SPJ JKN 2015

MENU SPJ
MENU LAPORAN
MENU BKU JKNREALISASI
JANUARI JULI JANUARI JULI
FEBRUARI AGUSTUS
FEBRUARI AGUSTUS
MARET SEPTEMBER
MARET SEPTEMBER
APRIL OKTOBER APRIL OKTOBER

FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG K
MEI NOPEMBER MEI NOPEMBER
JUNI DESEMBER JUNI DESEMBER
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan

Kecamatan Tarogong Kidul
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH
NIP. 19681006 200212 2 001
pajak pph.psl.21 honorarium pns

NU SPJ JKN 2015
MENU SP3B MEN
j
JULI JANUARI JULI JANUARI
AGUSTUS FEBRUARI AGUSTUS FEBRUARI
SEPTEMBER MARET SEPTEMBER MARET
OKTOBER APRIL OKTOBER APRIL

TAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT TAHUN 2015
NOPEMBER MEI NOPEMBER MEI
DESEMBER JUNI DESEMBER JUNI
Puskesmas
MENU SP2B MENU SPTJM
JANUARI JULI JANUARI
FEBRUARI AGUSTUS FEBRUARI
MARET SEPTEMBER MARET
APRIL OKTOBER APRIL

TAHUN 2015
MEI NOPEMBER MEI
JUNI DESEMBER JUNI
Bendahara Kapitasi JKN,

PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul
YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP
NIP. 19690217 200701 1 010
U SPTJM
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER
BUKU KAS UMUM ( BKU) DANA KAPITASI PROGRAM JKN 20
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
BULAN : JANUARI
Kepala FKTP : dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH
Bendahara Dana Kapitasi JKN : YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP
NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN
1 2 3 4 5
Jumlah sampai dengan tahun lalu Rp 226,781,772
Diterima Dana Kavitasi JKN Bulan Kegiatan : Januari

Tahun 2015, sebesar 100%dari BPJS
1 15 Januari 2015 812-0B02621AH78E570B Rp 81,745,000
2 31 Januari 2015 920-920 Diterima Jasa Giro Bulan Januari 2015 Rp 701,658
Jumlah bulan Januari 2015 Rp 82,446,658
Jumlah sampai dengan bulan Januari 2015 Rp 309,228,430
Mengesahkan, Garut, 27 Maret 201

Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kapitasi JK
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Kecamata
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA, A

NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 200701
RAM JKN 2015
TAHUN 2015
BELANJA SALDO
6 7
Rp - Rp 226,781,772
Rp - Rp 308,526,772
Rp - Rp 309,228,430
Rp -
Rp - Rp 309,228,430
Garut, 27 Maret 2015

Pembangunan Kecamatan Tarogong Kidul
NYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP

NIP. 19690217 200701 1 010
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PEN
BELANJA
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL

KABUPATEN GARUT
BULAN : FEBRUARI T.A 2015
1 2 3 4 5
Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp 309,228,430
Diterima Dana Kavitasi JKN Bulan Kegiatan :

Februari Tahun 2015, sebesar 100%dari BPJS
1 15 Februari 2015 812-0B02621AH78E570B Rp 98,180,000
2 28 Februari 2015 920-920 Diterima Jasa Giro Bulan februari 2015 Rp 852,440
Jumlah bulan Februari 2015 Rp 99,032,440
Jumlah sampai dengan bulan Februari 2015 Rp 408,260,870
Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kapita
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Kecam
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATN

NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 200
CATATAN PENDAPATAN DAN
TAHUN 2015
BELANJA SALDO
6 7
Rp - Rp 309,228,430
Rp - Rp 407,408,430
Rp - Rp 408,260,870
Rp -
Rp - Rp 408,260,870

asPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul
ANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP

NIP. 19690217 200701 1 010
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPAT

KABUPATEN GARUT
BULAN : MARET T.A 2015
1 2 3 4 5
Jumlah sampai dengan bulan lalu

1 16 Maret 2015 001/BKU/III/PKM/2015 Maret Tahun 2015, sebesar 100%dari BPJS Rp 98,522,000
Diterima pembayaran kekurangan kapitasi

002/BKU/III/PKM/201
2 26 Maret 2015
5
Bulan September, Oktober, Nopember Rp 2,318,000
Desember 2014
003/BKU/III/PKM/201 Dibayarkan Uang Jasa Pelayanan JKN Bulan

3 30 Maret 2015
5 Kegiatan Maret Tahun 2015, sebesar 60 %
Rp -
Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Pelayanan

004/BKU/III/PKM/201 Kesehatan JKN Bulan Maret Tahun 2015
4 30 Maret 2015
5
Rp 2,444,765
Dibayarkan Jasa Pelayanan Kesehatan JKN

005/BKU/III/PKM/201
5 30 Maret 2015
5
Bulan Kegiatan : Januari Tahun 2015, sebesar Rp -
60 %
006/BKU/III/PKM/201 Kesehatan JKN Bulan Januari Tahun 2015
6 30 Maret 2015
5
Rp 2,133,433
Dibayarkan Jasa Pelayanan Kesehatan JKN

007/BKU/III/PKM/201
7 30 Maret 2015
5
Bulan Kegiatan : Februari Tahun 2015, sebesar Rp -
60 %
008/BKU/III/PKM/201 Kesehatan JKN Bulan Februari Tahun 2015
8 30 Maret 2015
5
Rp 2,426,203
Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa

009/BKU/III/PKM/201
9 31 Maret 2015
5
Pelayanan BPJS Bulan Januari Tahun 2015 Rp -
Pegawai PNS

010/BKU/III/PKM/201
10 31 Maret 2015
5
Pelayanan BPJS Bulan Januari Tahun 2015 Rp -
Pegawai Non PNS

011/BKU/III/PKM/201
11 31 Maret 2015
5
Pelayanan BPJS Bulan Februari Tahun 2015 Rp -
Pegawai PNS

12 31 Maret 2015 012/BKU/III/PKM/2015 Pelayanan BPJS Bulan Februari Tahun 2015 Rp -
Pegawai Non PNS

13 31 Maret 2015 013/BKU/III/PKM/2015 Pelayanan BPJS Bulan Maret Tahun 2015 Rp -
Pegawai PNS

14 31 Maret 2015 014/BKU/III/PKM/2015 Pelayanan BPJS Bulan Maret Tahun 2015 Rp -
Pegawai Non PNS
Dibayarkan Penggantian Perjalanan Dinas

Dalam Daerah Pusling Program Pelayanan
Kesehatan Masyarakat Miskin Kegiatan
15 04 April 2015 015/BKU/III/PKM/2015 Operasional JKN T.A 2015 di Desa Sukajaya Rp -
RW.17 dan RW.13 pada tanggal 06 dan 20
Januari 2015 A.n Wheni Puspitawati,AMK Cs x
2 kl kegiatan

16 04 April 2015 016/BKU/III/PKM/2015 Operasional JKN T.A 2015 di Desa Mekargalih Rp -
Februari 2015 A.n Wheni Puspitawati,AMK Cs
x 2 kali kegiatan

17 04 April 2015 017/BKU/III/PKM/2015 Operasional JKN T.A 2015 di Desa Sukakarya Rp -
Maret 2015 A.n Wheni Puspitawati,AMK Cs x 2
kali kegiatan

Dalam Daerah Kunjungan Rumah Perkesmas
Program Pelayanan Kesehatan Masyarakat
18 04 April 2015 018/BKU/III/PKM/2015 Miskin Kegiatan Operasional JKN T.A 2015 di Rp -
Puskesmas Pembangunan Kec. Tarogong Kidul
Triwulan I A.n Wartinah, Amd.Kep x 3 kl
kunjungan

Dalam Daerah Kunjungan Rumah Pasien TB
Paru Program Pelayanan Kesehatan Masyarakat
19 04 April 2015 019/BKU/III/PKM/2015
Miskin Kegiatan Operasional JKN T.A 2015 di
Rp -
Puskesmas Pembangunan Kec. Tarogong Kidul
Triwulan I A.n Momoh Rohanah, Amd.Kep

Dalam Daerah Bendahara ke Kabupaten
20 04 April 2015 020/BKU/III/PKM/2015
Miskin Kegiatan Operasional JKN T.A 2015 di
Rp -
Dinas Kesehatan Kab. Garut pada Triwulan I
T.A 2015 A.n Yanyan Supriatna,Amd,S.IP
JUMLAH PINDAHAN Rp 107,844,401
JUMLAH PINDAHAN Rp 107,844,401
21 04 April 2015 021/BKU/III/PKM/2015 Dibayarkan Biaya Belanja ATK
22 04 April 2015 022/BKU/III/PKM/2015 Diterima Pajak Belanja ATK PPn 10% Rp 369,545
23 04 April 2015 023/BKU/III/PKM/2015 Diterima Pajak Belanja ATK PPh 3% Rp 11,086
Dibayarkan Biaya Belanja Penggandaan

24 04 April 2015 024/BKU/III/PKM/2015
Laporan Bulanan
25 04 April 2015 025/BKU/III/PKM/2015 Dibayarkan Biaya Belanja Alat Kebersihan
Diterima Pajak Belanja Alat Kebersihan PPn

26 04 April 2015 026/BKU/III/PKM/2015
10%
Rp 181,818
27 04 April 2015 027/BKU/III/PKM/2015 Diterima Pajak Belanja Alat Kebersihan PPh 3% Rp 5,455
28 04 April 2015 028/BKU/III/PKM/2015 Dibayarkan Biaya Belanja Kantong Obat

Dibayarkan Biaya Belanja Minyak Pelumas Oli

29 04 April 2015 029/BKU/III/PKM/2015
Mobil
Dibayarkan Biaya Belanja Alat Listrik dan

30 04 April 2015 030/BKU/III/PKM/2015
Elektronik
Dibayarkan Biaya Belanja Cetak Puskesmas

31 04 April 2015 031/BKU/III/PKM/2015
Pembangunan Kec.Tarogong Kidul
Dibayarkan Biaya Belanja Telepon Puskesmas

32 04 April 2015 032/BKU/III/PKM/2015
Dibayarkan Biaya Belanja Pengandaan

33 04 April 2015 033/BKU/III/PKM/2015 Perlengkapan Gedung/ Kantor Puskesmas
Pembangunan
Diterima Pajak Belanja Pengadaan

34 04 April 2015 034/BKU/III/PKM/2015
Perlengkapan Gedung PPn 10%
Rp 272,727
Diterima Pajak Belanja Pengadaan

35 04 April 2015 035/BKU/III/PKM/2015
Perlengkapan Gedung PPh 3%
Rp 8,182
Dibayarkan Biaya Belanja Pakaian Olah Raga

36 04 April 2015 036/BKU/III/PKM/2015
Puskesmas Pembangunan
Diterima Pajak Belanja Pakaian Olah Raga PPn

37 04 April 2015 037/BKU/III/PKM/2015
10%
Rp 918,636
Diterima Pajak Belanja Pakaian Olahraga PPh

38 04 April 2015 038/BKU/III/PKM/2015
3%
Rp 27,559
Dibayarkan Jasa Giro JKN tahun 2014 untuk

39 21 April 2015 039/BKU/III/PKM/2015
dibayarkan ke Kas daerah
Rp -
40 22 April 2015 040/BKU/III/PKM/2015 Dibayarkan Pajak Belanja ATK PPn 10%
41 22 April 2015 041/BKU/III/PKM/2015 Dibayarkan Pajak Belanja ATK PPh 3%
Dibayarkan Pajak Belanja Alat Kebersihan PPn

42 22 April 2015 042/BKU/III/PKM/2015
10%
Dibayarkan Pajak Belanja Alat Kebersihan PPh

43 22 April 2015 043/BKU/III/PKM/2015
3%
Dibayarkan Pajak Belanja Pengadaan

44 22 April 2015 044/BKU/III/PKM/2015
Perlengkapan Gedung PPn 10%
Dibayarkan Pajak Belanja Pengadaan

45 22 April 2015 045/BKU/III/PKM/2015
Perlengkapan Gedung PPh 3%
Dibayarkan Pajak Belanja pakaian Olahraga
46 22 April 2015 046/BKU/III/PKM/2015
PPn 10%
Dibayarkan Pajak Belanja Pakaian Olahraga
47 22 April 2015 047/BKU/III/PKM/2015
PPh 3%
Rp -
Jumlah bulan Maret 2015 Rp 109,639,410
Jumlah sampai dengan bulan Maret 2015 Rp 517,900,280
Tiga Ratus Empat Belas Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Dua Ratus Sembilan Puluh Delapan Rupia
Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara K
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan K
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIA

NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217
TAN PENDAPATAN DAN BELANJA
TAHUN 2015
BELANJA SALDO
6 7
Rp - Rp 408,260,870
Rp - Rp 506,782,870
Rp - Rp 509,100,870
Rp 59,119,200 Rp 447,663,670
Rp - Rp 450,108,435
Rp 49,053,000 Rp 401,055,435
Rp - Rp 403,188,868
Rp 58,914,000 Rp 344,274,868
Rp - Rp 346,701,071
Rp 1,456,792 Rp 345,244,279
Rp 676,641 Rp 344,567,638
Rp 1,682,324 Rp 342,885,314
Rp 743,879 Rp 342,141,435
Rp 1,658,819 Rp 340,482,616
Rp 785,946 Rp 339,696,670
Rp 300,000 Rp 508,800,870
BELANJA SALDO
Rp 300,000 Rp 508,500,870
Rp 300,000 Rp 508,200,870
Rp 360,000 Rp 507,840,870
Rp 360,000 Rp 507,480,870
Rp 360,000 Rp 507,120,870
Rp 176,070,601 Rp 507,120,870
Rp 176,070,601 Rp 507,120,870
Rp 4,065,000 Rp 503,055,870
Rp 503,425,415
Rp 503,436,502
Rp 600,000 Rp 502,836,502
Rp 2,000,000 Rp 500,836,502
Rp 501,018,320
Rp 501,023,775
Rp 480,000 Rp 500,543,775
BELANJA SALDO
Rp 250,000 Rp 500,293,775
Rp 1,000,000 Rp 499,293,775
Rp 500,000 Rp 498,793,775
Rp 600,000 Rp 498,193,775
Rp 3,000,000 Rp 495,193,775
Rp 495,466,502
Rp 495,474,684
Rp 10,105,000 Rp 485,369,684
Rp 486,288,320
Rp 486,315,879
Rp 2,968,372 Rp 483,347,507
Rp 369,545 Rp 482,977,962
Rp 11,086 Rp 482,966,875
Rp 181,818 Rp 482,785,057
Rp 5,455 Rp 482,779,603
Rp 272,727 Rp 482,506,875
Rp 8,182 Rp 482,498,693
Rp 918,636 Rp 481,580,057
Rp 27,559 Rp 481,552,498
Rp - Rp -
Rp 203,433,982
Rp 203,433,982 Rp 314,466,298
Puluh Delapan Rupiah

masPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul

NIP. 19690217 200701 1 010
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PEND

KABUPATEN GARUT
BULAN : APRIL T.A 2015

1 2 3 4 5
Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp -
1 01 April 2015 920-920 Diterima Jasa Giro Bulan Maret 2015 Rp 1,131,147

2 15 April 2015 812-0B026264COFAC5810
April Tahun 2015, sebesar 100%dari BPJS
Rp 98,660,000
3 24 April 2015 812-0B026264DEF83386B Kekurangan Kapitasi bulan Februari 2015 Rp 626,000
4 24 April 2015 812-0B026264E26EB19A6 Kekurangan Kapitasi bulan Maret 2016 Rp 500,000
Dibayarkan Uang Jasa Pelayanan JKN Bulan

5 29 April 2015 048/BKU/III/PKM/2015
Kegiatan April Tahun 2015, sebesar 60 %

6 29 April 2015 049/BKU/III/PKM/2015 Rp 1,665,917
BPJS Bulan April 2015 (PNS )

7 29 April 2015 050/BKU/III/PKM/2015 Rp 764,033
BPJS Bulan April 2015 (Non PNS)
Dibayarkan pembayaran kekurangan kapitasi

8 30 April 2015 051/BKU/III/PKM/2015 Bulan September, Oktober, Nopember
Desember 2014
9 30 April 2015 920-920 Diterima Jasa Giro Bulan April 2015 Rp 916,162
Dibayarkana Potongan PPh Pasal 21 Jasa

10 31 April 2015 052/BKU/III/PKM/2015
Pelayanan BPJS Bulan April 2015 (PNS )
Rp -

11 32 April 2015 053/BKU/III/PKM/2015
Pelayanan BPJS Bulan April 2015 (Non PNS)
Rp -
Jumlah bulan april 2015 Rp 104,263,259
Jumlah sampai dengan bulan April 2015 Rp 418,729,557
Tiga Ratus Lima Puluh Delapan Juta Seratus Ewmpat Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Tujuh R
Mengesahkan,
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPR

NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 196902
ATAN PENDAPATAN DAN BELANJA
TAHUN 2015
BELANJA SALDO
6 7
Rp - Rp 314,466,298
Rp 315,597,445
Rp 414,257,445
Rp 414,883,445
Rp 415,383,445
Rp 59,196,000 Rp 356,187,445
Rp 357,853,362
Rp 358,617,395
Rp 1,390,800 Rp 357,226,595
Rp 358,142,757
Rp 1,665,917 Rp 356,476,840
Rp 764,033 Rp 355,712,807
Rp 63,016,750 Rp 41,246,509
Rp 63,016,750 Rp 355,712,807
ma Puluh Tujuh Rupiah
Garut, 30 April 2015


NIP. 19690217 200701 1 010

KABUPATEN GARUT
BULAN : MEI T.A 2015
Kepala FKTP :
Bendahara Dana Kapitasi JKN :
1 2 3 4 5
Diterima Dana Kavitasi JKN Bulan

812.812 KR Transfer masuk Kegiatan : Mei Tahun 2015, sebesar
1 18-05-2015
B02626530ECDD2CC
Rp 98,618,000
100%dari BPJS

Dalam Daerah Program Pelayanan Kesehatan
2 20-05-2015 052/BKU/VI/PKM/2015 Masyarakat Miskin Kegiatan Operasional JKN Rp -
T.A 2015 Triwulan II ( April s/d Mei
2015 )
Dibayarkan Jasa Narasumber/ Tenaga Ahli

Kegiatan PROLANIS Program Pelayanan
3 23-05-2015 053/BKU/VI/PKM/2015
Operasional JKN T.A 2015 Triwulan II
Rp -
( April s/d Mei 2015 ) di Desa Mekargalih,
Sukagalih
Diterima PPN 10% Jasa Narasumber/Tenaga

4 23-05-2015 054/BKU/VI/PKM/2015
Ahli Kegiatan Prolanis
Rp 181,818
Dibayarkan Makan Minum Kegiatan

PROLANIS Program Pelayanan Kesehatan
5 23-05-2015 054/BKU/VI/PKM/2015 Masyarakat Miskin Kegiatan Operasional JKN Rp -
T.A 2015 Triwulan II ( April s/d Mei
2015 ) di Desa Mekargalih, Sukagalih
Diterima PPN 10% Makan Minum Kegiatan

6 23-05-2015 055/BKU/VI/PKM/2015
Prolanis
Rp 272,727
Diterima PPh 4% Makan Minum Kegiatan

7 23-05-2015 056/BKU/VI/PKM/2015
Prolanis
Rp 10,909
Dibayarkan Penggandaan Kegiatan PROLANIS

8 23-05-2015 057/BKU/VI/PKM/2015 Miskin Kegiatan Operasional JKN T.A 2015 Rp -
Triwulan II ( April s/d
Mei 2015 ) di Desa Mekargalih, Sukagalih
Dibayarkan Biaya Belanja Alat Tulis Kantor

9 26-05-2015 058/BKU/VI/PKM/2015
(ATK)
10 26-05-2015 059/BKU/VI/PKM/2015 Diterima Pajak Belanja ATK PPn 10% Rp 369,545
11 26-05-2015 060/BKU/VI/PKM/2015 Diterima Pajak Belanja ATK PPh 3% Rp 11,086
12 26-05-2015 061/BKU/VI/PKM/2015 Dibayarkan Biaya Belanja Kantong Obat
Dibayarkan Biaya Belanja Minyak Pelumas Oli

13 26-05-2015 062/BKU/VI/PKM/2015
Mobil

14 26-05-2015 063/BKU/VI/PKM/2015
15 26-05-2015 064/BKU/VI/PKM/2015 Dibayarkan Biaya Belanja Cetak

16 26-05-2015 065/BKU/VI/PKM/2015
Laporan Bulanan
Dibayarkan Biaya Belanja Modal Pengadaan

17 28-05-2015 066/BKU/VI/PKM/2015
Mesin Antrian Pasien
Diterima Pajak Belanja Modal Pengadaan Mesin

18 28-05-2015 067/BKU/VI/PKM/2015
Antrian Pasien PPn 10%
Rp 636,364
Diterima Pajak Belanja Modal Pengadaan Mesin

19 28-05-2015 068/BKU/VI/PKM/2015
Antrian Pasien PPh 3%
Rp 19,091

20 28-05-2015 069/BKU/VI/PKM/2015
Alat Pendingin / AC
Diterima Pajak Belanja Modal Pengadaan

21 28-05-2015 070/BKU/VI/PKM/2015
Pengadaan Alat Pendingin / AC PPn 10%
Rp 527,273

22 28-05-2015 071/BKU/VI/PKM/2015
Pengadaan Alat Pendingin / AC PPh 3%
Rp 15,818
Dibayarkan Biaya Belanja Modal All in One

23 28-05-2015 072/BKU/VI/PKM/2015
PC Core i3
Diterima Pajak Belanja Modal Pengadaan All in

24 28-05-2015 073/BKU/VI/PKM/2015
One PC Core i3 PPn 10%
Rp 681,818
Diterima Pajak Belanja Modal Pengadaan All in

25 28-05-2015 074/BKU/VI/PKM/2015
One PC Core i3 PPh 3%
Rp 20,455
Dibayarkan Biaya Belanja Modal Laptop Core

26 28-05-2015 075/BKU/VI/PKM/2015
i3 / 2 buah

27 28-05-2015 076/BKU/VI/PKM/2015
Laptop Core i3 PPn 10%
Rp 1,200,000

28 28-05-2015 077/BKU/VI/PKM/2015
Laptop Core i3 PPh 3%
Rp 36,000

29 28-05-2015 078/BKU/VI/PKM/2015
UPS / STABILIZER

30 28-05-2015 079/BKU/VI/PKM/2015
Meja 1/2 Biro
Diterima Pajak Belanja Modal Pengadaan Meja

31 28-05-2015 080/BKU/VI/PKM/2015
1/2 Biro PPn 10%
Rp 590,909

32 28-05-2015 081/BKU/VI/PKM/2015
1/2 Biro PPh 3%
Rp 17,727

33 28-05-2015 082/BKU/VI/PKM/2015
Kursi Kerja Karyawan
Diterima Pajak Belanja Modal Pengadaan Kursi

34 28-05-2015 083/BKU/VI/PKM/2015
Kerja Karyawan PPn 10%
Rp 193,182
Diterima Pajak Belanja Modal Pengadaan Kursi

35 28-05-2015 084/BKU/VI/PKM/2015
Kerja Karyawan PPh 3%
Rp 5,795
36 28-05-2015 085/BKU/VI/PKM/2015
Lemari Arsip 2 pintu

37 28-05-2015 086/BKU/VI/PKM/2015
Lemari Arsip 2 pintu PPn 10%
Rp 490,909

38 28-05-2015 087/BKU/VI/PKM/2015
Lemari Arsip 2 pintu PPh 3%
Rp 14,727

39 28-05-2015 088/BKU/VI/PKM/2015 Papan Nama Kantor/Puskesmas Pembantu 2
buah
Diterima Pajak Belanja Modal Pengadaan Papan

40 28-05-2015 089/BKU/VI/PKM/2015
Nama Kantor/Puskesmas Pembantu PPn 10%
Rp 181,818
Diterima Pajak Belanja Modal Pengadaan Papan

41 28-05-2015 090/BKU/VI/PKM/2015
Nama Kantor/Puskesmas Pembantu PPh 3%
Rp 5,455

42 30-05-2015 091/BKU/VI/PKM/2015
Kegiatan Mei Tahun 2015, sebesar 60 %
Rp -

Kesehatan JKN Bulan Mei Tahun 2015
43 30-05-2015 092/BKU/VI/PKM/2015 Rp 2,433,805
Dibayarkan PPN 10% Jasa Narasumber/Tenaga

46 093/BKU/VI/PKM/2015
Dibayarkan PPN 10% Makan Minum Kegiatan

47 094/BKU/VI/PKM/2015
Prolanis

48 095/BKU/VI/PKM/2015
Prolanis
49 096/BKU/VI/PKM/2015 Dibayarkan Pajak Belanja ATK PPn 10%
50 097/BKU/VI/PKM/2015 Dibayarkan Pajak Belanja ATK PPh 3%
Dibayarkan Pajak Belanja Modal Pengadaan

51 098/BKU/VI/PKM/2015
Mesin Antrian Pasien PPn 10%

52 099/BKU/VI/PKM/2015
Mesin Antrian Pasien PPh 3%

53 100/BKU/VI/PKM/2015
Pengadaan Alat Pendingin / AC PPn 10%

54 101/BKU/VI/PKM/2015
Pengadaan Alat Pendingin / AC PPh 3%
Dibayarkan Pajak Belanja Modal Pengadaan All

55 102/BKU/VI/PKM/2015
in One PC Core i3 PPn 10%
Dibayarkan Pajak Belanja Modal Pengadaan All

56 103/BKU/VI/PKM/2015
in One PC Core i3 PPh 3%

57 104/BKU/VI/PKM/2015
Laptop Core i3 PPn 10%

58 105/BKU/VI/PKM/2015
Laptop Core i3 PPh 3%

59 106/BKU/VI/PKM/2015
Meja 1/2 Biro PPn 10%

60 107/BKU/VI/PKM/2015
Meja 1/2 Biro PPh 3%

61 108/BKU/VI/PKM/2015
Kursi Kerja Karyawan PPn 10%
62 109/BKU/VI/PKM/2015
Kursi Kerja Karyawan PPh 3%

63 110/BKU/VI/PKM/2015
Lemari Arsip 2 pintu PPn 10%

64 111/BKU/VI/PKM/2015
Lemari Arsip 2 pintu PPh 3%

65 112/BKU/VI/PKM/2015 Papan Nama Kantor/Puskesmas Pembantu PPn
10%

66 113/BKU/VI/PKM/2015 Papan Nama Kantor/Puskesmas Pembantu PPh
3%
67 114/BKU/VI/PKM/2015 Pelayanan Kesehatan JKN Bulan Mei Tahun
2015
Jumlah bulan Mei 2015 Rp 106,535,232
Jumlah sampai dengan bulan Mei 2015 Rp 462,248,039
Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendaha
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangun
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUP

NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690
TAHUN 2015
BELANJA SALDO
6 7
Rp - Rp 355,712,807
Rp 454,330,807
Rp 830,000 Rp 453,500,807
Rp 2,000,000 Rp 451,500,807
Rp 451,682,625
Rp 3,000,000 Rp 448,682,625
Rp 448,409,898
Rp 448,420,807
Rp 900,000 Rp 447,520,807
Rp 4,065,000 Rp 443,455,807
Rp 443,825,352
Rp 443,836,439
Rp 320,000 Rp 443,516,439
Rp 250,000 Rp 443,266,439
Rp 400,000 Rp 442,866,439
Rp 500,000 Rp 442,366,439
Rp - Rp 442,366,439
Rp 7,000,000 Rp 435,366,439
Rp 436,002,802
Rp 436,021,893
Rp 5,800,000 Rp 430,221,893
Rp 430,749,166
Rp 430,764,984
Rp 7,500,000 Rp 423,264,984
Rp 423,946,802
Rp 423,967,257
Rp 13,200,000 Rp 410,767,257
Rp 411,967,257
Rp 411,931,257
Rp 800,000 Rp 411,131,257
Rp 6,500,000 Rp 404,631,257
Rp 405,222,166
Rp 405,239,893
Rp 2,125,000 Rp 403,114,893
Rp 403,308,075
Rp 403,313,871
Rp 5,400,000 Rp 397,913,871
Rp 398,404,780
Rp 398,419,507
Rp 2,000,000 Rp 396,419,507
Rp 396,601,325
Rp 396,606,780
Rp 59,470,000 Rp 337,136,780
Rp - Rp 339,570,585
Rp 181,818 Rp 339,388,767
Rp 272,727 Rp 339,116,039
Rp 10,909 Rp 339,105,130
Rp 636,364 Rp 338,468,767
Rp 19,091 Rp 338,449,676
Rp 636,364 Rp 337,813,312
Rp 19,091 Rp 337,794,221
Rp 527,273 Rp 337,266,948
Rp 15,818 Rp 337,251,130
Rp 681,818 Rp 336,569,312
Rp 20,455 Rp 336,548,857
Rp 1,200,000 Rp 335,348,857
Rp 36,000 Rp 335,312,857
Rp 590,909 Rp 334,721,948
Rp 17,727 Rp 334,704,221
Rp 193,182 Rp 334,511,039
Rp 5,795 Rp 334,505,244
Rp 490,909 Rp 334,014,335
Rp 14,727 Rp 333,999,607
Rp 181,818 Rp 333,817,789
Rp 5,455 Rp 333,812,335
Rp 2,433,805 Rp 331,378,530
Rp 130,252,055
Rp 130,252,055 Rp 331,995,984
Garut, 30 Mei 2015


NIP. 19690217 200701 1 010
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAP

KABUPATEN GARUT
BULAN : JUNI T.A 2015
1 2 3 4 5
812.812 KR Transfer Diterima Dana Kavitasi JKN Bulan

1 18-05-2015 masuk Kegiatan : Juni Tahun 2015, sebesar Rp 99,242,000
B02626530ECDD2CC 100%dari BPJS
920 - 920 KR- Bunga Diterima Jasa Giro Bulan Mei 2015 Rp 946,972

Dalam Daerah Program Pelayanan Kesehatan
2 20-05-2015 115/BKU/VI/PKM/2015
Masyarakat Miskin Kegiatan Operasional JKN
Rp -
T.A 2015 Triwulan II bulan Juni 2015
Dibayarkan Jasa Narasumber/ Tenaga Ahli

Kegiatan PROLANIS Program Pelayanan
3 23-05-2015 116/BKU/VI/PKM/2015 Kesehatan Masyarakat Miskin Kegiatan Rp -
Juni 2015 di Sukakarya

4 23-05-2015 117/BKU/VI/PKM/2015
Rp 90,909

PROLANIS Program Pelayanan Kesehatan
5 23-05-2015 118/BKU/VI/PKM/2015
Masyarakat Miskin Kegiatan Operasional JKN
Rp -
T.A 2015 Triwulan II Juni 2015 di Sukakarya

6 23-05-2015 119/BKU/VI/PKM/2015
Prolanis
Rp 136,364

7 23-05-2015 120/BKU/VI/PKM/2015
Prolanis
Rp 5,455
Dibayarkan Penggandaan Kegiatan PROLANIS

8 23-05-2015 121/BKU/VI/PKM/2015
Miskin Kegiatan Operasional JKN T.A 2015
Rp -
Triwulan II Juni 2015 di Sukakarya
12 26-05-2015 122/BKU/VI/PKM/2015 Dibayarkan Biaya Belanja Kantong Obat

14 26-05-2015 123/BKU/VI/PKM/2015

16 26-05-2015 124/BKU/VI/PKM/2015
Laporan Bulanan

30-05-2015 125/BKU/VI/PKM/2015
Kegiatan Juni Tahun 2015, sebesar 60 %
Rp -

30-05-2015 126/BKU/VI/PKM/2015 Kesehatan JKN Bulan Juni Tahun 2015 Rp 2,782,068
30-05-2016 127/BKU/VI/PKM/2015

30-05-2017 128/BKU/VI/PKM/2015
Prolanis

30-05-2018 129/BKU/VI/PKM/2015
Prolanis
30-05-2019 130/BKU/VI/PKM/2015 Pelayanan Kesehatan JKN Bulan Juni Tahun
2015
Diterima Jasa Pelayanan Kapitasi bulan

Maret 2015 Rp 544,823
920 - 920 KR- Bunga Diterima Jasa Giro Bulan Juni 2015 Rp 945,443
Jumlah bulan Juni 2015 Rp 104,694,033
Jumlah sampai dengan bulan Juni 2015 Rp 436,690,018
Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Ka
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Ke
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIAT

NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 2
TAHUN 2015
BELANJA SALDO
6 7
Rp 331,995,984
Rp 431,237,984
Rp 432,184,956
Rp 360,000 Rp 431,824,956
Rp 1,000,000 Rp 430,824,956
Rp 430,915,865
Rp 1,500,000 Rp 429,415,865
Rp 429,552,229
Rp 429,557,684
Rp 450,000 Rp 429,107,684
Rp 160,000 Rp 428,947,684
Rp 200,000 Rp 428,747,684
Rp 600,000 Rp 428,147,684
Rp 59,545,200 Rp 368,602,484
Rp - Rp 371,384,552
Rp 90,909 Rp 371,293,642
Rp 136,364 Rp 371,157,279
Rp 5,455 Rp 371,151,824
Rp 2,782,068 Rp 368,369,756
Rp 368,914,579
Rp - Rp 369,860,022
Rp 66,829,995
Rp 66,829,995 Rp 369,860,022
Garut, 30 Juni 2015

sPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul

NIP. 19690217 200701 1 010
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PEN

KABUPATEN GARUT
BULAN : J U L I, T.A 2014
Kepala FKTP :
1 2 3 4 5
812.812 KR Transfer Diterima Dana Kavitasi JKN Bulan Kegiatan :

1 14 Juli 2015 masuk Juni Tahun 2015, sebesar 100%dari BPJS Rp 99,650,000
B02626530ECDD2CC
Dibayarkan Uang Jasa Pelayanan JKN Bulan Kegiatan

2 28 Juli 2015 206-1294/LUTFI/BJB GRT
Juli Tahun 2015, sebesar 60 %
Rp -

3 31 Juli 2015
Kesehatan JKN Bulan Juli Tahun 2015
Rp 2,965,723
Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Pelayanan

4
Kesehatan JKN Bulan Juli Tahun 2015
5 31 Juli 2015 920 - 920 KR- Bunga Diterima Jasa Giro Bulan Juli 2015 Rp 1,085,017
Jumlah bulan Juli 2015 Rp 103,700,740
Jumlah sampai dengan bulan Juli 2015 Rp 473,560,762
Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Benda
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPemban
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN S

NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19
N PENDAPATAN DAN BELANJA
TAHUN 2015
BELANJA SALDO
6 7
Rp - Rp 369,860,022
Rp 469,510,022
Rp 59,790,000 Rp 409,720,022
Rp 412,685,745
Rp 2,965,723 Rp 409,720,022
Rp - Rp 410,805,039
Rp 62,755,723
Rp 62,755,723 Rp 410,805,039
Garut, 31 Juli 2015


NIP. 19690217 200701 1 010
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PENDA

KABUPATEN GARUT
BULAN : AGUSTUS, T.A 2015
1 2 3 4 5

812.812 KR Transfer masuk Agustus Tahun 2015, sebesar 100%dari BPJS
1 18 Agustus 2015
B02626530ECDD2CC
Rp 53,881,500
Jumlah bulan Agustus 2015 Rp 53,881,500
Jumlah sampai dengan bulan Agustus 2015 Rp 464,686,539
Mengesahkan, Garut, 30
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahar
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembanguna

NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690
N PENDAPATAN DAN BELANJA
TAHUN 2015
BELANJA SALDO
6 7
Rp - Rp 410,805,039
Rp - Rp 464,686,539
Rp 464,686,539
Rp - Rp 53,881,500
Rp - Rp 464,686,539
Garut, 30 Agustus 2015


NIP. 19690217 200701 1 010
BELANJA

KABUPATEN GARUT
BULAN : SEPTEMBER, T.A 2015
Kepala FKTP :
1 2 3 4 5

2 18 Agustus 2015
Agustus Tahun 2015, sebesar 100%dari BPJS
Rp 53,881,500
1 01 September 2015 920 - 920 KR- Bunga Diterima Jasa Giro Bulan Agustus 2015 Rp 1,124,108
012 September Dibayarkan Uang Jasa Pelayanan JKN Bulan

3
2015 Kegiatan Agustus Tahun 2015, sebesar 60 %

4
Kesehatan JKN Bulan Agustus Tahun 2015
Rp 1,600,247

5
Kesehatan JKN Bulan Agustus Tahun 2015
09 September Diterima Kekurangan Dana Kavitasi JKN Bulan

6
2015 Kegiatan Agustus Tahun 2015 dari BPJS
Rp 45,590,500
16 September Diterima Dana Kavitasi JKN Bulan Kegiatan :

7
2015 September Tahun 2015, sebesar 100%dari BPJS
Rp 99,284,000

28 September
8 Kegiatan September Tahun 2015 dan kekurangan bln
2015
Agustus 2015, sebesar 60 %
29 September Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Pelayanan

9
2015 Kesehatan JKN Bulan September Tahun 2015
Rp 4,280,363

10
Kesehatan JKN Bulan September Tahun 2015
Rp 205,760,718
Jumlah sampai dengan bulan September 2015 Rp 205,760,718
Mengesahkan, Garut, 30 Septembe

Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kapitas
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Kecam
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA,

NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 20070
NCATATAN PENDAPATAN DAN
TAHUN 2015
BELANJA SALDO
6 7
Rp - Rp 410,805,039
Rp 464,686,539
Rp 465,810,647
Rp 32,328,900 Rp 433,481,747
Rp 435,081,994
Rp 1,600,247 Rp 433,481,747
Rp 479,072,247
Rp 578,356,247
Rp 86,924,700 Rp 491,431,547
Rp 495,711,910
Rp 4,280,363 Rp 491,431,547
Rp 125,134,210
Rp 125,134,210 Rp 491,431,547
Garut, 30 September 2015

Pembangunan Kecamatan Tarogong Kidul

NIP. 19690217 200701 1 010

GARUT
BULAN : OKTOBER, T.A 2015
1 2 3 4 5

01 Oktober Diterima Jasa Giro Bulan September
1 920 - 920 KR- Bunga Rp 1,277,934
2015 2015
15 Oktober 812-
1 Kegiatan : Oktober Tahun 2015, sebesar Rp 99,002,000
2015 000910000087124
100%dari BPJS
Dibayarkan Penggantian Perjalanan

Dinas Dalam Daerah Program
20 Oktober
2 Pelayanan Kesehatan Masyarakat
2015
Miskin Kegiatan Operasional JKN
Triwulan III bulan Juli s/d Sept 2015
Dibayarkan Jasa Narasumber/ Tenaga

Ahli Kegiatan PROLANIS Program
Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Rp -
Miskin Kegiatan Operasional JKN T.A
2015 Triwulan II Juli 2015 di
Kel.Sukajaya
Diterima PPN 10% Jasa

Narasumber/Tenaga Ahli Kegiatan Rp 90,909
Prolanis

PROLANIS Program Pelayanan
Kesehatan Masyarakat Miskin Kegiatan Rp -
Juli 2015 di Kel.Sukajaya
Diterima PPN 10% Makan Minum

Rp 136,364
Kegiatan Prolanis
Diterima PPh 4% Makan Minum

Rp 5,455
Kegiatan Prolanis
Dibayarkan Penggandaan Kegiatan

PROLANIS Program Pelayanan
Kesehatan Masyarakat Miskin Kegiatan Rp -
Juli 2015 di Kel.Sukajaya
Dibayarkan Biaya Belanja Kantong Obat
bulan Juli s/d Sept 2015
Dibayarkan Biaya Belanja Telepon

Puskesmas Pembangunan Kec.Tarogong
Kidul bulan Juli s/d September 2015
Dibayarkan Biaya Belanja Cetak Bulan

Sept 2015

Laporan Bulanan triwulan III Juli s/d
sept 2015
Dibayarkan Biaya Belanja Alat

Kebersihan dan bahan Pembersih
Puskesmas triwulan III Juli s/d sept
2015
Diterima PPN 10% Belanja Alat

Rp 200,000
2015
Diterima Pph psl 21 Belanja Alat

Rp 6,000
2015
Dibayarkan Biaya Belanja Bahan Bakar

Minyak dan Pelumas Puskesmas
triwulan III Juli s/d sept 2016
23 Oktober 812-
Diterima Jasa Giro Bulan Oktober 2015 Rp 3,524,000
2015 000910000098232
Dibayarkan Uang Jasa Pelayanan JKN

30 Oktober 812-
Bulan Kegiatan Oktober Tahun 2015, Rp -
2015 000910000098232
sebesar 60 %
Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa

Pelayanan Kesehatan JKN Bulan
Oktober Tahun 2015 Rp 2,058,901

Pelayanan Kesehatan JKN Bulan Juni
Tahun 2016 Rp 840,622
Dibayarkan PPN 10% Jasa

5 Narasumber/Tenaga Ahli Kegiatan
Prolanis
Dibayarkan PPN 10% Makan Minum

6
Kegiatan Prolanis
Dibayarkan PPN 4% Makan Minum

7
Kegiatan Prolanis
Dibayarlan PPN 10% Belanja Alat
2015
Dibayarkan Pph psl 21 Belanja Alat
2015
8 Pelayanan Kesehatan JKN Bulan
Oktober Tahun 2015
9 Pelayanan Kesehatan JKN Bulan Juni
Tahun 2016
31 Oktober Diterima Jasa Giro Bulan Nopember

920 - 920 KR- Bunga Rp 1,397,278
2015 2015
Jumlah bulan Oktober 2015 Rp 108,539,463
Jumlah sampai dengan bulan Oktober 2015 Rp 599,971,010
Mengesahkan, Garut, 3
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendah
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangu
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SU

NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 1969
AN PENDAPATAN DAN BELANJA
TAHUN 2015
BELANJA SALDO
6 7
Rp 491,431,547
Rp 492,709,481
Rp 591,711,481
Rp 1,170,000 Rp 590,541,481
Rp 1,000,000 Rp 589,541,481
Rp 589,632,390
Rp 1,500,000 Rp 588,132,390
Rp 588,268,754
Rp 588,274,209
Rp 450,000 Rp 587,824,209
Rp 480,000 Rp 587,344,209
Rp 600,000 Rp 586,744,209
Rp 500,000 Rp 586,244,209
Rp 600,000 Rp 585,644,209
Rp 2,000,000 Rp 583,644,209
Rp 583,844,209
Rp 583,850,209
Rp 250,000 Rp 583,600,209
Rp 587,124,209
Rp 59,401,200 Rp 527,723,009
Rp - Rp 529,781,910
Rp 530,622,532
Rp 90,909 Rp 530,531,623
Rp 136,364 Rp 530,395,259
Rp 5,455 Rp 530,389,804
Rp 200,000 Rp 530,189,804
Rp 6,000 Rp 530,183,804
Rp 2,058,901 Rp 528,124,903
Rp 840,622 Rp 527,284,281
Rp 528,681,559
Rp 71,289,451 Rp 37,250,012
Rp 71,289,451 Rp 528,681,559
Garut, 31 Oktober 2015


NIP. 19690217 200701 1 010

KABUPATEN GARUT
BULAN : NOPEMBER, T.A 2015
1 2 3 4 5
Diterima Dana Kavitasi JKN Bulan Kegiatan

812-0
1 16-11-2015 : Nopember Tahun 2015, sebesar 100%dari Rp 99,110,000
009100000104769 BPJS
812-
Susulan kekurangan kapitasi JKN bulan oktober
30-11-2015 00091000000137 2015
Rp 314,000
995
2 30-11-2015 920 - 920 KR- Bunga Diterima Jasa Giro Bulan Desember 2015 Rp 1,438,129

206-H788/lia-
4 17/11/2015 Kegiatan Nopember Tahun 2015, sebesar 60
anggi/bjb cab garut %

Pelayanan Kesehatan JKN Bulan Oktober
5 17/11/2015 Tahun 2015 Rp 2,354,855

Pelayanan Kesehatan JKN Bulan Juni Tahun
6 17/11/2015 2015 Rp 857,085
Dibayarkan Rehab Pusling dan Penggantian Suku

cadang
Dibayarkan Penggandaan Kegiatan

PUSLING Program Pelayanan Kesehatan
7 17/11/2015 Masyarakat Miskin Kegiatan Operasional Rp -
JKN T.A 2015 Triwulan IV bln Oktober s/d
Nopember 2015 di Kel.Sukajaya
Dibayarkan Biaya Belanja Kantong Obat

8 17/11/2015
bulan Okt s/d Des 2015
Dibayarkan Biaya Belanja Telepon

9 17/11/2015 Puskesmas Pembangunan Kec.Tarogong
Kidul bulan Oktober s/d Nopember 2015

11 17/11/2015 Laporan Bulanan triwulan IV Oktober s/d
Nopember 2015
Dibayarkan Belanja Pelatihan BTCLS untuk

2 orang triwulan IV Oktober s/d Desember
2015
Dibayarkan Biaya Belanja Bahan Bakar
15 17/11/2015 Minyak dan Pelumas Puskesmas triwulan III
Juli s/d sept 2016
Dibayarkan Perjalanan Dinas Bendahara JKN
Triwulan IV Okt s/d Nop 2015
Dibayarkan Surveilans Sosialisasi BPJS

bulan Okt s/d Nop 2015
Dibayarkan Perjalanan Dinas Perkesmas
Dibayarkan Kunjungan Rumah Penderita DM
Dibayarkan Kunjungan Rumah Penderita
Jiwa bulan Nopember 2015
75 28/11/2015 Pelayanan Kesehatan JKN PNS Bulan
Nopember Tahun 2015

76 28/11/2015
Pelayanan Kesehatan JKN Non PNS Bulan
Nopember Tahun 2015
Jumlah bulan Nopember 2015 Rp 104,074,069
Jumlah sampai dengan bulan Nopember 2015 Rp 632,755,628
Mengesahkan, Garut, 29 N
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembanguna

NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 196902
TAN PENDAPATAN DAN BELANJA
TAHUN 2015
BELANJA SALDO
6 7
Rp 528,681,559
Rp 627,791,559
Rp 628,105,559
Rp 629,543,688
Rp 61,580,400 Rp 567,963,288
Rp - Rp 570,318,143
Rp 571,175,228
Rp 20,000,000 Rp 551,175,228
Rp 450,000 Rp 550,725,228
Rp 480,000 Rp 550,245,228
Rp 600,000 Rp 549,645,228
Rp 600,000 Rp 549,045,228
Rp 5,000,000 Rp 544,045,228
Rp 250,000 Rp 543,795,228
Rp 360,000 Rp 543,435,228
BELANJA SALDO
Rp 180,000 Rp 543,255,228
Rp 180,000 Rp 543,075,228
Rp 120,000 Rp 542,955,228
Rp 60,000 Rp 542,895,228
Rp 2,354,855 Rp 540,540,373
Rp 857,085 Rp 539,683,288
Rp 93,072,340 Rp 11,001,729
Rp 93,072,340 Rp 539,683,288
Garut, 29 Nopember 2015


NIP. 19690217 200701 1 010
BELANJA

KABUPATEN GARUT
BULAN : DESEMBER, T.A 2015
Kepala FKTP :
1 2 3 4 5
Dibayarkan Belanja Alat Kesehatan

206-d665
5 02-12-2015 Kedokteran Umum Non e-catalog PT. Mutiara
51105444307
Persada
Diterima PPN 10% Belanja Alat Kedokteran
6 Rp 4,421,545
Umum non e-catalog
Diterima PPh 1,5% Belanja Alat Kedokteran

7 Rp 663,232
Umum non e-catalog

206-d665
8 Kedokteran Gigi Non e-catalog PT. Mutiara
51105444307
Persada
Diterima PPN 10% Belanja Alat Kedokteran

9 Rp 2,223,182
Gigi non e-catalog
Diterima PPh 1,5% Belanja Alat Kedokteran

10 Rp 333,477
Gigi non e-catalog
Dibayarkan Belanja Pengadaan Obat dan
206-H428/
07-12-2015 Barang Habis Pakai PT.Milenium Pharmacon
51105444309
Internasional
Diterima PPN 10% Belanja Obat dan Barang
Rp 136,000
Habis Pakai e-catalog
Diterima PPh 1,5% Belanja Obat dan Barang

Rp 2,400
206-d665
07-12-2015 Kedokteran Umum e-catalog PT. Muara
51105444308
Sakti / Nuritek
Diterima PPN 10% Belanja Kedokteran Umum
Rp 3,565,106
e-catalog
Diterima PPh 1,5% Belanja Kedokteran Umum

Rp 534,766
e-catalog
812-0 Diterima Dana Kavitasi JKN Bulan Kegiatan :

15-12--2015 Rp 99,368,000
009100000157284 Desember Tahun 2015, sebesar 100%dari BPJS
206-i788 Dibayarkan Belanja EKG Alat Kedokteran

21-12-2015
51105444312 Umum e-catalog PT Medtek
Diterima PPN 10% Belanja EKG e-catalog Rp 2,315,455
Diterima PPh 1,5% Belanja EKG e-catalog Rp 347,318
206-i788 Dibayarkan Belanja Pengadaan Obat dan

21-12-2015
51105444310 Barang Habis Pakai PT.Saptasari Tama

Rp 1,981,491
Rp 297,224

21-12-2015
51105444311 Barang Habis Pakai PT. Holy Pharma

Rp 907,591

Rp 136,139

21-12-2015
51105444315 Barang Habis Pakai PT. Antar Mitra Sembada

Rp 925,909

Rp 138,886

21-12-2015
51105444317 Barang Habis Pakai PT. Marin Liza Farmasi

Rp 631,462

Rp 94,719
206-i788
21-12-2015 Barang Habis Pakai PT. Anugrah Argon
51105444314
Medica
Rp 229,091

Rp 34,364
Dibayarkan Dana Pelayanan Kavitasi JKN

206-i788
21-12-2015 Bulan Kegiatan : Desember Tahun 2015,
51105444320
sebesar 60%dari BPJS
Diterima PPh pasal 21 Jasa Pelayanan PNS Rp 2,354,855
Diterima PPh pasal 21 Jasa Pelayanan Non

Rp 857,085
PNS

22-12-2015
51105444318 Barang Habis Pakai PT. Mensa Bina Sukses

Rp 100,736

Rp 15,110

21-12-2015
51105444316 Barang Habis Pakai PT. KFTD Tasikmalaya

Rp 2,067,532

Rp 310,130

206-i788
22-12-2015 Barang Habis Pakai PT. Indopharma Global
51105444319
Medica

Rp 369,591
Rp 55,439

11 Kedokteran Umum e-catalog Nedle Destroyer
PT. Medica Prima

12 Rp 223,091
e-catalog Nedle Destroyer

13 Rp 33,464
e-catalog Nidle Destroyer
Kedokteran Umum e-catalog Wheel Chair
14
ST/Kursi Roda PT. Enceval Putera
Megatrading Tbk
15 Rp 238,918
e-catalog Wheel Chair

16 Rp 35,838

17 28-12-2015
51105444322 Barang Habis Pakai PT. Rajawali Nusindo

18 Rp 21,455

19 Rp 3,218

31 31-12-2015
Barang Habis Pakai PT. Inti Medica Sarana

32 Rp 605,177

33 Rp 90,777
Dibayarkan Belanja Alat Kedokteran Umum e-
206-i788
catalog Incubator dan Medica Oxigent PT.
51105444322
Rajawali Nusindo
Diterima PPN 10% Belanja Incubator dan
Rp 2,059,014
Medica Oxigent e-catalog
Diterima PPh 1,5% Belanja Incubator dan

Rp 308,852
206-i788 Dibayarkan Honorarium Pejabat Pembuat

72 31-12-2015
51105444322 Komitmen (PPK) Puskesmas
73 31-12-2015 Diterima Pajak Pph pasal 23 Honorarium PPK Rp 187,500
Dibayarkan Honorarium Pejabat Pengelola

74 31-12-2015
Barang Dinkes
Dibayarkan Honorarium Pejabat Penerima
75 31-12-2015 Hasil Pekerjaan dan Penerimaan Barang
Puskesmas
76 31-12-2015 Diterima Pajak Pph pasal 23 Honorarium PPK Rp 37,500
Dibayarkan PPN 10% Belanja Alat Kedokteran

77 31-12-2015 Rp -
Umum non e-catalog
Dibayarkan PPh 1,5% Belanja Alat Kedokteran

78 31-12-2015 Rp -
Umum non e-catalog
Dibayarkan PPN 10% Belanja Alat Kedokteran

79 31-12-2015
Gigi non e-catalog
Dibayarkan PPh 1,5% Belanja Alat Kedokteran

80 31-12-2015
Gigi non e-catalog

81 31-12-2015
e-catalog Nedle Destroyer
82 31-12-2015
e-catalog Nidle Destroyer

83 31-12-2015

84 31-12-2015
Dibayarkan PPN 10% Belanja Obat dan

85 31-12-2015
Barang Habis Pakai e-catalog
Dibayarkan PPh 1,5% Belanja Obat dan

86 31-12-2015
Dibayarkan PPN 10% Belanja Kedokteran

87 31-12-2015
Umum e-catalog
Dibayarkan PPh 1,5% Belanja Kedokteran

88 31-12-2015
Umum e-catalog
89 31-12-2015 Dibayarkan PPN 10% Belanja EKG e-catalog
90 31-12-2015 Dibayarkan PPh 1,5% Belanja EKG e-catalog

91 31-12-2015

92 31-12-2015

93 31-12-2015

94 31-12-2015

95 31-12-2015

96 31-12-2015

97 31-12-2015

98 31-12-2015

99 31-12-2015

100 31-12-2015
Dibayarkan PPh pasal 21 Jasa Pelayanan PNS

101 31-12-2015
bulan Desember 2015
Dibayarkan PPh pasal 21 Jasa Pelayanan Non

102 31-12-2015
PNS bulan Desember 2015

103 31-12-2015

104 31-12-2015

105 31-12-2015

106 31-12-2015

107 31-12-2015
108 31-12-2015

109 31-12-2015

110 31-12-2015
Diterima PPN 10% Belanja Incubator dan

111 31-12-2015
Diterima PPh 1,5% Belanja Incubator dan

112 31-12-2015

113 31-12-2015

114 31-12-2015
Dibayarkan Pajak Pph pasal 23 Honorarium

115 31-12-2015
PPK
Dibayarkan Pajak Pph pasal 23 Honorarium

116 31-12-2015
PPHP dan Penerima Barang
Disetor Kelebihan Pengambilan ke Rekening

117 31-12-2015 Rp 160,508
Puskesmas
Jumlah bulan Desember 2015 Rp 129,423,147
Jumlah sampai dengan bulan Desember 2015 Rp 669,106,435
Mengesahkan, Garut, 31 Desember 20

Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kapitasi JK
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Kecamatan
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA, AM

NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 200701 1
CATATAN PENDAPATAN DAN
TAHUN 2015
BELANJA SALDO
6 7
Rp 539,683,288
Rp 48,637,000 Rp 491,046,288
Rp 495,467,833
Rp 496,131,065
Rp 24,455,000 Rp 471,676,065
Rp 473,899,247
Rp 474,232,724
Rp 1,360,000 Rp 472,872,724
Rp 473,008,724
Rp 473,011,124
Rp 39,216,169 Rp 433,794,955
Rp 437,360,061
Rp 437,894,827
Rp 537,262,827
Rp 25,470,000 Rp 511,792,827
Rp 514,108,282
Rp 514,455,600
Rp 21,796,404 Rp 492,659,196
Rp 494,640,687
Rp 494,937,911
Rp 9,983,500 Rp 484,954,411
Rp 485,862,002
Rp 485,998,141
Rp 10,185,000 Rp 475,813,141
Rp 476,739,050
Rp 476,877,936
Rp 6,946,080 Rp 469,931,856
Rp 470,563,318
Rp 470,658,037
Rp 2,520,000 Rp 468,138,037
Rp 468,367,128
Rp 468,401,492
Rp 59,809,200 Rp 408,592,292
Rp 410,947,147
Rp 411,804,232
Rp 1,108,100 Rp 410,696,132
Rp 410,796,868
Rp 410,811,978
Rp 22,742,850 Rp 388,069,128
Rp 390,136,660
Rp 390,446,790
Rp 4,065,500 Rp 386,381,290
Rp 386,750,881
Rp 386,806,320
Rp 2,454,000 Rp 384,352,320
Rp 384,575,411
Rp 384,608,875
Rp 2,628,100 Rp 381,980,775
Rp 382,219,693
Rp 382,255,531
Rp 236,000 Rp 382,019,531
Rp 382,040,986
Rp 382,044,204
Rp 6,656,950 Rp 375,387,254
Rp 375,992,431
Rp 376,083,208
Rp 22,649,158 Rp 353,434,050
Rp 355,493,064
Rp 355,801,916
Rp 1,250,000 Rp 354,551,916
Rp 354,739,416
Rp 1,000,000 Rp 353,739,416
Rp 750,000 Rp 352,989,416
Rp 353,026,916
Rp 4,421,545 Rp 348,605,371
Rp 663,232 Rp 347,942,139
Rp 2,223,182 Rp 345,718,957
Rp 333,477 Rp 345,385,480
Rp 223,091 Rp 345,162,389
Rp 33,464 Rp 345,128,925
Rp 238,918 Rp 344,890,007
Rp 35,838 Rp 344,854,169
Rp 136,000 Rp 344,718,169
Rp 2,400 Rp 344,715,769
Rp 3,565,106 Rp 341,150,663
Rp 534,766 Rp 340,615,897
Rp 2,315,455 Rp 338,300,442
Rp 347,318 Rp 337,953,124
Rp 1,981,491 Rp 335,971,633
Rp 297,224 Rp 335,674,409
Rp 907,591 Rp 334,766,818
Rp 136,139 Rp 334,630,679
Rp 925,909 Rp 333,704,770
Rp 138,886 Rp 333,565,884
Rp 631,462 Rp 332,934,422
Rp 94,719 Rp 332,839,703
Rp 229,091 Rp 332,610,612
Rp 34,364 Rp 332,576,248
Rp 2,240,545 Rp 330,335,703
Rp 860,232 Rp 329,475,471
Rp 100,736 Rp 329,374,735
Rp 15,110 Rp 329,359,625
Rp 2,067,532 Rp 327,292,093
Rp 310,130 Rp 326,981,963
Rp 369,591 Rp 326,612,372
Rp 55,439 Rp 326,556,933
Rp 21,455 Rp 326,535,478
Rp 3,218 Rp 326,532,260
Rp 2,059,014 Rp 324,473,246
Rp 308,852 Rp 324,164,394
Rp 605,177 Rp 323,559,217
Rp 90,777 Rp 323,468,440
Rp 187,500 Rp 323,280,940
Rp 37,500 Rp 323,243,440
Rp 323,243,440
Rp 345,702,487
Rp 345,702,487 Rp 323,403,948
Garut, 31 Desember 2015


NIP. 19690217 200701 1 010
KAVITASI/PASI JUMLAH DANA 60% KAVITASI
BULAN JUMLAH EN KAVITASI PUSKESMAS
JANUARI 19214 Rp 5,500 Rp 105,677,000 Rp 63,406,200
FEBRUARI 19270 Rp 5,500 Rp 105,985,000 Rp 63,591,000
MARET 19322 Rp 5,500 Rp 106,271,000 Rp 63,762,600
APRIL 19367 Rp 5,500 Rp 106,518,500 Rp 63,911,100
MEI 19441 Rp 5,500 Rp 106,925,500 Rp 64,155,300
JUNI 19503 Rp 5,500 Rp 107,266,500 Rp 64,359,900
JULI 19571 Rp 4,500 Rp 88,059,500 Rp 52,835,700
AGUSTUS 19507 Rp 4,500 Rp 87,781,500 Rp 52,668,900
SEPTEMBER Rp 4,500 Rp - Rp -
OKTOBER Rp 4,500 Rp - Rp -
MOPEMBER Rp 4,500 Rp - Rp -
DESEMBER Rp 4,500 Rp - Rp -
TOTAL Rp 814,484,500 Rp 488,690,700
75.877963564 Rp 144,334,000
Rp 63,406,200
Rp 63,406,200
Rp 126,812,400
Rp 17,521,600
Rp 45,884,600
40% OPERASIONAL
Rp 42,270,800
Rp 42,394,000 Rp 211,662,000 Rp 126,997,200
Rp 42,508,400 Rp 317,933,000 Rp 190,218,600
Rp 42,607,400 Rp 424,451,500 Rp 254,129,700
Rp 42,770,200 Rp 531,377,000 Rp 318,285,000 Rp 42,770,200
Rp 42,906,600 Rp 638,643,500 Rp 382,644,900 Rp 150,036,700
Rp 35,223,800 Rp 726,703,000 Rp 435,480,600 Rp 173,736,300
Rp 35,112,600
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 325,793,800
Rp 64,155,300 Rp 64,359,900 Rp 52,835,700 Rp 325,684,900

Rp 85,676,800
Rp 120,900,600
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA
KABUPATEN GARUT
KABUPATEN GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Januari T.A 2015 sebagai
berikut:
JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
Saldo Tahun 2014 Rp 226,781,772 Rp - Rp 226,781,772
A. Pendapatan Kapitasi Januari 2015 Rp 81,745,000 Rp 81,745,000 Rp -
Pendapatan Jasa Giro Januari 2015 Rp 701,658 Rp 701,658 Rp -
Jumlah Pendapatan Bulan ini Rp 82,446,658 Rp 82,446,658 Rp -
B. Belanja Rp - Rp - Rp -
Jumlah Belanja Bulan Ini Rp - Rp - Rp -
Jumlah Semua Rp 309,228,430 Rp - Rp 309,228,430
Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan
yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Garut 30 Januari 2015


NIP. 19681006 200212 2 001
KABUPATEN GARUT
KABUPATEN GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Februari T.A 2015
sebagai berikut:

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
Saldo Bulan lalu Rp 309,228,430 Rp - Rp 309,228,430
A. Pendapatan Kapitasi Februari 2105 Rp 98,180,000 Rp 98,180,000 Rp -
Jasa Giro Februari 2015 Rp 852,440 Rp 852,440
Jumlah Pendapatan Bulan ini Rp 99,032,440 Rp 99,032,440 Rp -
Jumlah Belanja Bulan Ini Rp - Rp - Rp -
Jumlah Semua Rp 408,260,870 Rp - Rp 408,260,870

Garut 28 Februari 2015

Kepala FKTP

NIP. 19681006 200212 2 001

KABUPATEN GARUT
KABUPATEN GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Maret T.A 2015 sebagai
berikut:

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
Saldo Bulan lalu Rp 408,260,870 Rp - Rp 408,260,870
A. Pendapatan Kapitasi Maret 2015 Rp 98,522,000 Rp 98,522,000 Rp -
Pendapatan Jasa Giro Maret 2015 Rp - Rp - Rp -

Pendapatan Kekurangan Kapitasi
Sept, Okt, Nov, Des 2015
Rp 2,318,000 Rp - Rp -
Jumlah Pendapatan Bulan Ini Rp 100,840,000 Rp 98,522,000 Rp 2,318,000
B. Belanja Jasa Bulan Januari 2015 Rp 49,053,000 Rp 49,053,000 Rp -
Belanja Jasa Bulan Februari 2015 Rp 58,914,000 Rp 58,914,000 Rp -
Belanja Jasa Bulan Maret 2015 Rp 59,119,200 Rp 59,119,200 Rp -
Belanja Jasa Giro Tahun 2014 Rp 2,968,372 Rp 2,968,372 Rp -
Belanja OP Triwulan 1 2015 Rp 24,580,000 Rp 24,580,000 Rp -
Jumlah Belanja Bulan Ini Rp 194,634,572 Rp 194,634,572 Rp -
Jumlah Semua Rp 506,782,870 Rp 194,634,572 Rp 314,466,298

Garut 31 Maret 2015

Kepala FKTP

NIP. 19681006 200212 2 001
KABUPATEN GARUT
KABUPATEN GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan April T.A 2015 sebagai
berikut:

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
Saldo Bulan lalu Rp 314,466,298
A. Pendapatan
Diterima Jasa Giro Bulan Maret

Rp 1,131,147 Rp 1,131,147
2015

Kegiatan : April Tahun 2015, Rp 98,660,000 Rp 98,660,000
Kekurangan Kapitasi bulan

Rp 626,000 Rp 626,000
Februari 2015
Kekurangan Kapitasi bulan Maret

Rp 500,000 Rp 500,000
2016
Diterima Jasa Giro Bulan April 2015 Rp 916,162 Rp 916,162
Jumlah Rp 101,833,309 Rp 101,833,309 Rp 416,299,607
Dibayarkan Uang Jasa Pelayanan

JKN Bulan Kegiatan April Tahun Rp 59,196,000 Rp 59,196,000
2015, sebesar 60 %
Dibayarkan pembayaran
kekurangan kapitasi Bulan
Rp 1,390,800 Rp 1,390,800
September, Oktober, Nopember
Desember 2014
Jumlah Belanja s/d Bulan Ini Rp 60,586,800 Rp 60,586,800 Rp 355,712,807

Garut 30 April 2015

Kepala FKTP
NIP. 19681006 200212 2 001
Kembali Ke
Menu
KABUPATEN GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Mei T.A 2015 sebagai berikut:

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
Saldo Bulan lalu Rp - Rp - Rp 355,712,807
A. Pendapatan Rp - Rp - Rp -
Diterima Dana Kapitasi JKN Bulan

Kegiatan Mei 2015 sebesar 100% Rp 98,618,000 Rp 98,618,000 Rp 454,330,807
dari BPJS
DiterimaJasa Giro Bulan Mei 2015 Rp 946,972 Rp 946,972 Rp 455,277,779
Rp - Rp -
Jumlah Rp 99,564,972 Rp 99,564,972 Rp 455,277,779
Belanja Operasional Triwulan II

Rp 66,590,000 Rp 66,590,000
April s/d Juni 2015
Belanja Jasa Bulan Mei 2015 sebesar

Rp 59,470,000 Rp 59,470,000
60%
Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Garut 30 Mei 2015

Kepala FKTP

NIP. 19681006 200212 2 001

KABUPATEN GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Juni T.A 2015 sebagai
berikut:

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
A. Pendapatan Rp - Rp -

Kegiatan Juni 2015 sebesar 100% Rp 99,242,000 Rp 99,242,000
dari BPJS
DiterimaJasa Giro Bulan Juni 2015 Rp 945,443 Rp 945,443
Jumlah Rp 100,187,443 Rp 100,187,443 Rp 429,405,222
B. Belanja Rp 59,545,200 Rp 59,545,200 Rp -
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang
berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Garut 30 Juni 2015

Kepala FKTP
NIP. 19681006 200212 2 001
Kembali Ke
Menu

KABUPATEN GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Juli T.A 2015 sebagai
berikut:

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
A. Pendapatan

Kegiatan Juli 2015 sebesar 100% Rp 99,650,000 Rp 99,650,000 Rp 469,510,022
dari BPJS
DiterimaJasa Giro Bulan Juli 2015 Rp 1,085,017 Rp 1,085,017 Rp 470,595,039
Jumlah Rp 100,735,017 Rp 100,735,017 Rp 470,595,039
B. Belanja Rp 59,790,000 Rp 59,790,000 Rp -

Garut 31 Juli 2015

Kepala FKTP
NIP. 19681006 200212 2 001
KABUPATEN GARUT
KABUPATEN GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Agustus Tahun Anggaran
2015 sebagai berikut:

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
A. Pendapatan Rp - Rp -

Kegiatan Agustus 2015 sebesar 100% Rp 53,881,500 Rp 53,881,500 Rp 464,686,539
dari BPJS
DiterimaJasa Giro Bulan Agustus
Rp 1,124,108 Rp 1,124,108 Rp 465,810,647
2015
Jumlah Rp 55,005,608 Rp 55,005,608 Rp -
B. Belanja Rp - Rp -
Jumlah Rp 465,810,647 Rp - Rp 465,810,647

Garut Agustus 2015

Kepala FKTP

NIP. 19681006 200212 2 001
KABUPATEN GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan September Tahun
Anggaran 2015 sebagai berikut:

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
Saldo Bulan lalu Rp - Rp 465,810,647
A. Pendapatan

1 Kegiatan September 2015 dari Rp 45,590,500 Rp 45,590,500 Rp 511,401,147
BPJS

2 Kegiatan September 2015 sebesar Rp 99,284,000 Rp 99,284,000 Rp 610,685,147
100% dari BPJS
DiterimaJasa Giro Bulan Agustus

3 Rp 1,277,934
2015
Jumlah Rp 146,152,434 Rp 144,874,500 Rp 1,277,934
B. Belanja
1 Belanja Jasa Bulan Agustus 2015 Rp 32,328,900 Rp 32,328,900
2 Belanja Jasa Bulan september 2015 Rp 86,924,700 Rp 86,924,700
Jumlah Rp 611,963,081 Rp 119,253,600 Rp 492,709,481

Garut September 2015

Kepala FKTP

NIP. 19681006 200212 2 001
KABUPATEN GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Oktober Tahun Anggaran
2015 sebagai berikut:

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
A. Pendapatan

Kegiatan Oktober 2015 sebesar Rp 99,002,000 Rp 99,002,000 Rp 591,711,481
100% dari BPJS
DiterimaJasa Giro Bulan Oktober
Rp 3,524,000 Rp 3,524,000 Rp 595,235,481
2015
DiterimaJasa Giro Bulan
Rp 1,397,278 Rp 1,397,278 Rp 596,632,759
Nopember 2016
Jumlah Rp 103,923,278 Rp 103,923,278 Rp -
B. Belanja
Dibayarkan Perjalanan Dinas
Kegiatan Operasional JKN
Rp 8,550,000 Rp 8,550,000
Bulan Kegiatan Juli s/d Sept
Tahun 2015
Dibayarkan Uang Jasa
Pelayanan JKN Bulan Kegiatan
Rp 59,401,200 Rp 59,401,200
Oktober Tahun 2015, sebesar
60 %
Jumlah Rp 596,632,759 Rp 67,951,200 Rp 528,681,559

Garut 31 Oktober 2015

Kepala FKTP

NIP. 19681006 200212 2 001
KABUPATEN GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Tahun
Anggaran 2015 sebagai berikut:

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
Diterima Dana Kapitasi JKN

Bulan Kegiatan Nopember 2015 Rp 99,110,000 Rp 99,110,000 Rp 627,791,559
sebesar 100% dari BPJS
Susulan kekurangan kapitasi

Rp 314,000 Rp 314,000 Rp 628,105,559
JKN bulan oktober 2015
Diterima Jasa Giro Bulan

Rp 1,438,129 Rp 1,438,129 Rp 629,543,688
Desember 2015
Jumlah Rp 100,862,129 Rp 100,862,129 Rp -
B. Belanja Rp - Rp -
Dibayarkan Perjalanan Dinas

Kegiatan Operasional JKN
Rp 28,280,000 Rp 28,280,000
Bulan Kegiatan Okt s/d Nop
Tahun 2015
Dibayarkan Uang Jasa
Pelayanan JKN Bulan
Rp 61,580,400 Rp 61,580,400
Kegiatan Nopember Tahun
2015, sebesar 60 %
Jumlah Rp 629,543,688 Rp 89,860,400 Rp 539,683,288
Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai
ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai
ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Garut 2015
Kepala FKTP

NIP. 19681006 200212 2 001
Kembali Ke
Menu
82940000
Rp 539,683,288
Rp 99,110,000
Rp 61,580,400
Bunga Bank
Rp 541,929,050 252040
389043
477613
595324
531742
2245762
GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Desember Tahun Anggaran 2015
sebagai berikut:

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)

Kegiatan : Nopember Tahun 2015, Rp 99,368,000 Rp 99,368,000 Rp 639,051,288
Diterima Jasa Giro Bulan Januari 2016 Rp 1,115,761 Rp 1,115,761 Rp 640,167,049
Jumlah Rp 100,483,761 Rp 99,368,000
B. Belanja
Dibayarkan Uang Jasa Pelayanan JKN

Bulan Kegiatan Nopember Tahun 2015, Rp 59,809,200 Rp 59,809,200 Rp -
sebesar 60 %
Dibayarkan Belanja Alat Kedokteran

Umum e-catalog Dana Operasional JKN Rp 165,509,427 Rp 165,509,427
Bulan Kegiatan Desember Tahun 2015
Dibayarkan Pengadaan Obat dan Barang
Habis Pakai Dana Operasional JKN Bulan Rp 87,600,384 Rp 87,600,384
Kegiatan Desember Tahun 2015
Dibayarkan Honorarium Tim Pengadaan
Barang dan Jasa Dana Operasional JKN Rp 3,600,000 Rp 3,600,000
Bulan Kegiatan Desember Tahun 2015
Jumlah Rp 640,167,049 Rp 316,519,011 Rp 323,648,038

Garut Desember 2015

Kepala FKTP

NIP. 19681006 200212 2 001
Kembali Ke
Menu
Diterima Jasa Giro

Bulan Desember ###
2015
73092000
Rp 244,090
323403948 Rp 244,090
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B)

FKTP
Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / I / 2015 Tahun Anggaran : 2015
Tanggal : 2 Januari 2015
Kode dan Nama SKPD

: 1.02.01. DINAS KESEHATAN
Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
PEMBANGUNAN KECAMATAN
Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah:
Saldo Awal Rp 226,781,772
Pendapatan Rp 82,446,658
Belanja Rp -
Saldo Akhir Rp 309,228,430
Garut, 2015
Kuasa BUD
Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK

NIP. 19721106 200604 1 003
Kembali Ke
Menu

FKTP
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / II / 2015 Tahun Anggaran : 2015
Tanggal : 02 Februari 2015
Kode dan Nama SKPD

Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
GARUT
Saldo Awal Rp 309,228,430.00
Pendapatan Rp 99,032,440.00
Belanja Rp -
Saldo Akhir Rp 408,260,870.00
Garut, 2015
Kuasa BUD

NIP. 19721106 200604 1 003
Kembali Ke
Menu

FKTP
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / III / 2015 Tahun Anggaran : 2015
Tanggal : 02 Maret 2015
Kode dan Nama SKPD

Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
GARUT
Saldo Awal Rp 408,260,870.00
Pendapatan Kekurangan Kapitasi

Rp 2,318,000.00
Sept s/d Des 2014
Belanja bln Januari Rp 49,053,000.00
Belanja bln Februari Rp 58,914,000.00
Belanja bln Maret Rp 59,119,200.00
Belanja Jasa Giro tahun 2014 Rp 2,968,372.00
Belanja OP Triwulan I thn.2015 Rp 24,580,000.00
Garut, 2015
Kuasa BUD

NIP. 19721106 200604 1 003
Kembali Ke Menu
Rp 194,634,572.00

FKTP
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / IV / 2015 Tahun Anggaran : 2015
Tanggal : 30 April 2015
Kode dan Nama SKPD Dinas

Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
GARUT
1 Saldo Awal Rp 314,466,298.00
2 Pendapatan Jasa Giro bulan Maret

Rp 1,131,147.00
2015
3 Pendapatan Dana Kapitasi JKN
Rp 98,660,000.00
bulan April 2015
4 Pendapatan Kekurangan Kapitasi
Rp 626,000.00
bulan Februari 2015
5 Pendapatan Kekurangan Kapitasi
Rp 500,000.00
bulan Maret 2015
6 Pendapatan Jasa Giro bulan April
Rp 916,162.00
2015
7 Belanja Jasa Pelayanan 60% Rp 59,196,000.00
8 Belanja Kekurangan kapitasi Sep
Rp 1,390,800.00
s/d Des 2014
7 Saldo Akhir Rp 355,712,807.00
Garut, 2015
Kuasa BUD

NIP. 19721106 200604 1 003
Kembali Ke
Menu

FKTP
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / V / 2015 Tahun Anggaran : 2015
Tanggal : 02 Mei 2015
Kode dan Nama SKPD

Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
GARUT
Saldo Awal Rp 355,712,807.00
Belanja Rp 455,277,779.00
Saldo Akhir Rp -
Garut, 2015
Kuasa BUD

NIP. 19721106 200604 1 003

FKTP
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / VI / 2015 Tahun Anggaran : 2015
Tanggal : 02 Juni 2015
Kode dan Nama SKPD

Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
GARUT
Bunga Bank/Giro Rp 945,443
Belanja Rp 59,545,200
Garut, 2015
Kuasa BUD

NIP. 19721106 200604 1 003
Kembali Ke
Menu

FKTP
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / VII / 2015 Tahun Anggaran : 2015
Tanggal : 02 Juli 2015
Kode dan Nama SKPD

Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
GARUT
Jasa Giro Rp 1,085,017
Garut, 2015
Kuasa BUD

NIP. 19721106 200604 1 003

FKTP
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : Tahun Anggaran : 2015
Tanggal :
Kode dan Nama SKPD

Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
GARUT
Saldo Awal Rp 410,805,039.00
Jasa Giro Rp -
Belanja Rp -
Garut, 2015
Kuasa BUD

NIP. 19721106 200604 1 003

FKTP
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / IX / 2015 Tahun Anggaran : 2015
Tanggal : September 2015
Kode dan Nama SKPD

Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
GARUT
Saldo Awal Rp 464,686,539.00
Rp 45,590,500.00
Jasa Giro Rp 1,124,108.00
Belanja Rp 32,328,900.00
Rp 86,924,700.00
Garut, 2015
Kuasa BUD

NIP. 19721106 200604 1 003
Kembali Ke
Menu

FKTP
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / X / 2015 Tahun Anggaran : 2015
Tanggal : Oktober 2015
Kode dan Nama SKPD

Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
GARUT
Saldo Awal Rp 491,431,547.00
Jasa Giro bln September Rp 1,277,934.00
Jasa Giro bln Oktober Rp 3,524,000.00
Jasa Giro bln Nopember Rp 1,397,278.00
Belanja Jasa Pelayanan Rp 59,401,200.00
Belanja Operasional JKN Rp 8,550,000.00
Garut, 2015
Kuasa BUD

NIP. 19721106 200604 1 003

FKTP
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / XI / 2015 Tahun Anggaran : 2015
Tanggal : Nopember 2015
Kode dan Nama SKPD

Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
GARUT
Saldo Awal Rp 528,681,559.00
Belanja Rp 89,860,400.00
Garut, Nopember 2015

Kuasa BUD

NIP. 19721106 200604 1 003
Kembali Ke
Menu

FKTP
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / XII / 2015 Tahun Anggaran : 2015
Tanggal : Desember 2015
Kode dan Nama SKPD

Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
GARUT
Garut, Desember 2015

Kuasa BUD

NIP. 19721106 200604 1 003
SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 2 Januari 2015 Nomor :900/ / PKM / I / 2015
Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada:
Bendahara Umum Daerah selaku PPKD

agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 226,781,772
2. Pendapatan Rp 82,446,658
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 309,228,430
Untuk Bulan Januari Tahun Anggaran 2015
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP

Nomor : 1.02.1.02.01.24.
FKTP PUSKESMAS
Dinas Kesehatan Kab. PEMBANGUNAN KECAMATAN
Kesehatan TAROGONG KIDUL KABUPATEN
Garut
GARUT
22.5.2 Tanggal 8/1/2015
(25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin, (22).Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.24.02. Rp 82,446,658.00 0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
JumlahPendapatan Rp 82,446,658.00 Jumlah Belanja Rp -
Garut , 2 Januari 2015

Plt. Kepala SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut,
dr. H. Tenni Sewara Rifa'i

NIP. 19611011198902004
Kembali Ke
Menu
Tanggal: 02 Februari 2015 Nomor :900/ / PKM / II / 2015

1. Saldo Awal Rp 309,228,430.00
2. Pendapatan Rp 99,032,440.00
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 408,260,870.00
Untuk Bulan Februari 2015 Tahun Anggaran 2015

Nomor : 1.02.1.02.01.24. FKTP PUSKESMAS
Garut
GARUT
22.5.2 Tanggal 8/1/2015
PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.24.02. Rp 99,032,440.00 0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
Garut , 02 Februari 2015

Kabupaten Garut,

NIP. 19611011198902004
Kembali Ke
Menu
Tanggal: 02 Maret 2015 Nomor :900/ / PKM / III / 2015

1. Saldo Awal Rp 408,260,870.00
2. Pendapatan Rp 100,840,000.00
3. Belanja Rp 194,634,572.00
4. Saldo Akhir Rp 314,466,298.00
Untuk Bulan Maret 2015 Tahun Anggaran 2015

Nomor : 1.02.1.02.01.24.
FKTP PUSKESMAS
Garut
GARUT
22.5.2 Tanggal 8/1/2015
PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.24.02. Rp 100,840,000.00 0 Rp 194,634,572.00
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
JumlahPendapatan Rp 100,840,000.00 Jumlah Belanja Rp 194,634,572.00
Garut , 02 Maret 2015

Kepala SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut,

NIP. 19611011198902004
Kembali Ke
Menu
Tanggal: 30 April 2015 Nomor :900/ / PKM / IV / 2015
Saldo Awal Rp 314,466,298.00
Pendapatan Jasa Giro
Rp 1,131,147.00
bulan Maret 2015
Pendapatan Dana Kapitasi
Rp 98,660,000.00
JKN bulan April 2015
Pendapatan Kekurangan
Kapitasi bulan Februari Rp 626,000.00
2015
Pendapatan Kekurangan
Kapitasi bulan Maret Rp 500,000.00
2015
Pendapatan Jasa Giro
Rp 916,162.00
bulan April 2015
Belanja Rp 59,196,000.00
Belanja Kekurangan
Rp 1,390,800.00
kapitasi Sep s/d Des 2014
Untuk Bulan April Tahun Anggaran 2015

Nomor : 1.02.1.02.01.24. 22.5.2
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN
Kesehatan Dinas Kesehatan Kab. Garut KECAMATAN TAROGONG KIDUL
KABUPATEN GARUT
Tanggal 8/1/2015
PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.24.02. Rp 101,833,309.00 0 Rp 59,196,000.00
0 Rp 1,390,000.00
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
Garut , 30 April 2015

Kabupaten Garut,

NIP. 19611011198902004
Kembali Ke
Menu
Tanggal: 02 Mei 2015 Nomor :900/ / PKM / V / 2015

1. Saldo Awal Rp 355,712,807.00
3. Belanja Rp 455,277,779.00
4. Saldo Akhir Rp -
Untuk Bulan Mei Tahun Anggaran 2015

Nomor : 1.02.1.02.01.24.
FKTP PUSKESMAS
Garut
GARUT
22.5.2 Tanggal 8/1/2015
PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.24.02. Rp 99,564,972.00 0 Rp 455,277,779.00
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
Garut , 02 Mei 2015

Kabupaten Garut,

NIP. 19611011198902004
Kembali Ke
Menu
Tanggal: 02 Juni 2015 Nomor :900/ / PKM / VI / 2015

1. Saldo Awal Rp 329,217,779
3. Bunga Bank/Giro Rp 945,443
Untuk Bulan Juni Tahun Anggaran 2015

Garut
GARUT
22.5.2 Tanggal 8/1/2015
PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.24.02. Rp 369,860,022.00 0 Rp 59,545,200.00
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
Garut , 02 Juni 2015

Kabupaten Garut,

NIP. 19611011198901004
Kembali Ke
Menu
Tanggal: 02 Juli 2015 Nomor :900/ / PKM / VII / 2015

1. Saldo Awal Rp 369,860,022
3. Jasa Giro Rp 1,085,017
3. Belanja Rp 59,790,000
Untuk Bulan Juli Tahun Anggaran 2015

Garut
GARUT
22.5.2 Tanggal 8/1/2015
PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.24.02. Rp 100,735,017 0 Rp 59,790,000
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
JumlahPendapatan Rp 100,735,017 Jumlah Belanja Rp 59,790,000
Gar
02 Juli 2015
ut ,
Kabupaten Garut,
NIP. 19611011198902004
Tanggal:

1. Saldo Awal Rp 410,805,039.00
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 464,686,539.00
Untuk Bulan Agustus Tahun Anggaran 2014

Garut
GARUT
22.5.2 Tanggal 8/1/2014
PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.24.02. Rp 53,881,500.00 0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
Garut ,
Kabupaten Garut,

NIP. 19611011198902004
Tanggal: September 2015 Nomor :900/ / PKM / IX / 2015

1. Saldo Awal Rp 464,686,539.00
3. Rp 45,590,500.00
4. Jasa Giro Rp 1,124,108.00
5. Belanja Rp 32,328,900.00
6. Rp 86,924,700.00
7. Saldo Akhir Rp 491,431,547.00
Untuk Bulan September Tahun Anggaran 2015

Garut
22.5.2 Tanggal 8/1/2015 GARUT
PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.24.02. Rp 145,998,608.00 0 Rp 32,328,900.00
0 Rp 86,924,700.00
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
Garut , September 2015

Kabupaten Garut,

NIP. 19611011198902004
Kembali Ke
Menu
Tanggal: Oktober 2015 Nomor :900/ / PKM / X / 2015

1. Saldo Awal Rp 491,431,547.00
Jasa Giro bl september Rp 1,277,934.00
Jasa Giro bl Oktober Rp 3,524,000.00
Jasa Giro bl Nopember Rp 1,397,278.00
3. Belanja Rp 59,401,200.00
Keg Operasional JKN Rp 8,550,000.00
4. Saldo Akhir Rp 528,681,559.00
Untuk Bulan Oktober Tahun Anggaran 2015

Garut
22.5.2 Tanggal 8/1/2015 GARUT
PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.24.02. Rp 105,201,212.00 0 Rp 59,401,200.00
0 Rp 8,550,000.00
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
Garut , Oktober 2015

Kabupaten Garut,

NIP. 19611011198902004
Tanggal: Nopember 2015 Nomor :900/ / PKM / XI / 2015

1. Saldo Awal Rp 528,681,559.00
2. Pendapatan Rp 100,862,129.00
3. Belanja Rp 89,860,400.00
4. Saldo Akhir Rp 539,683,288.00
Untuk Bulan Nopember Tahun Anggaran 2015

Kesehatan TAROGONG KIDUL
Garut
22.5.2 Tanggal 8/1/2015 KABUPATEN GARUT
PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.24.02. Rp 100,862,129 522 15 01 Rp 960,000
522 01 15 Rp 480,000
522 03 01 Rp 400,000
522 05 03 Rp 250,000
522 06 02 Rp 400,000
523 17 01 Rp 5,000,000
522 25 01 Rp 61,700,000
Jumlah Pendapatan Rp 100,862,129 Jumlah Belanja Rp 69,190,000
Garut , Nopember 2015

Kabupaten Garut,

NIP. 19611011198902004
Tanggal: Desember 2015 Nomor :900/ / PKM / XII / 2015
1. Saldo Awal Rp 539,683,288

3. Belanja Rp 316,519,011
Untuk Bulan Desember Tahun Anggaran 2015

Nomor : 1.02.1.02.01.24.
FKTP PUSKESMAS
Garut
GARUT
22.5.2 Tanggal 8/1/2015
PENDAPATAN BELANJA
523 34 01 Rp 165,509,427.00
522 02 04 Rp 87,600,384.00
Rp 100,483,761.00 521 01 02 Rp 3,600,000.00
522 25 01 Rp 59,809,200.00
Garut , Desember 2015

Kabupaten Garut,

NIP. 19611011 198902 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS PEMBANGUNAN
Jalan Raya Pembangunan No.216 Tarogong - Garut  (0262) 231661
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :440/001/PKM/ I / 2015
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG

1. Nama FKTP :
KIDUL KABUPATEN GARUT
2. Kode Organisasi : 1.02.01. DINAS KESEHATAN
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24. 22.5.2 Tanggal 8/1/2015
4. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Januari tahun anggaran 2015 dengan
rincian sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA

4.1.4.24.02. Rp 82,446,658.00 5.2.2.25.01 NIHIL
Jumlah Pendapatan Rp 82,446,658.00 Jumlah Belanja NIHIL
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Garut Januari 2015


NIP. 19681006 200212 2 001

Nomor :440/........... /PKM/ II / 2015

1. Nama FKTP :

Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Februari tahun anggaran 2015 dengan
PENDAPATAN BELANJA

4.1.4.24.02. Rp 99,032,440.00 5.2.2.25.01 NIHIL
Jumlah Pendapatan Rp 99,032,440.00 Jumlah Belanja NIHIL
perundang-undangan.
Garut Februari 2015


NIP. 19681006 200212 2 001

Nomor :440/........... /PKM/ III / 2015
1. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG


belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi
JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Maret tahun anggaran 2015 dengan rincian
sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA

4.1.4.24.02. Rp 100,840,000.00 5.2.2.25.01 Rp 194,634,572.00
Jumlah Pendapatan Rp 100,840,000.00 Jumlah Belanja Rp 194,634,572.00
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Garut Maret 2015


NIP. 19681006 200212 2 001

Nomor :440/........... /PKM/ / 2015


JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan April tahun anggaran 2015 dengan rincian
sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

4.1.4.24.02. Rp 101,833,309 5.2.2.25.01
Jumlah Pendapatan Rp 101,833,309 Jumlah Belanja
undangan.
Garut 30 April 2015

NIP. 19681006 200212 2 001
AN
Kembali Ke
661
Menu
AB
CAMATAN TAROGONG
atan yang telah diterima dan

rsumber dari Dana Kapitasi
nggaran 2015 dengan rincian
BELANJA
Jumlah
Rp 59,196,000
Rp 1,390,000
Rp 60,586,000
entuan yang berlaku untuk
gung jawab sepenuhnya atas

tentuan peraturan perundang-
embangunan
Kidul
INGSIH
2 2 001


Nomor :440/........... /PKM/ / 2015


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang
telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan
langsung oleh FKTP pada bulan Mei tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA

4.1.4.24.02. Rp 99,564,972.00 5.2.2.25.01 Rp 455,277,779.00
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Garut 30 Mei 2015


NIP. 19681006 200212 2 001


Nomor :440/........... /PKM/VI/ 2015
1. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL

KABUPATEN GARUT

langsung oleh FKTP pada bulan Juni tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA

4.1.4.24.02. Rp 369,860,022 5.2.2.25.01 Rp 59,545,200
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Garut 30 Juni 2015


NIP. 19681006 200212 2 001
Kembali Ke
Menu
KIDUL

Nomor :440/........... /PKM/ VII / 2015

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Kec.Tarogong Kidul
langsung oleh FKTP pada bulan Juli tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA

4.1.4.24.02. Rp 100,735,017 5.2.2.25.01 Rp 59,790,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Garut 31 Juli 2015


NIP. 19681006 200212 2 001


Nomor :440/........... /PKM/ VIII / 2015

1. Nama FKTP :
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Agustus tahun anggaran 2015 dengan
PENDAPATAN BELANJA

4.1.4.24.02. Rp 53,881,500.00 5.2.2.25.01 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Jumlah Pendapatan Rp 53,881,500.00 Jumlah Belanja Rp -
perundang-undangan.

Garut Agustus 2015

NIP. 19681006 200212 2 001
Kembali Ke
Menu


Nomor :440/........... /PKM/ / 2015

Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan September tahun anggaran 2015
dengan rincian sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA

4.1.4.24.02. Rp 145,998,608.00 5.2.2.25.01 Rp 32,328,900.00
Rp 86,924,700.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
perundang-undangan.
Garut September 2015


NIP. 19681006 200212 2 001
Kembali Ke
Menu


Nomor :440/........... /PKM/ / 2015

Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Oktober tahun anggaran 2015 dengan
PENDAPATAN BELANJA

4.1.4.24.02. Rp 105,201,212.00 5.2.2.25.01 Rp 59,401,200.00
5.2.2.25.01 Rp 8,550,000.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
perundang-undangan.
Garut Oktober 2015


NIP. 19681006 200212 2 001


Nomor :440/........... /PKM/ / 2015

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Kec.tarogong Kidul
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Nopember tahun anggaran 2015
dengan rincian sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA

4.1.4.24.02. Rp 100,862,129.00 522 15 01
522 01 15
522 03 01
522 05 03
522 06 02
523 17 01
522 25 01
Jumlah Pendapatan Rp 100,862,129.00 Jumlah Belanja
perundang-undangan.

Garut Nopember

NIP. 19681006 200212 2 001
GARUT
UNAN
(0262) 231661
JAWAB
015
UNAN KECAMATAN TAROGONG
angunan Kec.tarogong Kidul

asi pendapatan yang telah diterima
ng dananya bersumber dari Dana
an Nopember tahun anggaran 2015
BELANJA
Jumlah
Rp 960,000.00
Rp 480,000.00
Rp 400,000.00
Rp 250,000.00
Rp 400,000.00
Rp 5,000,000.00
Rp 61,700,000.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 69,190,000.00
uai ketentuan yang berlaku untuk

gawas.
ertanggung jawab sepenuhnya atas

esuai dengan ketentuan peraturan
2015
kesmas Pembangunan
n Tarogong Kidul
CAHYATININGSIH
06 200212 2 001


Nomor :440/........... /PKM/ / 2015
1. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL

KABUPATEN GARUT
JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Desember tahun anggaran 2015 dengan rincian
sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA
523 34 01
522 02 04
100483761
521 01 02
522 25 01
Jumlah Pendapatan Rp 100,483,761.00 Jumlah Belanja
undangan.
Garut Desember

NIP. 19681006 200212 2 001
1661
CAMATAN TAROGONG KIDUL
c.Tarogong Kidul
patan yang telah diterima dan
ersumber dari Dana Kapitasi
anggaran 2015 dengan rincian
BELANJA
Jumlah
165,509,427
87,600,384
3,600,000
59,809,200
Rp 316,519,011.00
ang berlaku untuk kelengkapan
ggung jawab sepenuhnya atas

etentuan peraturan perundang-
2015
embangunan
Kidul
INGSIH
2 2 001
BUKU PAJAK DANA KAPITASI J.K.N
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT
TAHUN 2015
BULAN : JANUARI
NO TANGGAL URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN
NIHIL NIHIL
JUMLAH NIHIL NIHIL
Mengesahkan, Garut, 31 Januari 2015

Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kapitasi JKN,
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP

NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 200701 1 010
ATEN GARUT
SALDO
NIHIL
NIHIL
2015
si JKN,
matan Tarogong Kidul
, AMD, S.IP
701 1 010
BUKU PAJAK DANA KAVITASI J.K.N
TAHUN 2015
BULAN : FEBRUARI
NO TANGGAL URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO
NIHIL NIHIL NIHIL
JUMLAH NIHIL NIHIL NIHIL
Mengesahkan, Garut, 28 Februari 2015


NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 200701 1 010
Kembali Ke
Menu
BUKU PAJAK DANA KAPITASI JKN
KABUPATEN GARUT
TAHUN 2015
BULAN : MARET
NO TANGGAL URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO
1 Saldo Bulan Lalu Rp - Rp - Rp -

2 27 Maret 2015 Pelayanan BPJS Bulan Januari 2015 Rp 2,133,433 Rp 2,133,433
(PNS dan Non PNS)

3 27 Maret 2015 Pelayanan BPJS Bulan Februari 2015 Rp 2,426,203 Rp 4,559,636
(PNS dan Non PNS)

4 30 Maret 2015 Pelayanan BPJS Bulan Maret 2015 Rp 2,444,765 Rp 7,004,401
(PNS dan Non PNS)
Diterima Potongan PPN Pasal 21

5 30 Maret 2015 Rp 369,545 Rp 7,373,946
Belanja ATK
Diterima Potongan PPh Pasal 21

6 30 Maret 2015 Rp 5,443 Rp 7,379,389
Belanja ATK
Diterima Potongan PPN Pasal 21 Alat

7 30 Maret 2015 Rp 181,818 Rp 7,561,207
Kebersihan dan Pembersih
Diterima Potongan PPh Pasal 21 Alat

8 30 Maret 2015 Rp 2,727 Rp 7,563,934

9 30 Maret 2015 Belanja Pengadaan Perlengkapan Rp 272,727 Rp 7,836,661
Kantor/Gedung

10 30 Maret 2015 Belanja Pengadaan Perlengkapan Rp 4,091 Rp 7,840,752
Kantor/Gedung

11 30 Maret 2015 Rp 918,636 Rp 8,759,388
Belanja Pakaian Olahraga

12 30 Maret 2015 Rp 13,780 Rp 8,773,168
Belanja Pakaian Olahraga
Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa

13 30 Maret 2015 Pelayanan BPJS Bulan Januari 2015 Rp 2,133,433 Rp 6,639,735
(PNS dan Non PNS)

14 30 Maret 2015 Pelayanan BPJS Bulan Februari 2015 Rp 2,426,203 Rp 4,213,532
(PNS dan Non PNS)

15 30 Maret 2015 Pelayanan BPJS Bulan Maret 2015 Rp 2,444,765 Rp 1,768,767
(PNS dan Non PNS)
Disetor Potongan PPN Pasal 21 Belanja
16 22 April 2015 Rp 369,545 Rp 1,399,222
ATK
Disetor Potongan PPh Pasal 21 Belanja

17 22 April 2015 Rp 5,443 Rp 1,393,779
ATK
Disetor Potongan PPN Pasal 21 Alat

18 22 April 2015 Rp 181,818 Rp 1,211,961
Disetor Potongan PPh Pasal 21 Alat

19 22 April 2015 Rp 2,727 Rp 1,209,234

20 22 April 2015 Pengadaan Perlengkapan Rp 272,727 Rp 936,507
Kantor/Gedung

21 22 April 2015 Pengadaan Perlengkapan Rp 4,091 Rp 932,416
Kantor/Gedung

22 22 April 2015 Rp 918,636 Rp 13,780
Pakaian Olahraga

23 22 April 2015 Rp 13,780 Rp -
Pakaian Olahraga
JUMLAH Rp 8,773,168 Rp 8,773,168 Rp -
Mengetahui / Menyetujui Garut, 31 Maret 2015

Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong
Kidul

NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 200701 1 010
KABUPATEN GARUT
TAHUN 2015
BULAN : APRIL
NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALD O

2 29 April 2015 Pelayanan BPJS Bulan April 2015 Rp 1,665,917 Rp 1,665,917
(PNS )

3 29 April 2015 Pelayanan BPJS Bulan April 2015 Rp 764,033 Rp 2,429,950
(Non PNS)

4 06 Mei 2015 Pelayanan BPJS Bulan April 2015 Rp 1,665,917 Rp 764,033
(PNS )

5 06 Mei 2015 Pelayanan BPJS Bulan April 2015 Rp 764,033 Rp -
(Non PNS)
J U M LA H Rp 2,429,950 Rp 2,429,950 Rp -
Mengesahkan, Garut, 06 Mei 2015


NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 200701 1 010
Kembali Ke
Menu
KABUPATEN GARUT
TAHUN 2015
BULAN : M E I
1 30-05-2015 Saldo Bulan Lalu Rp - Rp - Rp -

2 30-05-2015 Ahli Kegiatan Prolanis
Rp 181,818 Rp 181,818

3 30-05-2015 Prolanis
Rp 272,727 Rp 454,545

4 30-05-2015 Prolanis
Rp 10,909 Rp 465,455
5 30-05-2015 Diterima Pajak Belanja ATK PPn 10% Rp 369,545 Rp 835,000
6 30-05-2015 Diterima Pajak Belanja ATK PPh 3% Rp 11,086 Rp 846,086

7 30-05-2015 Mesin Antrian Pasien PPn 10%
Rp 636,364 Rp 1,482,449

8 30-05-2015 Mesin Antrian Pasien PPh 3%
Rp 19,091 Rp 1,501,540

9 30-05-2015 Pengadaan Alat Pendingin / AC PPn 10%
Rp 527,273 Rp 2,028,813

10 30-05-2015 Pengadaan Alat Pendingin / AC PPh 3%
Rp 15,818 Rp 2,044,631
Diterima Pajak Belanja Modal Pengadaan All

11 30-05-2015 in One PC Core i3 PPn 10%
Rp 681,818 Rp 2,726,449
Diterima Pajak Belanja Modal Pengadaan All

12 30-05-2015 in One PC Core i3 PPh 3%
Rp 20,455 Rp 2,746,904

13 30-05-2015 Laptop Core i3 PPn 10%
Rp 1,200,000 Rp 3,946,904

14 30-05-2015 Laptop Core i3 PPh 3%
Rp 36,000 Rp 3,982,904

15 30-05-2015 Meja 1/2 Biro PPn 10%
Rp 590,909 Rp 4,573,813

16 30-05-2015 1/2 Biro PPh 3%
Rp 17,727 Rp 4,591,540

17 30-05-2015 Kursi Kerja Karyawan PPn 10%
Rp 193,182 Rp 4,784,722

18 30-05-2015 Kursi Kerja Karyawan PPh 3%
Rp 5,795 Rp 4,790,517

19 30-05-2015 Lemari Arsip 2 pintu PPn 10%
Rp 490,909 Rp 5,281,426

20 30-05-2015 Lemari Arsip 2 pintu PPh 3%
Rp 14,727 Rp 5,296,154

21 30-05-2015 Papan Nama Kantor/Puskesmas Pembantu PPn Rp 181,818 Rp 5,477,972
10%
22 30-05-2015 Papan Nama Kantor/Puskesmas Pembantu PPh Rp 5,455 Rp 5,483,426
3%

Pelayanan Kesehatan JKN Bulan Mei Tahun
23 30-05-2015 2015 Rp 2,433,805 Rp 7,917,231

24 30-05-2015 Pelayanan Kesehatan JKN Bulan Kekurangan Rp 830,000 Rp 8,747,231
bulan Februari s/d Maret 2015

25 08-06-2015 Ahli Kegiatan Prolanis Rp 181,818 Rp 8,565,413

26 08-06-2015 Prolanis Rp 272,727 Rp 8,292,686

27 08-06-2015 Prolanis Rp 10,909 Rp 8,281,777
28 08-06-2015 Dibayarkan Pajak Belanja ATK PPn 10% Rp 369,545 Rp 7,912,232
29 08-06-2015 Dibayarkan Pajak Belanja ATK PPh 3% Rp 11,086 Rp 7,901,146

30 08-06-2015 Mesin Antrian Pasien PPn 10% Rp 636,364 Rp 7,264,782

31 08-06-2015 Mesin Antrian Pasien PPh 3% Rp 19,091 Rp 7,245,691

32 08-06-2015 Pengadaan Alat Pendingin / AC PPn 10% Rp 527,273 Rp 6,718,419

33 08-06-2015 Pengadaan Alat Pendingin / AC PPh 3% Rp 15,818 Rp 6,702,600

34 08-06-2015 All in One PC Core i3 PPn 10% Rp 681,818 Rp 6,020,782

35 08-06-2015 All in One PC Core i3 PPh 3% Rp 20,455 Rp 6,000,328

36 08-06-2015 Laptop Core i3 PPn 10% Rp 1,200,000 Rp 4,800,328

37 08-06-2015 Laptop Core i3 PPh 3% Rp 36,000 Rp 4,764,328

38 08-06-2015 Meja 1/2 Biro PPn 10% Rp 590,909 Rp 4,173,419

39 08-06-2015 Meja 1/2 Biro PPh 3% Rp 17,727 Rp 4,155,691

40 08-06-2015 Kursi Kerja Karyawan PPn 10% Rp 193,182 Rp 3,962,510

41 08-06-2015 Kursi Kerja Karyawan PPh 3% Rp 5,795 Rp 3,956,714

42 08-06-2015 Lemari Arsip 2 pintu PPn 10% Rp 490,909 Rp 3,465,805
43 08-06-2015 Lemari Arsip 2 pintu PPh 3% Rp 14,727 Rp 3,451,078

44 08-06-2015 Papan Nama Kantor/Puskesmas Pembantu PPn Rp 181,818 Rp 3,269,260
10%

45 08-06-2015 Papan Nama Kantor/Puskesmas Pembantu PPh Rp 5,455 Rp 3,263,805
3%

46 08-06-2015 Pelayanan Kesehatan JKN Bulan Mei Tahun Rp 2,433,805 Rp 830,000
2015

47 08-06-2015 Pelayanan Kesehatan JKN Bulan Kekurangan Rp 830,000 Rp -
bulan Februari s/d Maret 2015
J U M LA H Rp 8,747,231 Rp 8,747,231 Rp -
KETERANGAN :
No URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALD O
1 Jumlah Bulan ini Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8,747,231 Rp 8,747,231 Rp -
2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 30 Juni 2015 Rp - Rp - Rp -
3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8,747,231 Rp 8,747,231 Rp -
Mengesahkan, Garut, 30 Mei 2015


NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 200701 1 010
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARU
TAHUN 2015
BULAN : J U N I
1 30-06-2015 Saldo Bulan Lalu Rp - Rp - Rp -
Diterima PPN 10% Jasa Narasumber/Tenaga Ahli

2 Kegiatan Prolanis
Rp 90,909 Rp 90,909

3 Prolanis
Rp 136,364 Rp 227,273
4 Diterima PPh 3% Makan Minum Kegiatan Prolanis Rp 5,455 Rp 232,728

5 Kesehatan JKN Bulan Mei Tahun 2015
Rp 2,782,059 Rp 3,014,787

6 05-07-2015 Ahli Kegiatan Prolanis Rp 90,909 Rp 2,923,878

7 05-07-2015 Prolanis Rp 136,364 Rp 2,787,514
Dibayarkan PPh 3% Makan Minum Kegiatan

8 05-07-2015 Prolanis Rp 5,455 Rp 2,782,059

9 05-07-2015 Kesehatan JKN Bulan Mei Tahun 2015 Rp 2,782,059 Rp -
J U M LA H Rp 3,014,787 Rp 3,014,787 Rp -
KETERANGAN :
No URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALD O
Mengesahkan, Garut, 31 Juli 2015


NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 200701 1 010
Kembali Ke
Menu
TAHUN 2015
BULAN : JULI
NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO
Rp - Rp - Rp -
1 1/7/2015 Saldo Bulan Lalu
Rp 2,948,035 Rp 2,948,035
2 7/31/2015 Pelayanan BPJS Bulan Juli 2015 (PNS dan
Non PNS)
Rp 2,948,035 Rp -
3 8/5/2015 Pelayanan BPJS Bulan Mei 2015 (PNS dan
Non PNS)
JUMLAH Rp 2,948,035 Rp 2,948,035 Rp -
KETERANGAN :
No URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO
Mengesahkan, Garut, 31 Juli 2015


NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 200701 1 010
TAHUN 2015
BULAN : AGUSTUS
1 1/8/2015 Saldo Bulan Lalu Rp 2,948,035 Rp 2,948,035 Rp -
2 8/26/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 1,095,320 Rp 1,095,320

Pelayanan BPJS Bulan Agustus 2015 (PNS
)
3 8/26/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 1,416,940 Rp 2,512,260

Pelayanan BPJS Bulan Agustus 014 (Non
PNS)
6 8/28/2015 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 1,095,320 Rp 1,416,940

Pelayanan BPJS Bulan Agustus 2015 (PNS
)
7 42244 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 1,416,940 Rp -

Pelayanan BPJS Bulan Agustus 2015 (Non
PNS)
JUMLAH Rp 2,512,260 Rp 2,512,260 Rp -
KETERANGAN :
1 Jumlah Bulan ini Tanggal 30 Agustus 2015 Rp 2,512,260 Rp 2,512,260 Rp -
2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 31 Juli 2015 Rp 2,948,035 Rp 2,948,035 Rp -
3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 30 Agustus 2015 Rp 5,460,295 Rp 5,460,295 Rp -
Mengesahkan, Garut, 30 Agustus 2015

NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 200701 1 010
TAHUN 2015
BULAN : SEPTEMBER
1 01/09/2015 Saldo Bulan Lalu Rp 2,512,260 Rp 2,512,260 Rp -
2 27/09/2015 Rp 4,280,363
Pelayanan Kesehatan JKN Bulan September Rp 4,280,363
Tahun 2015
3 27/09/2015 Rp -
Pelayanan Kesehatan JKN Bulan September Rp 4,280,363
Tahun 2015
JUMLAH Rp 4,280,363 Rp 4,280,363 Rp -
KETERANGAN :
1 Jumlah Bulan ini Tanggal 30 September 2015 Rp 4,280,363 Rp 4,280,363 Rp -
2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 30 Agustus 2015 Rp 5,460,295 Rp 5,460,295 Rp -
3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 30 September 2015 Rp 9,740,658 Rp 9,740,658 Rp -
Mengesahkan, Garut, 30 September 2015


NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 200701 1 010
TAHUN 2015
BULAN : OKTOBER
Saldo Bulan Lalu Rp -

1 01/10/2015
Diterima PPN 10% Jasa

2 Narasumber/Tenaga Ahli Kegiatan Rp 90,909 Rp 90,909
Prolanis
3 Diterima PPN 10% Makan Minum Rp 227,273

Rp 136,364
Kegiatan Prolanis
4 Diterima PPh 4% Makan Minum Rp 232,728

Rp 5,455
Kegiatan Prolanis

5 Kebersihan dan bahan Pembersih Rp 432,728
Rp 200,000
Puskesmas triwulan III Juli s/d
sept 2015
Diterima Pph psl 21 Belanja Alat
6 Kebersihan dan bahan Pembersih Rp 438,728
Rp 6,000
sept 2015
7 Jasa Pelayanan Kesehatan JKN Rp 2,058,901 Rp 2,497,629
Bulan Oktober Tahun 2015

8 Jasa Pelayanan Kesehatan JKN Rp 840,622 Rp 3,338,251
Bulan Juni Tahun 2016
Dibayarkan PPN 10% Jasa

9 Narasumber/Tenaga Ahli Kegiatan Rp 90,909 Rp 3,247,342
Prolanis
10 Dibayarkan PPN 10% Makan

Rp 136,364 Rp 3,110,978
Minum Kegiatan Prolanis
11 Dibayarkan PPN 4% Makan
Rp 5,455 Rp 3,105,523
Minum Kegiatan Prolanis
Dibayarlan PPN 10% Belanja Alat

12 Kebersihan dan bahan Pembersih
Rp 200,000 Rp 2,905,523
sept 2015
Dibayarkan Pph psl 21 Belanja Alat
13 Kebersihan dan bahan Pembersih
Rp 6,000 Rp 2,899,523
sept 2015
Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21
14 Jasa Pelayanan Kesehatan JKN Rp 2,058,901 Rp 840,622
Bulan Oktober Tahun 2015
Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21

15 Jasa Pelayanan Kesehatan JKN Rp 840,622 Rp -
Bulan Juni Tahun 2016
JUMLAH Rp 3,338,251 Rp 3,338,251 Rp -
KETERANGAN :
1 Jumlah Bulan ini Tanggal 31 Oktober 2015 Rp 3,338,251 Rp 3,338,251 Rp -
2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 30 September 2015 Rp 9,740,658 Rp 9,740,658 Rp -
3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 31 Oktober 2015 Rp 13,078,909 Rp 13,078,909 Rp -
Mengesahkan, Garut, 31 Oktober 2015

NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 200701 1 010
TAHUN 2015
BULAN : NOPEMBER
2 17-11-2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa

Pelayanan Kesehatan JKN Bulan
Oktober Tahun 2015 Rp 2,354,855 Rp - Rp 2,354,855
3 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa

Pelayanan Kesehatan JKN Bulan Juni
Tahun 2016 Rp 857,085 Rp 3,211,940
4 28-11-2015 Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21

Jasa Pelayanan Kesehatan JKN PNS
Bulan Nopember Tahun 2015 Rp 2,354,855 Rp 857,085
5 Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21

Jasa Pelayanan Kesehatan JKN Non
PNS Bulan Nopember Tahun 2015 Rp 857,085 Rp -
J U M LA H Rp 3,211,940 Rp 3,211,940 Rp -
KETERANGAN :
No URAIAN PEMOTONGANPENYETORAN SALD O
1 Jumlah Bulan ini Tanggal 30 Nopember 2015 Rp 3,211,940 Rp 3,211,940 Rp -
2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 31 Oktober 2015 Rp 13,078,909 Rp 13,078,909 Rp -
3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 30 Nopember 2015 Rp 16,290,849 Rp 16,290,849 Rp -
Mengesahkan, Garut, 30 Nopember 2015


NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 200701 1 010
TAHUN 2015
BULAN : DESEMBER
Rp - Rp - Rp -
1 Saldo Bulan Lalu

2 02-12-2015 Rp 4,421,545 Rp 4,421,545
Kedokteran Umum non e-catalog
Diterima PPh 1,5% Belanja Alat
3 02-12-2015 Rp 663,232 Rp 5,084,777
4 02-12-2015 Rp 2,223,182 Rp 7,307,959
Kedokteran Gigi non e-catalog
Diterima PPh 1,5% Belanja Alat
5 02-12-2015 Rp 333,477 Rp 7,641,436
Diterima PPN 10% Belanja Obat dan
6 07-12-2015 Rp 136,000 Rp 7,777,436
Diterima PPh 1,5% Belanja Obat dan
7 07-12-2015 Rp 2,400 Rp 7,779,836
Diterima PPN 10% Belanja Kedokteran
8 07-12-2015 Rp 3,565,106 Rp 11,344,942
Umum e-catalog
Diterima PPh 1,5% Belanja Kedokteran
9 07-12-2015 Rp 534,766 Rp 11,879,708
Umum e-catalog
10 07-12-2015 Rp 1,981,491 Rp 13,861,199
11 07-12-2015 Rp 297,224 Rp 14,158,423
12 15-12-2015 Rp 907,591 Rp 15,066,014
13 15-12-2015 Rp 136,139 Rp 15,202,153
14 15-12-2015 Rp 925,909 Rp 16,128,062
15 15-12-2015 Rp 138,886 Rp 16,266,948
16 21-12-2015 Rp 631,462 Rp 16,898,410
17 21-12-2015 Rp 94,719 Rp 16,993,129
18 22-12-2015 Rp 229,091 Rp 17,222,220
19 22-12-2015 Rp 34,364 Rp 17,256,584
Diterima PPh pasal 21 Jasa Pelayanan
20 22-12-2015 Rp 2,354,855 Rp 19,611,439
PNS
Diterima PPh pasal 21 Jasa Pelayanan Non
21 22-12-2015 Rp 857,085 Rp 20,468,524
PNS
22 22-12-2015 Rp 2,067,532 Rp 22,536,056
23 22-12-2015 Rp 310,130 Rp 22,846,186
24 23-12-2015 Rp 100,736 Rp 22,946,922
25 23-12-2015 Rp 15,110 Rp 22,962,032
26 23-12-2015 Rp 369,591 Rp 23,331,623
27 23-12-2015 Rp 55,439 Rp 23,387,062
28 23-12-2015 Diterima PPN 10% Belanja EKG e-catalog Rp 2,315,455 Rp 25,702,517
29 Diterima PPh 1,5% Belanja EKG e-catalog Rp 347,318 Rp 26,049,835

30 Rp 21,455 Rp 26,071,290
31 Rp 3,218 Rp 26,074,508
Diterima Pajak Pph pasal 23 Honorarium
32 28-12-2015 Rp 187,500 Rp 26,262,008
PPK
Diterima Pajak Pph pasal 23 Honorarium
33 Rp 37,500 Rp 26,299,508
PPK
Dibayarkan PPN 10% Belanja Alat
34 28-12-2015 Rp 4,421,545 Rp 21,877,963
Dibayarkan PPh 1,5% Belanja Alat
35 Rp 663,232 Rp 21,214,731
Dibayarkan PPN 10% Belanja Alat
36 30-12-2015 Rp 2,223,182 Rp 18,991,549
Dibayarkan PPh 1,5% Belanja Alat
37 30-12-2015 Rp 333,477 Rp 18,658,072
38 30-12-2015 Rp 136,000 Rp 18,522,072
39 30-12-2015 Rp 2,400 Rp 18,519,672
Dibayarkan PPN 10% Belanja Kedokteran
40 30-12-2015 Rp 3,565,106 Rp 14,954,566
Umum e-catalog
Dibayarkan PPh 1,5% Belanja Kedokteran
41 30-12-2015 Rp 534,766 Rp 14,419,800
Umum e-catalog
Dibayarkan PPN 10% Belanja EKG e-
42 30-12-2015 Rp 1,981,491 Rp 12,438,309
catalog
Dibayarkan PPh 1,5% Belanja EKG e-
43 30-12-2015 Rp 297,224 Rp 12,141,085
catalog
44 30-12-2015 Rp 907,591 Rp 11,233,494
45 30-12-2015 Rp 136,139 Rp 11,097,355
46 30-12-2015 Rp 925,909 Rp 10,171,446
47 30-12-2015 Rp 138,886 Rp 10,032,560
48 30-12-2015 Rp 631,462 Rp 9,401,098
49 30-12-2015 Rp 94,719 Rp 9,306,379
50 30-12-2015 Rp 229,091 Rp 9,077,288
51 31-12-2015 Rp 34,364 Rp 9,042,924
52 31-12-2015 Rp 2,354,855 Rp 6,688,069
53 31-12-2015 Rp 857,085 Rp 5,830,984
Dibayarkan PPh pasal 21 Jasa Pelayanan
54 31-12-2015 Rp 2,067,532 Rp 3,763,452
PNS bulan Desember 2015
Dibayarkan PPh pasal 21 Jasa Pelayanan
55 31-12-2015 Rp 310,130 Rp 3,453,322
Non PNS bulan Desember 2015
56 31-12-2015 Rp 100,736 Rp 3,352,586
57 31-12-2015 Rp 15,110 Rp 3,337,476
58 31-12-2015 Rp 369,591 Rp 2,967,885
59 31-12-2015 Rp 55,439 Rp 2,912,446
60 31-12-2015 Rp 2,315,455 Rp 596,991
61 31-12-2015 Rp 347,318 Rp 249,673
62 31-12-2015 Rp 21,455 Rp 228,218
63 31-12-2015 Rp 3,218 Rp 225,000
Dibayarkan Pajak Pph pasal 23
64 31-12-2015 Rp 187,500 Rp 37,500
Honorarium PPK
Dibayarkan Pajak Pph pasal 23
65 31-12-2015 Rp 37,500 Rp -
Honorarium PPHP dan Penerima Barang
JUMLAH Rp 26,299,508 Rp 26,299,508 Rp -
KETERANGAN :
1 Jumlah Bulan ini Tanggal 31 Desember 2015 Rp 26,299,508 Rp 26,299,508 Rp -
2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 30 Nopember 2015 Rp 16,290,849 Rp 16,290,849 Rp -
3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 31 Desember 2015 Rp 42,590,357 Rp 42,590,357 Rp -
Mengesahkan, Garut, 31 Desember 2015

Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong
Kidul

NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 200701 1 010
LAPORAN REALISASI ANGGARAN
PUSKESMAS PEMBANGU
TRIWULAN I
NO URAIAN
JAN FEB MART
PENDAPATAN
I Dana Kapitasi JKN 100% Rp 81,745,000 Rp 98,180,000 Rp 98,522,000
Jumlah Kapitasi JKN 100% per Triwulan Rp 278,447,000
1 Jasa Giro Bank / Bunga Bank Rp 701,658 Rp 852,440 Rp 1,131,147
2 Disetor Jasa Giro JKN ke kas daerah Rp 2,968,372

BELANJA
Belanja Jasa Pelayanan Puskesmas 60% 49,053,000 58,914,000 59,119,200
Belanja Operasional Puskesmas 40% 167,086,200
1 Belanja OP Puskesmas Rp 24,580,000
2 Belanja Alkes Kedokteran Umum
3 Belanja Obat dan Bahan Habis Pakai

Diterima pembayaran kekurangan kapitasi
4
Bulan Oktober, Nopember Desember 2014
Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Pembangunan
dr.HJ.SRI CAHYATININGSIH
NIP.19681006 200212 2 001
ALISASI ANGGARAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL ( JKN ) TAHUN 2015
SKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KAB GARUT
TRIWULAN II TRIWULAN III

APR MEI JUN JUL AGUST SEPT
Rp 98,660,000 Rp 98,618,000 Rp 99,242,000 Rp 99,650,000 Rp 53,881,500 Rp 144,874,500
Rp 296,520,000 Rp 298,406,000
Rp 916,162 Rp 946,972 Rp 945,443 Rp 1,085,017 Rp 1,124,108 Rp 1,277,934
59,196,000 59,470,000 59,545,200 59,790,000 32,328,900 86,924,700
178,211,200 179,043,600
66,590,000 8,550,000
1,390,800 300,000
Garut, 04 Januari 201

Bendahara Pengeluaran Pemb
Puskesmas Pembangun
YANYAN SUPRIATNA,AM
NIP.19690217 200701 1
TRIWULAN IV
KETERANGAN
OKT NOP DES
99,002,000 99,110,000 99,368,200
297,480,200
3,524,000 1,397,278 1,438,129
11,216,914
59,401,200 61,700,000 59,809,200
180,910,400
165,509,427
87,600,384
314,000 1,058,000

ara Pengeluaran Pembantu JKN
uskesmas Pembangunan
YAN SUPRIATNA,AMD,S.IP
.19690217 200701 1 010
REALISASI PEMBELANJAAN ALAT KEESEHATAN DA
UPTD PUSKESMAS
KECAMATAN TAROGONG KI
TAHUN ANGG
NOMOR KODE NAMA

NO NAMA BARANG
REKENING PERUSAHAAN /CV/PT TERIMA TANGGAL
Alat Kedokteran Umum

A 5.2.3.34.001 e-catalog
Nuritek Examinations Lamp
1 (e-katalog )
Nuritek Foot Step
2 (e-katalog )
Nuritek Gynecological
3 (e-katalog ) PT.MUARA SAKTI /PT. 02-12-2015
Nuritek Infusion Stand (e- NURITEK
4 katalog )
Nuritek Instrumen Cabinet
5 (e-katalog )
Nuritek Instrumen Trolly (e-
6 katalog )
Needle Destroyer
7 PT.Enceval Medica Pr 16-11-2015
(e-katalog )
Wheel Chair ST/ Kursi Roda PT.Enceval Putra
8 16-11-2015
(e-katalog ) Megatrading Tbk
ECG 3 Chanel 100
9 PT. Medtek 26-11-2015
(e-katalog )
Inkubator Standart
10 (e-katalog )
PT.Rajawali Nusindo 28-12-2015
Medical Oxigen Therapi
11 (e-katalog )
Alat Kedokteran Umum
12 PT. Mutiara Persada 23-11-2015
( non e-catalog )
Alat Kedokteran Gigi
13 PT. Mutiara Persada 23-11-2015
( non e-catalog )
Jumlah Uang yang di realisasikan / di belanjakan
Obat dan Barang Habis

B 5.2.2.02.004 Pakai
PT.Inti Medica
1 31-10-2015
Sarana
2 PT.Rajawali Nusindo
PT.Marin Liza
3 18-09-2015
Farmasi
PT.Anugrah Argon
4 30-10-2015
Medica Bdg
PT.Antarmitra
5 19-09-2015
Sembada
PT Indofarma Global
6 02-11-2015
Medica Bdg
PT.Mensa Bina
7 18-09-2015
Sukses
8 PT.Saptasari Tama 18-09-2015
9 PT. KFTD 18-09-2015

Tasikmalaya
10 PT.Holi Pharma 18-09-2015

PT.Milenium
11 Pharmacon 22-09-2015
Internasional
Jumlah Uang yang di realisasikan / di belanjakan
Kepala UPTD Puskesmas Pembangunan
dr.HJ.SRI CAHYATININGSIH
NIP.19681006 200212 2 001
dokter umum 141,054,427

ALAT KEESEHATAN DAN PENGADAAN OBAT &BARANG HABIS PAKAI
PTD PUSKESMAS PEMBANGUNAN
MATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT
TAHUN ANGGARAN 2015
TRANSFER JML HARGA JUMLAH PPN 10% PPH 1,5%

TANGGAL BARANG SATUAN
5 2,556,125
2 615,313
1 9,504,825
07-12-2015 39,216,169 3,565,106 534,766
2 1,189,375
1 4,892,938
3 2,809,469
23-12-2015 1 2,454,000 2,454,000 223,091 33,464
23-12-2015 1 2,628,100 2,628,100 238,918 35,838
23-12-2015 1 25,470,000 25,470,000 2,315,455 347,318
1 2,849,000
30-12-2015 22,649,158 2,059,014 308,852
3 5,913,714
02-12-2015 1 paket 48,637,000 48,637,000 4,421,545 663,232
02-12-2015 1 paket 24,455,000 24,455,000 2,223,182 333,477
njakan 165,509,427 15,046,311 2,256,947
28-12-2015 1 paket 6,656,950 6,656,950 605,177 90,777

28-12-2015 1 paket 236,000 236,000 21,455 3,218
21-12-2015 1 paket 6,946,080 6,946,080 631,462 94,719
21-12-2015 1 paket 2,520,000 2,520,000 229,091 34,364
21-12-2015 1 paket 10,185,000 10,185,000 925,909 138,886
22-12-2015 1 paket 4,065,500 4,065,500 369,591 55,439
22-12-2015 1 paket 1,108,100 1,108,100 100,736 15,110
21-12-2015 1 paket 21,796,404 21,796,404 1,981,491 297,224
21-12-2015 1 paket 22,742,850 22,742,850 2,067,532 310,130
21-12-2015 1 paket 9,983,500 9,983,500 907,591 136,139
07-12-2015 1 paket 1,360,000 1,360,000 136,000 2,400
njakan 87,600,384 7,976,035 1,178,405

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN
Puskesmas Pembangunan
YANYAN SUPRIATNA,AMD,S.IP
NIP.19690217 200701 1 010
JUMLAH YG KETERANGAN
DITRANSFER
35,116,297
2,197,445
2,353,344
22,807,227
20,281,291
43,552,223
21,898,341
148,206,169
5,960,996
211,327
6,219,899
2,256,545
9,120,205
3,640,470
992,253
19,517,689
20,365,188
8,939,770 (907,591)
1,221,960
78,446,304
2016
embantu JKN
ngunan
,AMD,S.IP
01 1 010
DAFTAR PENERIMAAN HONORARIUM TIM PENGADAAN
KEGIATAN OPERASIONAL PENUNJANG PELAYANAN KESEHAT
UPTD PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROG
TAHUN ANGGARAN 2015
NO NAMA GOL JABATAN URAIAN
1. dr.Hj.Sri Cahyatiningsih IV/b Kuasa Pengguna Anggaran 1 or x 5 pkt x
2. Rubiyana Wardiana II Pejabat Pengelola Barang 1 or x 5 pkt x
Pejabat Penerima Hasil

3. Tati Sudaryati, AMKG III Pekerjaan dan Penerimaan 1 or x 5 pkt x
Barang
JUMLAH 1 or x 5 pkt x
Tiga Juta Rupiah
Mengetahui / Menyetujui :
Kepala FKTP UPTD Puskesmas Pembangunan
dr. HJ.SRI CAHYATININGSIH

NIP.19681006 200212 2 001
Nomor TB :
Tanggal :
Kode Rekening : 5.2.1.01.002
TIM PENGADAAN BARANG DAN JASA PUSKESMAS

ELAYANAN KESEHATAN ALOKASI DANA KAPITASI JKN
ECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT
UN ANGGARAN 2015
JUMLAH UANG
JUMLAH
RAIAN Pajak PPh TANDA TANGAN
( RP )
YANG DITERIMA
Rp 250,000 Rp 1,250,000 Rp 187,500 Rp 1,062,500 1.
Rp 200,000 Rp 1,000,000 Rp - Rp 1,000,000 2.
Rp 150,000 Rp 750,000 Rp 37,500 Rp 712,500 3.
Rp 600,000 Rp 3,000,000 Rp 225,000 Rp 2,775,000
Tiga Juta Rupiah
Lunas dibayar pada Tgl. 05 Januari 2015

Bendahara JKN Puskesmas Pembangunan
YANYAN SUPRIATNA, AMD,S.IP

NIP.19690217 200701 1 010
No TB :
Tanggal :
Kode Rek. :
K W I TAN S I
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) T.A 2015
Jumlah Uang Satu Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Honorarium Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)Tim Pengadaan Barang dan Jasa Puskesmas
Dana Operasional Pelayanan Kesehatan Kapitasi JKN Triwulan IV TA 2015
Dengan rincian 1 or x 5 paket x Rp.250.000 = Rp. 1.250.000
Potongan Pajak PPh Psl 21 =15% x Rp.1.250.000,-=Rp.187.500,-
Jumlah Rp 1,250,000.00
Mengetahui : Lunas dibayar tgl. 05 Januari 2016 Garut, 05 Januari 2016

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pembantu Bendahara Pengeluaran JKN
UPTD Puskesmas Pembangunan Puskesmas Pembangunan Yang Menerima
dr.HJ.SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA,AMD,S.IP dr.HJ.SRI CAHYATININGSIH

NIP. 196810062002122001 NIP. 196902172007011010 NIP. 196810062002122001
No TB :
Tanggal :
Kode Rek. :
K W I TAN S I
Jumlah Uang Satu Juta Rupiah

Untuk Pembayaran : Honorarium Pejabat Pengadaan Tim Pengadaan Barang dan Jasa Puskesmas
Dana Operasional Pelayanan Kesehatan Kapitasi JKN Triwulan IV TA 2015
Dengan rincian 1 or x 5 paket x Rp.200.000 = Rp. 1.000.00
Jumlah Rp 1,000,000.00

dr.HJ.SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA,AMD,S.IP RUBIYANA WARDIANA
NIP. 196810062002122001 NIP. 196902172007011010 NIP. 198501022014111001
No TB :
Tanggal :
Kode Rek. :
K W I TAN S I
Jumlah Uang Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Honorarium Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan dan Penerimaan Barang (PPHP) Tim Pengadaan Ba
dan Jasa Puskesmas Dana Operasional Pelayanan Kesehatan Kapitasi JKN Triwulan IV
Tahun Anggaran 2015 Dengan rincian 1 or x 5 paket x Rp.150.000 = Rp. 750.00
Potongan Pajak PPh Psl 21 =15% x Rp.7250.000,-=Rp.37.500,-
Jumlah Rp 750,000.00

dr.HJ.SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA,AMD,S.IP TATI SUDARYATI, AMKG

NIP. 196810062002122001 NIP. 196902172007011010 NIP. 197206251994032006
BKU/XII/PKM/2015
Desember 2015
5.2.1.01.002
sional (JKN) T.A 2015
adaan Barang dan Jasa Puskesmas

riwulan IV TA 2015
Yang Menerima
HJ.SRI CAHYATININGSIH
NIP. 196810062002122001
BKU/XII/PKM/2015
Desember 2015
5.2.1.01.002
n Jasa Puskesmas
riwulan IV TA 2015
Yang Menerima
RUBIYANA WARDIANA
NIP. 198501022014111001
BKU/XII/PKM/2015
Desember 2015
5.2.1.01.002
maan Barang (PPHP) Tim Pengadaan Barang

atan Kapitasi JKN Triwulan IV
p.150.000 = Rp. 750.00
Yang Menerima
TATI SUDARYATI, AMKG

NIP. 197206251994032006
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
Jalan Pembangunan No.216 Telp. (0262) 231661 Tarogong - Garut
Nomor : 107 / III / Pusk / 2015

Lampiran : 1 ( satu ) berkas Garut, Maret 2015
Perihal : Permohonan Biaya Kegiatan Kepada Yth :
Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Kepala Dinas Kesehatan
UPTD Puskesmas Pembangunan Kabupaten Garut
di
Garut
Dengan ini kami ajukan Permohonan Pencairan Dana Kapitasi Program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) UPTD Puskesmas
Pembangunan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut sebesar Rp. 24.580.000
(Dua Puluh Empat Juta Lima Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah) untuk keperluan Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas.
Dengan Rincian sebagai berikut :
JUMLAH
NO KEGIATAN MAK U RAIAN KETERANGAN
( Rp )
Belanja Bahan Habis Pakai
1 1 02 01 24 22 5 2 2 01
(BHP)
2 5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor 4,065,000
3 5 2 2 01 03 Belanja Alat Listrik dan Elektronik 1,000,000
Belanja Alat Kebersihan dan

4 5 2 2 01 05 2,000,000
Pembersih
5 5 2 2 01 15 Belanja Kantong Obat 480,000
6 1 02 01 24 22 5 2 2 03 Belanja Jasa Kantor
7 5 2 2 03 01 Belanja Telepon 600,000
Belanja Perawatan Kendaraan

8 1 02 01 24 22 5 2 2 05
Bermotor
Belanja Bahan Bakar Minyak dan
9 5 2 2 05 03 250,000
Pelumas
10 1 02 01 24 22 5 2 2 06 Belanja Cetak dan Penggandaan
5 2 2 06 01 Belanja Cetak 500,000
11 5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan 600,000
Belanja Pakaian Khusus dan

12 1 02 01 24 22 5 2 2 14
Hari tertentu
13 5 2 2 14 04 Belanja Pakaian Olah Raga 10,105,000
14 1 02 01 24 22 5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas
Belanja Perjalanan Dinas Dalam

15 1 02 01 24 22 5 2 2 15 01 1,980,000
Daerah
16 Perjalanan Dinas Bendahara JKN
17 Perjalanan Dinas Pusling
18 Perjalanan Dinas Perkesmas

19 1 02 01 24 22 5 2 2 25 Belanja Jasa Kesehatan
Jasa Pelayananbulan Januari dan

20 5 2 2 25 01 -
Februari 2015
21 1 02 01 24 22 5 2 3 Belanja Modal
Belanja Modal Pengadaan Alat

22 1 02 01 24 22 5 2 2 27
Kantor
Belanja Modal Pengadaan
23 5 2 2 27 05 3,000,000
Perlengkapan Gedung Kantor
J U M L A H 24,580,000
( Dua Puluh Empat Juta Lima Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah )
Demikian permohonan biaya kegiatan ini diajukan untuk dijadikan bahan pertimbangan, terima kasih.
Kepala UPTD Puskesmas Pembangunan Bendahara JKN
Kecamatan Tarogong Kidul UPTD Puskesmas Pembangunan
dr.HJ.SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA, AMD,S.IP

NIP. 196810062002122001 NIP. 196902172007011010

Nomor : 107 / IV / Pusk / 2015

Lampiran : 1 ( satu ) berkas Garut, 04 Mei 2015
di
Garut
Dengan ini kami ajukan Permohonan Pencairan Dana Kapitasi Program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) Triwulan II
UPTD Puskesmas Pembangunan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut sebesar Rp. 66.590.000
(Enam Puluh Enam Juta Lima Ratus Sembilan puluh Ribu Rupiah) untuk keperluan Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas.
JUMLAH
( Rp )
1 1 02 01 24 22 5 2 2 01
(BHP)
3 5 2 2 01 03 Belanja Alat Listrik dan Elektronik -

4 5 2 2 01 05 -
Pembersih
7 5 2 2 03 01 Belanja Telepon 600,000

8 5 2 2 05
Bermotor
9 5 2 2 05 03 250,000
Pelumas
11 5 2 2 06 01 Belanja Cetak 500,000
12 5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan 1,350,000
13 1 02 01 24 22 5 2 2 14 Belanja Makanan dan Minuman
Belanja Makan dan Minum

14 5 2 2 14 04 4,500,000
Prolanis

16 5 2 2 15 01
Daerah
17 5 2 2 15 01 Perjalanan Dinas Bendahara JKN 360,000
18 5 2 2 15 01 Perjalanan Dinas Pusling 450,000
5 2 2 15 01 Penyuluhan HIV/AIDS di Sekolah
5 2 2 15 01 Surveilans Sosialisasi BPJS
19 5 2 2 15 01 Perjalanan Dinas Perkesmas 180,000
20 5 2 2 15 01 Kunjungan Rumah Penderita Kusta
21 5 2 2 15 01 Kunjungan Rumah Penderita DM 60,000
Belanja Jasa Nara

22 1 02 01 24 22 5 2 2 29
Sumber/Tenaga Ahli
Honorarium Tenaga
23 5 2 2 29 01 Ahli/Instruktur/Narasumber (PNS) 3,000,000
Prolanis
24 1 02 01 24 22 5 2 3 Belanja Modal

25 1 02 01 24 22 5 2 3 27
Kantor
Belanja Modal Pengadaan Mesin
26 5 2 3 27 07 7,000,000
Antrian

27 1 02 01 24 22 5 2 3 28
Rumah Tangga
28 5 2 3 28 04 5,800,000
Pendingin / AC
29 1 02 01 24 22 5 2 3 29
Komputer
Belanja Modal Pengadaan Personal
30 5 2 3 29 02
Komputer
All in One PC Core i3 7,500,000
Laptop Core i3 13,700,000
Belanja Modal Pengadaan UPS /

31 5 2 3 29 07 800,000
STABILIZER
Belanja Modal Pengadaan Meja
32 1 02 01 24 22 5 2 3 30
dan Kursi Kerja / Rapat
33 5 2 3 30 01 6,500,000
Kerja
Belanja Modal Pengadaan Lemari
34 5 2 3 30 03 5,400,000
Arsip
Belanja Modal Pengadaan Kursi
35 07 2,125,000
Kerja
36 1 02 01 24 22 5 2 2 27
Penanda / Plang
Belanja Modal Pengadaan Papan
37 5 2 2 27 05 2,000,000
Nama Kantor
J U M L A H 66,620,000
( Enam Puluh Enam Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah )

NIP. 196810062002122001 NIP. 196902172007011010

Nomor : 107 / IV / Pusk / 2015

Lampiran : 1 ( satu ) berkas Garut, 04 Mei 2015
di
Garut
Dengan ini kami ajukan Permohonan Pencairan Dana Kapitasi Program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) Triwulan II
UPTD Puskesmas Pembangunan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut sebesar Rp. 66.590.000
( Enam Puluh Enam Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah) untuk keperluan Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas.
JUMLAH
( Rp )
1 1 02 01 24 22 5 2 2 01
(BHP)

4 5 2 2 01 05 -
Pembersih
5 5 2 2 01 15 Belanja Kantong Obat 480,000 480,000
7 5 2 2 03 01 Belanja Telepon 600,000

8 5 2 2 05
Bermotor
9 5 2 2 05 03 250,000 250,000
Pelumas
11 5 2 2 06 01 Belanja Cetak 500,000
12 5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan 1,350,000 750,000

14 5 2 2 14 04 4,500,000 4,500,000
Prolanis

16 5 2 2 15 01
Daerah
17 5 2 2 15 01 Perjalanan Dinas Bendahara JKN 360,000 360,000
5 2 2 15 01 Penyuluhan HIV/AIDS di Sekolah 40,000
5 2 2 15 01 Surveilans Sosialisasi BPJS 40,000
20 5 2 2 15 01 Kunjungan Rumah Penderita Kusta 50,000
21 5 2 2 15 01 Kunjungan Rumah Penderita Jiwa -
Belanja Jasa Nara

22 1 02 01 24 22 5 2 2 29
Sumber/Tenaga Ahli
Honorarium Tenaga
23 5 2 2 29 01 Ahli/Instruktur/Narasumber (PNS) 3,000,000 3,000,000
Prolanis
24 1 02 01 24 22 5 2 3 Belanja Modal

25 1 02 01 24 22 5 2 3 27
Kantor
26 5 2 3 27 07 7,000,000 7,000,000
Antrian

27 1 02 01 24 22 5 2 3 28
Rumah Tangga
28 5 2 3 28 04 5,800,000 5,800,000
Pendingin / AC
29 1 02 01 24 22 5 2 3 29
Komputer
30 5 2 3 29 02
Komputer
All in One PC Core i3 7,500,000 7,500,000
Laptop Core i3 13,600,000 13,600,000

31 5 2 3 29 07 800,000 800,000
STABILIZER
32 1 02 01 24 22 5 2 3 30
33 5 2 3 30 01 6,500,000 6,500,000
Kerja
34 5 2 3 30 03 5,400,000 5,400,000
Arsip
35 07 2,125,000 2,125,000
Kerja
36 1 02 01 24 22 5 2 2 27
Penanda / Plang
37 5 2 2 27 05 2,000,000
Nama Kantor
J U M L A H 66,590,000
( Enam Puluh Enam Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah )

NIP. 196810062002122001 NIP. 196902172007011010
Nomor : 108 / IX / Pusk / 2015

Lampiran : 1 ( satu ) berkas Garut, 12 Oktober 2015
di
Garut
Dengan ini kami ajukan Permohonan Pencairan Dana Kapitasi Program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) Triwulan III
( Juli s/d September ) UPTD Puskesmas Pembangunan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut sebesar Rp. 8.550.000
(Delapan Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ) untuk keperluan Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas.
JUMLAH
( Rp )
1 1 02 01 24 22 5 2 2 01
(BHP)
2 5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor -

4 5 2 2 01 05 2,000,000
Pembersih
7 5 2 2 03 01 Belanja Telepon 600,000

8 5 2 2 05
Bermotor
9 5 2 2 05 03 250,000
Pelumas
11 5 2 2 06 01 Belanja Cetak 500,000
12 5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan 1,050,000

14 5 2 2 14 04 1,500,000
Prolanis

16 5 2 2 15 01
Daerah
5 2 2 15 01 Penyuluhan HIV/AIDS di Sekolah -
20 5 2 2 15 01 Kunjungan Rumah Penderita DM -
21 5 2 2 15 01 Kunjungan Rumah Penderita Jiwa -
Belanja Jasa Nara

22 1 02 01 24 22 5 2 2 29
Sumber/Tenaga Ahli
Honorarium Tenaga
23 5 2 2 29 01 Ahli/Instruktur/Narasumber (PNS) 1,000,000
Prolanis
24 1 02 01 24 22 5 2 3 Belanja Modal

25 1 02 01 24 22 5 2 3 27 -
Kantor
26 5 2 3 27 07 -
Antrian

27 1 02 01 24 22 5 2 3 28
Rumah Tangga
28 5 2 3 28 04 -
Pendingin / AC
29 1 02 01 24 22 5 2 3 29
Komputer
30 5 2 3 29 02
Komputer
All in One PC Core i3 -
Laptop Core i3 -

31 5 2 3 29 07 -
STABILIZER
32 1 02 01 24 22 5 2 3 30
33 5 2 3 30 01 -
Kerja
34 5 2 3 30 03 -
Arsip
35 07 -
Kerja
36 1 02 01 24 22 5 2 2 27
Penanda / Plang
37 5 2 2 27 05 -
Nama Kantor
J U M L A H 8,550,000
(Delapan Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

NIP. 196810062002122001 NIP. 196902172007011010

Nomor : 108 / XI / Pusk / 2015

Lampiran : 1 ( satu ) berkas Garut, 27 Nopember 2015
di
Garut
Dengan ini kami ajukan Permohonan Pencairan Dana Kapitasi Program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) Triwulan IV
(Oktober s/d Desember) UPTD Puskesmas Pembangunan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut sebesar Rp. 28.280.000
(Dua Puluh Delapan Juta Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah ) untuk keperluan Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas.
JUMLAH
( Rp )
1 1 02 01 24 22 5 2 2 01
(BHP)
2 5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor -

4 5 2 2 01 05 -
Pembersih
7 5 2 2 03 01 Belanja Telepon 600,000

8 5 2 2 05
Bermotor
Belanja Suku Cadang
5 2 2 05 03 20,000,000
Ambulance/Pusling
9 5 2 2 05 03 250,000
Pelumas
11 5 2 2 06 01 Belanja Cetak -
12 5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan 600,000

14 5 2 2 14 04 -
Prolanis
16 5 2 2 15 01
Daerah
5 2 2 15 01 Penyuluhan HIV/AIDS di Sekolah -
20 5 2 2 15 01 Kunjungan Rumah Penderita DM 120,000
21 5 2 2 15 01 Kunjungan Rumah Penderita Jiwa 60,000

Belanja
1 02 01 24 22 5 2 2 17 Kursus,Pelatihan,Sosialisasi dan
Bimbingan tekinis PNS
Belanja Kursus-kursus
5 2 2 17 01 5,000,000
singkat/pelatihan
Belanja Jasa Nara
22 1 02 01 24 22 5 2 2 29
Sumber/Tenaga Ahli
Honorarium Tenaga
23 5 2 2 29 01 Ahli/Instruktur/Narasumber (PNS) -
Prolanis
24 1 02 01 24 22 5 2 3 Belanja Modal
25 1 02 01 24 22 5 2 3 27 -
Kantor
26 5 2 3 27 07 -
Antrian
27 1 02 01 24 22 5 2 3 28
Rumah Tangga
28 5 2 3 28 04 -
Pendingin / AC
29 1 02 01 24 22 5 2 3 29
Komputer
30 5 2 3 29 02
Komputer
All in One PC Core i3 -
Laptop Core i3 -

31 5 2 3 29 07 -
STABILIZER
32 1 02 01 24 22 5 2 3 30
33 5 2 3 30 01 -
Kerja
34 5 2 3 30 03 -
Arsip
35 07 -
Kerja
36 1 02 01 24 22 5 2 2 27
Penanda / Plang
37 5 2 2 27 05 -
Nama Kantor
J U M L A H 28,280,000
( Dua Puluh Delapan Juta Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah )

NIP. 196810062002122001 NIP. 196902172007011010
kesmas.
kesmas.
esmas.
480,000
600,000
20,000,000
250,000
600,000
360,000
450,000
180,000
180,000
120,000
60,000
5,000,000
28,280,000
3,280,000
PEMERINT
A
TAH
Unit Organisasi : 1.02.01 DINAS KESEHATAN

Program : 24. Program Pelkayanan Kesehatan Penduduk Miskin
Kegiatan : 037. Jaminan Kesehatan Nasional Kapitasi FKTP Puskesmas Pembangunan
Anggaran Tahun
NO KEGIATAN U RAIAN
2015
1 5 2 BELANJA LANGSUNG 1,770,779,000
2 5 2 2 Belanja Barang dan Jasa 1,441,585,000
3 5 2 2 Belanaj Bahan Habis pakai 15,050,000

01
4 5 2 2 Belanja Alat Tulis Kantor 8,130,000

01 01
Belanja Alat Listrik dan Elektronik (lampu
5 5 2 2 1,000,000
01 03 pijar,Baterai kering)
Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan
6 5 2 2 4,000,000
01 05 Pembersih
7 5 2 2 Belanja Kantong Obat 1,920,000

01 15
8 5 2 2 Belanja Bahan / Material 201,133,000

02
9 5 2 2 Belanja Bahan Obat-obatan 201,133,000

02 04
10 5 2 2 Belanja Jasa Kantor 2,400,000

03
11 5 2 2 Belanja Telepon 2,400,000

03 01
12 5 2 2 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor 21,000,000

05
13 5 2 2 Belanja Penggantian Suku Cadang 20,000,000

05 02
14 5 2 2 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas 1,000,000

05 03
15 5 2 2 Belanja Cetak dan Penggandaan 4,900,000

06
16 5 2 2 Belanja Cetak 1,500,000

06 01
17 5 2 2 Belanja Penggandaan 3,400,000

06 02
18 5 2 2 11 Belanja Makanan dan Minuman 6,000,000
19 5 2 2 11 Belanja Makan dan Minum Rapat 6,000,000

02
20 5 2 2 14 Belanja Pakaian Khusus dan hari hari tertentu 10,105,000
21 5 2 2 14 Belanja Pakaian Olah Raga 10,105,000

04
22 5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas 5,580,000
23 5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas dalam Daerah 5,580,000

01
Belanja Kursus,Pelatihan,Sosialisasi dan
24 5 2 2 17 5,000,000
Bimbingan tekinis PNS
25 5 2 2 17 Belanja Kursus-kursus singkat/pelatihan 5,000,000

01
26 5 2 2 25 Belanja Jasa Kesehatan 1,166,417,000
27 5 2 2 25 Jasa Pelayanan Kesehatan FKTP 100% 1,166,417,000

01
jasa Pelayanan Kesehatan FKTP 60% 699,850,200
28 5 2 2 29 Belanja Jasa Nara Sumber/Tenaga Ahli 4,000,000
Honorarium Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber

29 5 2 2 29 4,000,000
01 (PNS)
30 5 2 3 Belanja Modal 329,194,000
31 5 2 3 27 Belanja Modal Pengadaan Alat Kantor 10,000,000
Belanja Modal Pengadaan Perlengkapan Gedung

32 5 2 3 27 05 3,000,000
Kantor
33 5 2 3 27 07 Belanja Modal Pengadaan Mesin Antrian 7,000,000
34 5 2 3 28 Belanja Modal Pengadaan Alat Rumah Tangga 5,800,000
35 5 2 3 28 04 Belanja Modal Pengadaan Alat Pendingin / AC 5,800,000
36 5 2 3 29 Belanja Modal Pengadaan Alat Komputer 22,000,000
37 5 2 3 29 02 Belanja Modal Pengadaan Personal Komputer 21,200,000
38 5 2 3 29 07 Belanja Modal Pengadaan UPS / STABILIZER 800,000

Belanja Modal Pengadaan Meja dan Kursi
39 5 2 3 30 14,025,000
Kerja / Rapat
40 5 2 3 30 01 Belanja Modal Pengadaan Meja Kerja 6,500,000
41 5 2 3 30 03 Belanja Modal Pengadaan Kursi Kerja 2,125,000
42 5 2 3 30 07 Belanja Modal Pengadaan Lemari Arsip 5,400,000
43 5 2 3 34 Belanja Modal Pengadaan Alat Kedokteran 275,369,000
44 5 2 3 30 01 Belanja Modal Pengadaan Alat Kedokteran Umum 275,369,000
45 5 2 2 27 Belanja Modal Pengadaan Penanda / Plang 2,000,000
46 5 2 2 27 05 Belanja Modal Pengadaan Papan Nama Kantor 2,000,000
Jumlah Keseluruhan
Jumlah Pengajuan Operasional
Jasa Giro/Bunga Bank BJB

ANGGARAN KAS
TAHUN ANGGARAN 2015
s Pembangunan
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus
- - 4,065,000 - - 4,065,000 - -
1,000,000
2,000,000 2,000,000
160,000 160,000 160,000 160,000 160,000 160,000 160,000 160,000
200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000
250,000 250,000
500,000 500,000
200,000 200,000 200,000 450,000 450,000 450,000 650,000 200,000

1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000
10,105,000
1,980,000 1,120,000 330,000 330,000
81,745,000 98,190,000 98,552,000 98,660,000 98,618,000 99,242,000 99,650,000 53,881,500
49,053,000 58,914,000 59,119,200 59,196,000 59,196,000 59,196,000 59,196,000 59,196,000
1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000
3,000,000
7,000,000
5,800,000
21,200,000
800,000
6,500,000
2,125,000
5,400,000
2,000,000
133,338,000 160,664,000 176,151,200 177,086,000 197,149,000 166,563,000 162,686,000 115,967,500

2,540,000 3,560,000 18,480,000 19,230,000 39,335,000 8,125,000 3,840,000 2,890,000
24,580,000 66,690,000 8,550,00
701,658 825,440 916,162 946,972 945,443 1,085,017 1,124,108
September Oktober Nopember Desember
- - - -
8,130,000
1,000,000
4,000,000
160,000 160,000 160,000 160,000

1,920,000
201,133,000
201,133,000 87,600,384
200,000 200,000 200,000 200,000

2,400,000
20,000,000
20,000,000
250,000 250,000
1,000,000
500,000
1,500,000
200,000 200,000 200,000 200,000

3,600,000
-
6,000,000
10,105,000
510,000 330,000 330,000 540,000

5,470,000
5,000,000
5,000,000
144,874,500 99,002,000 99,110,000 99,368,000

1,170,893,000
59,196,000 59,196,000 59,196,000 59,196,000

699,850,200
4,000,000
3,000,000
7,000,000
5,800,000
21,200,000
800,000
-
6,500,000
2,125,000
5,400,000
275,369,000
275,369,000 165,509,427
2,000,000
205,890,500 640,590,000 179,196,000 159,914,000
1,820,000 482,392,000 20,890,000 1,350,000
8,550,000 504,632,000
1,277,934 3,524,000 1,397,278 11,216,914
12,744,012
REALISASI ANGGARAN TAHUN 2015
Unit Organisasi : 1.02.01 DINAS KESEHATAN
Program : 24. Program Pelkayanan Kesehatan Penduduk Miskin
Kegiatan : 037. Jaminan Kesehatan Nasional Kapitasi FKTP Puskesmas Pembangunan
RINCIAN
NO KODE REKENING U R A I A N
VOL SAT
1 2 3 4 5
1 5 2 2 0 1 Belanja Alat Tulis Kantor 2 tw

0 1
Belanja Alat Listrik dan Elektronik (lampu pijar,Baterai
2 5 2 2 0 3 1 kali
0 1 kering)
3 5 2 2 0 5 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih 2 tw

0 1
4 5 2 2 1 5 Belanja Kantong Obat 12 bln
0 1
5 5 2 2 0 2 0 4 Belanja Bahan Obat-obatan 1 tw4
6 5 2 2 0 1 Belanja Telepon 12 bln

0 3
7 5 2 2 0 2 Belanja Penggantian Suku Cadang 1 paket
0 5
8 5 2 2 0 2 Belanja Jasa Penggantian Suku Cadang 1 paket
0 5
9 5 2 2 0 1 Belanja Cetak 1 paket
0 6
10 5 2 2 0 2 Belanja Penggandaan 1 paket
0 6
11 5 2 2 0 3 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas 4 tw
0 5
12 5 2 2 1 0 1 Belanja Perjalanan Dinas dalam Daerah 1 paket
5
13 5 2 2 1 0 1 Belanja Kursus-kursus singkat/pelatihan 2 Unit
7
14 5 2 2 2 0 1 Honorarium Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber (PNS) 4 kali

9
15 5 2 2 1 0 2 Belanja Makan dan Minum Rapat 4 kali
1
16 5 2 3 1 2 0 2 All In One PC ( Acer Core i3,AZC610) 1 Unit
17 5 2 3 1 2 0 3 Laptop Acer core i3 + Vega G Force/ATI-Rodeon 2 Unit
18 5 2 3 1 3 1 0 Lemari Arsip Kaca 2 Pintu 2 buah
19 5 2 3 1 4 0 4 Kaos Olah Raga Trainining + jaket 1 ptng
20 5 2 3 1 3 0 1 Meja 1/2 biro kayu 5 buah

21 5 2 3 1 3 0 4 Kursi Karyawan 5 buah
22 5 2 3 0 3 0 6 Modem Wi-Fi 1 Unit
23 5 2 3 1 0 3 1 Alat Antrian Digital 1 Unit
24 5 2 3 1 2 0 8 UPS Prolink 7000 VA 1 buah
25 5 2 3 1 1 0 7 Alat Pendingin AC LG 1 PK 1 Unit
26 5 2 2 2 0 1 Jasa Pelayanan Kesehatan FKTP 100% 1 th

5
27 5 2 2 2 0 1 Jasa Giro / Bunga Bank BJB 1 th
5
Belanja Modal Pengadaan Perlengkapan Gedung Kantor
28 5 2 3 2 7 0 5 1 paket
/ Gordeng
29 5 2 2 2 7 0 5 Belanja Modal Pengadaan Papan Nama Kantor 2 buah
30 5 2 3 3 0 0 1 Belanja Modal Pengadaan Alat Kedokteran Umum 1 tw4
31 5 2 3 3 0 0 2 Belanja Modal Pengadaan Alat Kedokteran Gigi 1 tw5
J U M L A H
Pihak kedua dengan ini menyatakan menerima barang-barang tersebut di atas dalam keadaan baik
Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya, dan dapat di gunakan sebagai
manaPejabat
mestinya sesuai dengan surat pesanan Nomor. 027/
Inventaris Barang /PKM /2014 Bendahara Peng
YENNI RELA YANYAN SUPRIAT

NIP.196111022007012001 NIP. 196902172
Mengetahui
Kecamatan Tarogong Kidul Kabupaten Garut
dr. HJ. SRI CAHYATININGSIH

NIP.19681006 200212 2 001
2015
RINCIAN
JUMLAH (Rp)
HARGA
(Rp)
6 7
4,065,000 8,130,000
8,130,000
1,000,000 1,000,000
1,000,000
2,000,000 4,000,000
4,000,000
160,000 1,920,000
1,920,000
87,600,384 87,600,384
87,600,384
200,000 2,400,000
2,400,000
16,000,000 16,000,000
16,000,000
4,000,000 4,000,000
4,000,000
1,500,000 1,500,000
1,500,000
3,400,000 3,400,000
3,400,000
250,000 1,000,000
1,000,000
5,580,000 5,580,000
5,580,000
2,500,000 5,000,000
5,000,000
1,000,000 4,000,000
4,000,000
1,500,000 6,000,000
145,530,384 BELANJA BARANG DAN JASA
7,500,000 7,500,000
7,500,000
6,800,000 13,600,000
13,600,000
2,700,000 5,400,000
5,400,000
10,105,000 10,105,000
10,105,000
1,300,000 6,500,000
6,500,000
425,000 2,125,000
2,125,000
500,000 500,000
500,000
7,000,000 7,000,000
7,000,000
800,000 800,000
800,000
5,800,000 5,800,000
5,800,000
1,170,893,000 1,170,893,000
3,000,000
12,904,207 12,904,207
2,000,000
3,000,000 3,000,000
141,054,427
1,000,000 2,000,000
24,455,000
141,054,427 141,054,427
229,839,427 BELANJA MODAL
24,455,000 24,455,000
1,565,167,018
Bendahara Pengeluaran JKN

NIP. 196902172007011010
BARANG DAN JASA
BERITA ACARA
CEK FISIK LAPANGAN
Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh Satu Desember Dua Ribu Empat Belas Bertempat di Puskesmas Pembangun
dilakukan Cek Fisik Lapangan mengenai bantuan,perjalanan Dinas dan pengadaan barang Dana Operasional Penunjang Jamina
Kesehatan Nasional Tahun Anggaran 2014, FKTP Puskesmas Pembangunan Kec.Tarogong Kidul Kabupaten Garut :
Nama : dr.HJ.SRI CAHYATININGSIH

NIP : 196810062002122001
Selaku Kepala Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Bupati Garut Nomor : ……………………………….
tanggal …………………………….
Kepala Puskesmas Pembangunan telah menerima bantuan yang di Danai dari dana Operasional Penunjang JKN TA
berupa kegiatan penggandaan ,perjalanan Dinas dan belanja barang yang dilaksanakan di tingkat FKTP Puskesmas
diantaranya kegiatan :
RINCIAN
NO KODE REKENING U R A I A N
VOL SAT
1 2 3 4 5
1 5 2 2 0 1 0 1 Belanja Alat Tulis Kantor 2 tw

Belanja Alat Listrik dan Elektronik (lampu
2 5 2 2 0 1 0 3 1 kali
pijar,Baterai kering)
Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan
3 5 2 2 0 1 0 5 2 tw
Pembersih
4 5 2 2 0 1 1 5 Belanja Kantong Obat 12 bln
5 5 2 2 0 2 0 4 Belanja Bahan Obat-obatan 1 tw4
6 5 2 2 0 3 0 1 Belanja Telepon 12 bln
7 5 2 2 0 5 0 2 Belanja Penggantian Suku Cadang 1 paket
8 5 2 2 0 5 0 2 Belanja Jasa Penggantian Suku Cadang 1 paket
9 5 2 2 0 6 0 1 Belanja Cetak 1 paket
10 5 2 2 0 6 0 2 Belanja Penggandaan 1 paket
11 5 2 2 0 5 0 3 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas 4 tw
12 5 2 2 1 5 0 1 Belanja Perjalanan Dinas dalam Daerah 1 paket
13 5 2 2 1 0 1 Belanja Kursus-kursus singkat/pelatihan 2 Unit

7
Honorarium Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber
14 5 2 2 2 0 1 4 kali
9 (PNS)
15 5 2 2 1 0 2 Belanja Makan dan Minum Rapat 4 kali

1
16 5 2 3 1 2 0 2 All In One PC ( Acer Core i3,AZC610) 1 Unit
17 5 2 3 1 2 0 3 Laptop Acer core i3 + Vega G Force/ATI-Rodeon 2 Unit
18 5 2 3 1 3 1 0 Lemari Arsip Kaca 2 Pintu 2 buah
19 5 2 3 1 4 0 4 Kaos Olah Raga Trainining + jaket 1 ptng
20 5 2 3 1 3 0 1 Meja 1/2 biro kayu 5 buah
21 5 2 3 1 3 0 4 Kursi Karyawan 5 buah
22 5 2 3 0 3 0 6 Modem Wi-Fi 1 Unit
23 5 2 3 1 0 3 1 Alat Antrian Digital 1 Unit
24 5 2 3 1 2 0 8 UPS Prolink 7000 VA 1 buah
25 5 2 3 1 1 0 7 Alat Pendingin AC LG 1 PK 1 Unit
26 5 2 2 2 0 1 Jasa Pelayanan Kesehatan FKTP 100% 1 th

5
27 5 2 2 2 0 1 Jasa Giro / Bunga Bank BJB 1 th

5
Belanja Modal Pengadaan Perlengkapan Gedung
28 5 2 3 2 7 0 5 1 paket
Kantor / Gordeng
29 5 2 2 2 7 0 5 Belanja Modal Pengadaan Papan Nama Kantor 2 buah
Belanja Modal Pengadaan Alat Kedokteran

30 5 2 3 3 0 0 1 1 tw4
Umum
31 5 2 3 3 0 0 2 Belanja Modal Pengadaan Alat Kedokteran Gigi 1 tw5
J U M L A H
baik Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya, dan dapat di
gunakan sebagai mana mestinya sesuai dengan surat pesanan Nomor. 027/
Pejabat Inventaris Barang Bendahara Pengeluaran J
YENNI RELA YANYAN SUPRIATNA, AMD

NIP.196111022007012001 NIP. 19690217200701101
mpat di Puskesmas Pembangunan telah
Operasional Penunjang Jaminan
ul Kabupaten Garut :
………………………….
perasional Penunjang JKN TA.2015

FKTP Puskesmas
RINCIAN
HARGA JUMLAH (Rp)
(Rp)
6 7
4,065,000 8,130,000
1,000,000 1,000,000
2,000,000 4,000,000
160,000 1,920,000
87,600,384 87,600,384
200,000 2,400,000
16,000,000 16,000,000
4,000,000 4,000,000
1,500,000 1,500,000
3,400,000 3,400,000
250,000 1,000,000
5,580,000 5,580,000
2,500,000 5,000,000
1,000,000 4,000,000
1,500,000 6,000,000
7,500,000 7,500,000
6,800,000 13,600,000
2,700,000 5,400,000
10,105,000 10,105,000
1,300,000 6,500,000
425,000 2,125,000
500,000 500,000
7,000,000 7,000,000
800,000 800,000
5,800,000 5,800,000
1,170,893,000 1,170,893,000
12,904,207 12,904,207
3,000,000 3,000,000
1,000,000 2,000,000
141,054,427 141,054,427
24,455,000 24,455,000
1,565,167,018
Bendahara Pengeluaran JKN

NIP. 196902172007011010

SPJ JKN 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPJ JKN 2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MENU SPJ

JANUARI JULI JANUARI JULI

APRIL OKTOBER APRIL OKTOBER

MEI NOPEMBER MEI NOPEMBER

JUNI DESEMBER JUNI DESEMBER

Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan

pajak pph.psl.21 honorarium pns

JULI JANUARI JULI JANUARI

AGUSTUS FEBRUARI AGUSTUS FEBRUARI

SEPTEMBER MARET SEPTEMBER MARET

OKTOBER APRIL OKTOBER APRIL

NOPEMBER MEI NOPEMBER MEI

DESEMBER JUNI DESEMBER JUNI

JANUARI JULI JANUARI

FEBRUARI AGUSTUS FEBRUARI

MARET SEPTEMBER MARET

APRIL OKTOBER APRIL

MEI NOPEMBER MEI

JUNI DESEMBER JUNI

Bendahara Kapitasi JKN,

Kepala FKTP : dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH

Bendahara Dana Kapitasi JKN : YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

Jumlah sampai dengan tahun lalu Rp 226,781,772

Diterima Dana Kavitasi JKN Bulan Kegiatan : Januari

Jumlah bulan Januari 2015 Rp 82,446,658

Jumlah sampai dengan bulan Januari 2015 Rp 309,228,430

Mengesahkan, Garut, 27 Maret 201

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA, A

Garut, 27 Maret 2015

NYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP

FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL

Kepala FKTP : dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH

Bendahara Dana Kapitasi JKN : YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp 309,228,430

Diterima Dana Kavitasi JKN Bulan Kegiatan :

Jumlah bulan Februari 2015 Rp 99,032,440

Jumlah sampai dengan bulan Februari 2015 Rp 408,260,870

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATN

Garut, 27 Maret 2015

ANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP

FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

Jumlah sampai dengan bulan lalu

Diterima Dana Kavitasi JKN Bulan Kegiatan :

Diterima pembayaran kekurangan kapitasi

003/BKU/III/PKM/201 Dibayarkan Uang Jasa Pelayanan JKN Bulan

Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Pelayanan

Dibayarkan Jasa Pelayanan Kesehatan JKN

Dibayarkan Jasa Pelayanan Kesehatan JKN

Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa

Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa

Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa

Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa

Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa

Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa

Dibayarkan Penggantian Perjalanan Dinas

Dibayarkan Penggantian Perjalanan Dinas

Dibayarkan Penggantian Perjalanan Dinas

Dibayarkan Penggantian Perjalanan Dinas

Dibayarkan Penggantian Perjalanan Dinas