SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Andy Setiady YM
Tempat/ Tanggal Lahir : Bantaeng, 07 Juni 1979
Agama : Islam
Alamat : Jl.Ketela, rt/rw.002/002,
kel. Tappanjeng, kec. Bantaeng
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Berdasarkan Akta Cerai Yang telah dikeluarkan Oleh Pengadilan Agama
Bantaeng dengan Nomor Akta Cerai 0248/AC/2022/PA.Batg Maka
dengan demikian status saya dengan Saudari Indah Wahyuni Ilyas bukan
lagi sebagai Suami dan Istri;
2. Bahwa berdasarkan Poin 1 Diatas maka dengan demikian Saudari Indah
Wahyuni Ilyas yang merupakan Mantan Istri Saya sudah tidak lagi masuk
dalam Tanggungan Saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta menerima
segala tindakan, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.
Makassar, 02 November 2022
Yang membuat pernyataan

Andy Setiady YM