Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cilebut Barat Kecamatan Sukaraja Kabupaten Bogor,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Warganegara/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Nama tersebut diatas adalah benar warga kami, dan yang bersangkutan:
Depok 16519
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya mengingat Sumpah Jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Pada Tanggal :
SURYADI