PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

KECAMATAN NAMANG
DESA CAMBAI
Jl. Raya Koba Kam 16 Desa Cambai Kec. Namang Kab. Bangka Tengah Kode Pos : 33685
Email : pemdescambai@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 024/ /19.04.05.2002/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Cambai menerangkan bahwa pada hari
ini Senin, 19 Juni 2023 sekitar pukul 11.00 WIB telah datang ke Kantor Desa Cambai mengaku
bernama :

Nama : Saharul
Tempat/Tanggal Lahir : Cambai, 28 Juli 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
NIK : 1904052807830001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Cambai RT 007 Kec. Namang Kab. Bangka Tengah

Melaporkan telah kehilangan :

- E-Ktp atas nama Saharul dengan nomor NIK 1904052807830001

Terjadi kehilangan E-KTP tersebut pada hari Jum’at, 16 Juni 2023 sekitar pukul 16.00 WIB, dan
kehilangan tersebut dikarenakan terjatuh dari seputaran jalan dari Koba ke Cambai.

Demikian surat keterangan kehilangan ini dibuat dengan sebear-benarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cambai, 19 Juni 2023

Kepala Desa Cambai
a.n. Sektretaris Desa Cambai

FAJRI MAULADI