PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN GEGESIK
KUWU PANUNGGUL
Jl. Raya Ki Panunggul – Gegesik Nomor 001– Tlp. (0231) 8356602 Kode Pos 45164

Panunggul, 01 Juni 2018

Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth, Bapak Bupati Cirebon
lampiran : Permohonan Pencairan dan Rincian Di Sumber
Rencana Penggunan Bantuan Keuangan
Kepala Desa Yang Bersifat Khusus Untuk
Peningkatan Infrastruktur Saran Prasarana
Peribadatan TA. 2018

Bahwa berdasarkan peraturan Bupati Cirebon Nomor 10 tahun 2018 tentang perubahan
penjabaran anggaran pendapatan dan belanja daerah tahun anggaran 2018 (berita daerah
kabupaten cirebon tahun nomor 10, seri A.1) bersama ini kami megajukan permohonan
pencairan belanja bantuan keuangan desa yang bersifat khusus untuk Untuk Peningkatan
Infrastruktur Saran Prasarana Peribadatan Masjid Al Islah Dusun 01 Desa Panunggul Kecamatan
Gegesik sebesar Rp. 6.000.000,- (enam juta rupiah ). Rician rencana penggunaan sebagaimana
terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan
belanja bantuan keuangan yang bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja daerah
kabupaten cirebon.

Demikian permohonan kami,atas perkenan dan bantuan bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Kuwu Desa Panunggul

ROSADI

Tembusan :

Yth, Kepala Bagian Keuangan dan Aset Daerah

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN GEGESIK
KUWU PANUNGGUL
Jl. Raya Ki Panunggul – Gegesik Nomor 001– Tlp. (0231) 8356602 Kode Pos 45164

Panunggul, 01 Juni 2018

Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth, Bapak Bupati Cirebon
lampiran : Permohonan Pencairan dan Rincian Di Sumber
Rencana Penggunan Bantuan Keuangan
Kepala Desa Yang Bersifat Khusus Untuk
Peningkatan Infrastruktur Saran Prasarana
Peribadatan TA. 2018

Bahwa berdasarkan peraturan bupati cirebon nomor 10 tahun 2018 tentang perubahan
penjabaran anggaran pendpatan dan belanja daerah tahun anggaran 2018 (berita daerah
kabupaten cirebon tahun nomor 10, seri A.1) bersama ini kami mengajukan permohonan
pencairan belanja bantuan keuangan desa yang bersifat khusus Untuk Peningkatan Infrastruktur
Saran Prasarana Peribadatan Musholah Al-Amien Dusun 03 Desa Panunggul Kecamatan
Gegesik sebesar Rp. 3.000.000,- (tiga juta rupiah ). Rician rencana penggunaan sebagaimana
terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan
belanja bantuan keuangan yang bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja daerah
kabupaten cirebon.

Demikian permohonan kami,atas perkenan dan bantuan bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Kuwu Desa Panunggul

ROSADI

Tembusan :

Yth, Kepala Bagian Keuangan dan Aset Daerah

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN GEGESIK
KUWU PANUNGGUL
Jl. Raya Ki Panunggul – Gegesik Nomor 001– Tlp. (0231) 8356602 Kode Pos 45164

Panunggul, 01 Juni 2018

Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth, Bapak Bupati Cirebon
lampiran : Permohonan Pencairan dan Rincian Di Sumber
Rencana Penggunan Bantuan Keuangan
Kepala Desa Yang Bersifat Khusus Untuk
Peningkatan Infrastruktur Saran Prasarana
Peribadatan TA. 2018

Bahwa berdasarkan peraturan bupati cirebon nomor 10 tahun 2018 tentang perubahan
penjabaran anggaran pendpatan dan belanja daerah tahun anggaran 2018 (berita daerah
kabupaten cirebon tahun nomor 10, seri A.1) bersama ini kami mengajukan permohonan
pencairan belanja bantuan keuangan desa yang bersifat khusus Untuk Peningkatan Infrastruktur
Saran Prasarana Peribadatan Musholah Ash-Shiddiq Dusun 02 Desa Panunggul Kecamatan
Gegesik sebesar Rp. 3.000.000,- (tiga juta rupiah ). Rician rencana penggunaan sebagaimana
terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan
belanja bantuan keuangan yang bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja daerah
kabupaten cirebon.

Demikian permohonan kami,atas perkenan dan bantuan bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Kuwu Desa Panunggul

ROSADI

Tembusan :

Yth, Kepala Bagian Keuangan dan Aset Daerah

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN GEGESIK
KUWU PANUNGGUL
Jl. Raya Ki Panunggul – Gegesik Nomor 001– Tlp. (0231) 8356602 Kode Pos 45164

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN UNTUK KESEJAHTERAAN GURU NGAJI
TAHUN ANGGARAN 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROSADI
Jabatan : Kuwu Panunggul
Bertindak Untuk dan Atas Nama : Pemerintah Desa Panunggul
Alamat : Jl. Raya Ki Panunggul – Gegesik Nomor 001–
Tlp. (0231) 8356602 Kode Pos 45164

Nomor KTP : 3209281205750009

Telp/Hp : 081394973773
E.mail : -

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja bantuan hibah :
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas penyaluran bantuan untuk
kesejahteraan guru ngaji
2. Telah menyalurkan bantuan untuk kesejahteraan guru ngaji sesuai dengan nama-nama
dalam proposal usulan yang telah disetujui
3. Bersedia diaudit secara independen seusia peraturan perundang-undangan
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Panunggul, 01 Juni 2018

Kuwu Desa Panunggul

ROSADI
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN GEGESIK
KUWU PANUNGGUL
Jl. Raya Ki Panunggul – Gegesik Nomor 001– Tlp. (0231) 8356602 Kode Pos 45164

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN UNTUK PENINGKATAN INFRASTRUKTUR
SARAN PRASARANA PERIBADATAN TAHUN ANGGARAN 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROSADI
Jabatan : Kuwu Panunggul
Bertindak Untuk dan Atas Nama : Pemerintah Desa Panunggul
Alamat : Jl. Raya Ki Panunggul – Gegesik Nomor 001–
Tlp. (0231) 8356602 Kode Pos 45164

Nomor KTP : 3209281205750009

Telp/Hp : 081394973773
E.mail : -

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja bantuan hibah :
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas penyaluran bantuan Untuk
Peningkatan Infrastruktur Saran Prasarana Peribadatan
2. Telah menyalurkan bantuan Untuk Peningkatan Infrastruktur Saran Prasarana
Peribadatan sesuai dengan nama-nama dalam proposal usulan yang telah disetujui
3. Bersedia diaudit secara independen seusia peraturan perundang-undangan
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Panunggul, 01 Juni 2018

Kuwu Desa Panunggul

ROSADI
Lampiran : Surat Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan Kepada Desa Yang Bersifat Khusus
Untuk Peningkatan Kesejahteraan Guru Ngaji TA. 2018

Nomor :
Tanggal : 01 Juni 2018

RINCIAN RENCANA BIAYA PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN

KESEJAHTERAAN GURU NGAJI
TAHUN ANGGARAN 2018

Desa : Panunggul
Kecamatan : Gegesik

No Nama Tempat Mengaji Harga Satuan Jumlah

1 Sustati Musholah Rp. 300.000 7 anak

2 Suryani Musholah Rp. 300.000 10 anak
3 Ecih sunencih Musholah Rp. 300.000 8 anak
4 Maman hartaman Musholah Rp. 300.000 15anak
5 Sri mulyati Musholah Rp. 300.000 7 anak
6 Casmita Musholah Rp. 300.000 9 anak
7 Eliyah Musholah Rp. 300.000 7 anak
8 Muhammad Musholah Rp. 300.000 10 anak
9 Edi priyadi Musholah Rp. 300.000 8 anak
10 Kunesih Musholah Rp. 300.000 13 anak

Panunggul, 01 Juni 2018

Kuwu Desa Panunggul

ROSADI
Lampiran : Surat Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan Kepala Desa Yang Bersifat Khusus
Untuk Peningkatan Infrastruktur Saran Prasarana Peribadatan TA. 2018

Nomor :
Tanggal : 01 Juni 2018

RINCIAN RENCANA BIAYA PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SARANA

PRASARANA PERIBADATAN TAHUN ANGGARAN 2018

Nama penerima : Masjid .

Alamat lengkap : Dusun 01 Desa Panunggul

Volume
No Uraian Harga Satuan Jumlah
Jumlah Satuan
1 Koas 4 “ 4 Buah Rp. 19.350 Rp. 77.400
2 Koas 2,5 “ 2 Buah Rp. 12.000 Rp. 24.000
3 Roll cat 3 Buah Rp. 25.000 Rp. 75.000
4 Plamir 5 kg 2 Buah Rp. 35.000 Rp. 70.000
5 Ampelas 10 Meter Rp. 9.000 Rp. 90.000
6 Minyak cat 4 Liter Rp. 13.500 Rp. 54.000
7 Upah tukang 5 Hok Rp. 100.000 Rp. 500.000
8 Upah pekerja kuli 9 Hok Rp. 80.000 Rp. 720.000
9 Cat tembok catylac 25 kg 8 Bua Rp. 295.500 Rp. 2.364.000
10 Cat penutup kayu bee brand 15 Buah Rp. 56.600 Rp. 894.000
11 Portiland cement 5 Zak Rp. 69.000 Rp. 345.000
12 Pasir pasang 4 M2 Rp. 207.900 Rp. 831.600
TOTAL KESELURUHAN Rp. 6.000.000

Panunggul, 01 Juni 2018

Kuwu Desa Panunggul

ROSADI
Lampiran : Surat Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan Kepala Desa Yang Bersifat Khusus
Untuk Peningkatan Infrastruktur Saran Prasarana Peribadatan TA. 2018

Nomor :
Tanggal : 01 Juni 2018

RINCIAN RENCANA BIAYA PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SARANA

PRASARANA PERIBADATAN TAHUN ANGGARAN 2018

Nama penerima : Musholah Ash-Shiddiq

Alamat lengkap : Dusun 02 Desa Panunggul

Volume
No Uraian Harga Satuan Jumlah
Jumlah Satuan
1 Karpet 5 Buah Rp. 412.000 Rp. 2.060.000
2 Sajadah 2 roll Rp. 470.000 Rp. 940.000
TOTAL KESELURUHAN Rp. 3.000.000

Panunggul, 01 Juni 2018

Kuwu Desa Panunggul

ROSADI

Lampiran : Surat Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan Kepala Desa Yang Bersifat Khusus
Untuk Peningkatan Infrastruktur Saran Prasarana Peribadatan TA. 2018
Nomor :
Tanggal : 01 Juni 2018

RINCIAN RENCANA BIAYA PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SARANA

PRASARANA PERIBADATAN TAHUN ANGGARAN 2018

Nama penerima : Musholah Al-Amien

Alamat lengkap : Dusun 03 Desa Panunggul

Volume
No Uraian Harga Satuan Jumlah
Jumlah Satuan
1 Karpet 5 Buah Rp. 412.000 Rp. 2.060.000
2 Sajadah 2 roll Rp. 470.000 Rp. 940.000
TOTAL KESELURUHAN Rp. 3.000.000

Panunggul, 01 Juni 2018

Kuwu Desa Panunggul

ROSADI

Lampiran : Surat Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan Kepala Desa Yang Bersifat Khusus
Untuk Peningkatan Infrastruktur Saran Prasarana Peribadatan TA. 2018
Nomor :
Tanggal : 01 Juni 2018

RINCIAN RENCANA BIAYA PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SARANA

PRASARANA PERIBADATAN TAHUN ANGGARAN 2018

Nama penerima : Musholah Baitussa’adah

Alamat lengkap : Dusun 02 Desa Panunggul

Volume
No Uraian Harga Satuan Jumlah
Jumlah Satuan
1 Karpet 5 Buah Rp. 412.000 Rp. 2.060.000
2 Sajadah 2 roll Rp. 470.000 Rp. 940.000
TOTAL KESELURUHAN Rp. 3.000.000

Panunggul, 01 Juni 2018

Kuwu Desa Panunggul

ROSADI

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN GEGESIK
KUWU PANUNGGUL
Jl. Raya Ki Panunggul – Gegesik Nomor 001– Tlp. (0231) 8356602 Kode Pos 45164
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PERMOHONAN BELANJA BANTUAN UNTUK PENINGKATAN KESEJAHTERAAN
SARANA PRASARANA PERIBADATAN TAHUN ANGGARAN 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROSADI
Jabatan : Kuwu Panunggul
Bertindak Untuk dan Atas Nama : Pemerintah Desa Panunggul
Alamat : Jl. Raya Ki Panunggul – Gegesik Nomor 001–
Tlp. (0231) 8356602 Kode Pos 45164

Nomor KTP : 3209281205750009

Telp/Hp : 087744474046
E.mail : -

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja bantuan hibah :
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas penyaluran bantuan untuk
kesejahteraan guru ngaji
2. Akan menyalurkan bantuan untuk kesejahteraan guru ngaji sesuai dengan nama-nama
dalam proposal usulan yang telah disetujui
3. Bersedia diaudit secara independen seusia peraturan perundang-undangan
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Panunggul, 01 Juni 2018

Kuwu Desa Panunggul

ROSADI

PROPOSAL
 PERMOHONAN PENCAIRAN DAN RINCIAN
RENCANA PENGGUNAN BANTUAN KEUANGAN
KEPALA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFAT
KHUSUS UNTUK PENINGKATAN KESEJAHTERAAN
SARANA PRASARANA PERIBADATAN TA. 2018

MUSHOLAH ASH-SHIDDIQ
DESA PANUNGGUL
KECAMATAN GEGESIK KABUPATEN CIREBON