGOS
G UTIH GUS ONG S ARI
K
- Tidak ada 0
PENYEHATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN KELUARGA
PROMOSI
KESEHATAN
PUSTU / PONKESDES : ………………………………………………..
Jaringan Pelayanan Puskesmas

JUMLAH
PERALATAN
I. Set Pemeriksaan Umum
1 Aligator Forsceps P.247 2 buah
3 Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241, Ukuran Kecil, Besar, Sedang 1 set
4 Duk Bolong, Sedang 2 buah
5 Emesis basin/Nierbeken besar 1 buah
6 Gunting Bedah Standar, Lurus 2 buah
8 Gunting Pembalut, Lister 1 buah
9 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah
10 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 2 buah
11 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 2 buah
12 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah
13 Meja Instrumen/Alat 1 buah
14 Pengukur tinggi badan 1 buah
15 Pengukur panjang badan 1 buah
16 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah
17 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah
18 Pinset Anatomis, 18 cm 2 buah
19 Pinset Bayonet P.245 2 buah
20 Pinset Bedah 18 cm 2 buah
21 Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah
23 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah
24 Sphygmomanometer dewasa 1 buah
25 Standar infus 1 buah
26 Sterilisator 1 buah
27 Stetoskop 1 buah
28 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm 1 buah
29 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 buah
30 Termometer 1 buah
32 Timbangan Bayi 1 buah
33 Torniket karet 1 buah
34 Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 1 buah
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu*
1 1/2 Klem Korcher 1 buah
2 Anuskop 3 buah
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 buah
5 Doppler 1 buah
7 Gunting Verband 1 buah
8 Korcher Tang 1 buah
9 Mangkok untuk Larutan 1 buah
10 Meja Instrumen / Alat 1 buah
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah
12 Palu Refleks 1 buah
13 Pen Lancet 1 buah
14 Pinset Anatomi Panjang 1 buah
15 Pinset Anatomi Pendek 1 buah
16 Pinset Bedah 1 buah
18 Sonde mulut 1 buah
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah
23 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah
25 Stetoskop Dewasa 1 buah
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 2 buah
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 2 buah
29 Tampon Tang 1 buah
30 Tempat Tidur Periksa 1 buah
31 Termometer Dewasa 1 buah
33 Torniket Karet 1 buah
III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak*
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah
2 Flowmeter anak (high flow) 1 buah
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah
4 Lampu periksa 1 buah
5 Pengukur lingkar kepala 1 buah
6 Pengukur tinggi badan anak 1 buah
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah
8 Stetoskop pediatric 1 buah
9 Termometer Anak 1 buah
10 Timbangan Anak 1 buah
11 Timbangan bayi 1 buah
IV. Set Pelayanan KB*
2 Implant Kit 1 buah
3 IUD Kit 1 buah
V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
1 Alat pemeriksaan Hb POCT 1 set
2 Tes Celup Glucoprotein Urin 1 set
3 Tes Celup hCG (tes kehamilan) 1 set
4 Tes Golongan Darah 1 set
5 Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan obat) 1 set
VI. Bahan Habis Pakai
1 Benang Silk sesuai kebutuhan
2 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 1 botol
3 Chromic Catgut sesuai kebutuhan
14 Pelilit Kapas/Cotton Aplicator sesuai kebutuhan
15 Sabun Tangan atau Sabun Cair Antiseptik 1 buah
16 Sarung Tangan sesuai kebutuhan
17 Selang Karet untuk Anus sesuai kebutuhan
18 Semprit, Gliserin sesuai kebutuhan
19 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Nomor 10) sesuai kebutuhan
VII. Perlengkapan
1 Handuk Kecil untuk Lap Tangan 1 buah 1 buah
2 Kasur 1 buah 1 buah
3 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 buah
4 Pispot 2 buah 2 buah
5 Sikat Tangan 1 buah 1 buah
6 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 1 buah
7 Steek Laken (Sprei Kecil) 1 buah 1 buah
8 Tempat Sampah Tertutup 1 buah 1 buah
9 Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah 1 buah
VIII. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 buah
2 Lemari Peralatan 1 buah
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah
IX. Pencatatan dan Pelaporan
1 Buku register pelayanan sesuai kebutuhan
2 Formulir Informed Consent sesuai kebutuhan
3 Formulir lainnya sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan sesuai kebutuhan
4 Formulir laporan sesuai kebutuhan
5 Formulir rujukan ke Puskesmas sesuai kebutuhan
TOTAL 122
……………………………………..............................…..
PUSTU ( PUSKESMAS PEMBANTU)
CURAH SURI JUGLANGAN BLIMBING

(catat : (catat :
(catat : jml
Lengkap Tidak jml Lengkap Tidak Lengkap Tidak jml
barang)
barang) barang)
EMBANTU)
BANYUPUTIH ASEMBAGUS TELEMPONG KAYUMAS

(catat : (catat : (catat :
Lengkap Tidak jml Lengkap Tidak jml Lengkap Tidak jml Lengkap
barang) barang) barang)
PONKESDES ( PONDOK KESEHATAN DESA)
KAYUMAS KESAMBIRAMPAK BLETOK TLOGOSARI

(catat : (catat : (catat :
Tidak jml Lengkap Tidak jml Lengkap Tidak jml Lengkap Tidak
barang) barang) barang)
TLOGOSARI
(catat :
jml
barang)

PMK 75-2014 Vs Assessment 2016 Ponkesdes+Pustu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMK 75-2014 Vs Assessment 2016 Ponkesdes+Pustu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN PONKESDES / PUSTU

Alamat Lengkap : (Dusun, RT/RW, Desa, Kecamatan, Kabupaten)

Nama Petugas Jabatan / status petugas di lingkari

- Tidak ada uraian tugas 0 Tidak ada uraian tugas

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

kuantitas: sesuai dengan kebutuhan

Tidak mencukupi kebutuhan/org/hari,

Ada, tidak dipisahkan

- Tidak ada 0 jelas

5. Kebersihan Ruangan (PL)

- Kurang bersih 1 Bersih namun tidak tertata

- Tidak bersih 0 Tidak bersih dan tidak tertata

8 Skreening kit SDIDTK Bagi nakes yg sdh dilatih/kalakarya

- Form laporan program

Bila bidan dan perawat

Bila bidan dan perawat

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) 30 0

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES

Pendataan PHBS tatanan rumah tangga

Ada data hasil pengkajian PHBS,

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko tinggi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Adanya pelayanan yang dilakukan oleh

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Adanya pelayanan kepada bayi sesuai

- Tercatat tidak lengkap 1

Adanya PUS yang mendapat pelayanan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

G Upaya Perbaikan Gizi

Tidak ada balok SKDN dan tidak ada

Pemantauan Garam Ada data hasil pemantauan garam

Ada data hasil pemantauan garam

Pendataan ASI- Pendataan terhadap bayi berusia kurang

Ada data hasil pendataan ASI-

Penemuan suspek Melakukan penemuan

Kunjungan pembinaan Ada dokumen dan ada

Ada dokumen dan

Jika belum bisa memenuhi 8 indikator

3 - ≥ 64% 2 Jumlah penduduk atau rumah tangga

2 - ≥ 80% 2 Setiap bayi (individu) yang ada di

3 Cakupan KLB yang - 100% 2

- Ada tersangka & data 1

Tidak ada suspek/

SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 0

III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 38 0

IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 39 0

JUMLAH NILAI 238 100 0

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

Kriteria Standart Memenuhi Baik Hijau > 70

KESIMPULAN : MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Kepala UPTD Puskesmas Tim Penilai :

Drs. ABU BAKAR ABDI, Apt, M.Si

II. OBAT -OBATAN, LABOLATORIUM, IMT & UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan tidak ada dokumentasi

TOTAL OBAT DAN LABOLATORIUM 36 0