SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak sedang menjalani hukuman penjara;
2. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5
(lima) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana narkotika dan psikotropika, tindak pidana korupsi, tindak
pidana terorisme dan/atau tindak pidana makar terhadap keamanan negara;
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata Pernyataan ini tiudak benar,
saya bersedia dtuntut sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp 10.000

( ………………………………………….)