SEGARUT TIMUR
Sekretariat : Jl. Citangtu - Ciamana (TATANG ) 085217341832
Nomor : 01/GARDA/I/2022
Lmapiran : 1 bandel proposal
Kepada Yth.
Bapak Kapolsek Wanaraja
Jl. Telaga Bodas (Wanaraja)
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah inI:
Bersama dengan surat ini kami mengajukan izin untuk dapat mengadakan turnamen Bolla Volly
(Tarkam). Adapun kegiatan tersebut dalam rangka memperingati SUMPAH PEMUDA yang akan
dilaksanakan pada;
1. Yudas
2. Sofi
3. Jaja
Keamanan:
1. Endut
2. Juju
Humas:
1. Kurnia Sandi
Persetujuan Lingkungan:
NO NAMA/JABATAN TTD
1 Darsono KEPALA DUSUN
2 Rahmat RT
3 Aso RW
4 Bpk Tito WARGA SEKITAR
5 Entan WARGA SEKITAR
6 Lutfi WARGA SEKITAR
7 Teti WARGA SEKITAR
8 Bu.Dewi WARGA SEKITAR
9 Bu. Leni WARGA SEKITAR
10 Dian WARGA SEKITAR
11 Pak Sholihin WARGA SEKITAR
12 Bu. Manah PEMILIK TANAH
13
14
15
16
17
18
19
Demikian surat Permohoan Izin ini kami sampaikan, atas perhatian dan izin yang
diberikankami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
KAPOLSEK WANARAJA
KOMPOL WAWAN,S.IP,M.Pd
NRP: 68050510