A.

STANDAR PELAYANAN
1. Jenis Pelayanan Rawat Jalan

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum a. UU Kesehatan No 36 Tahun 2009

b. Perbup No 560 Tahun 2012 tentang Tugas Pokok dan Fungsi
UPTD pada Dinas daerah dan Unit Pelaksana Teknis Pada
Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Garut
c. Perda No 8 tahun 2008 tentang Pembentukan Dinas Daerah
d. Perda No 9 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Perda Kab.
Garut No. 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Jasa Umum
Ketentuan Pasal 32 tentang retribusi pelayanan kesehatan di
Puskesmas (Tarif Pelayanan)
2. Persyaratan 1. KTP
Pelayanan 2. Kartu BPJS bagi peserta BPJS baik BPJS PBI maupun Non PBI

3. Sistem, mekanisme,
Daftar di Pemeriksaan
dan prosedur Konfirmasi
loket I fisik, BB, TB,
tujuan pasien
Tanda VItal

Diobati
atau Hasil pemeriksaan
dirujuk

dirujuk Rujukan ke Tempat

Pelayanan yang
lebih lengkap
(Rumah sakit)

Dapat
Pemberiaan Therapy
diproses

HASIL
PEMERIKSAAN Terima obat dari
TERCATAT PADA Apotek
Kartu Rekmed

Alur Pelayanan :
1. Pasien mendaftar di bagian pendaftaran
2. Pasien membawa Kartu Rekmed Ke BP.
3. Pemerikssaan di Ruang Pemerikssaan
4. Terima Obat di bagian Apotek
4. Jangka waktu 20 menit
penyelesaian

5. Biaya/tarif Rp.0,- ( gratis)

6. Produk pelayanan Rekam Medis:
Diket BB, TB, Tanda- tanda Vital
Hasil Pemeriksaan Fisik
Diagnosa Penyakit
Therapi

7. Sarana, prasarana, Tensi Meter

 dan/atau fasilitas Stetoskop
Termometer
Timer
Pengukur BB
Pengukur TB
Lemari
Meja
Kursi
Buku Register
Speaker dan MiX (alat untuk Memanggil Pasien)
Alat Tulis
ruang tunggu
Toilet
lapangan parkir
mobil ambulance
8. Kompetensi Dokter
Pelaksana Perawat
Petugas Laboratorium
Petugas Apotek
Petugas Administrasi
Bidan
9. Pengawasan internal Dilakukan atasan langsung
Dilakukan oleh Dewan Manajemen Puskesmas
Dilakukan Oleh Organisasi IDI, PPNI,Bidan
Dilaksanakan secara kontinu
Konsisten dalam memberikan teguran dan sanksi
10. Penanganan 1. Melalui kotak saran
pengaduan, saran, 2. Dibentuk Tim/petugas khusus penanganan pengaduan, saran dan
dan masukan masukan
11. Jumlah pelaksana Jumlah personil sebanyak 5 orang (sesuai kebutuhan)

12. Jaminan pelayanan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk layanan
yang didukung oleh petugas yang berkompeten di bidang
tugasnya, dengan perilaku terampil, cepat tepat dan santun

13. Jaminan keamanan 1. Rahasia pasien terjaga

dan keselamatan
pelayanan 2. Bukti pemeriksaan tercatat di Kartu Rekam Medik di tanda
tangani oleh pemeriksa
14. Evaluasi kinerja Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui pengukuran
Pelaksana penerapan 14 komponen standat pelayanan yang dilakukan
sekurang-kurangnya 3 bln sekali

*) Komponen tambahan disesuaikan dengan kebutuhan unit penyelenggara pelayanan, bila

dipandang perlu.
2. Pelayanan UGD

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum a. UU Kesehatan No 36 Tahun 2009

b. Perbup No 560 Tahun 2012 tentang Tugas Pokok dan Fungsi
UPTD pada Dinas daerah dan Unit Pelaksana Teknis Pada
Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Garut
c. Perda No 8 tahun 2008 tentang Pembentukan Dinas Daerah
d. Perda No 9 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Perda Kab.
Garut No. 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Jasa Umum
Ketentuan Pasal 32 tentang retribusi pelayanan kesehatan di
Puskesmas (Tarif Pelayanan)
2. Persyaratan 1. KTP
Pelayanan 2. Kartu BPJS bagi peserta BPJS baik BPJS PBI maupun Non PBI

3. Sistem, mekanisme,
Daftar di Anamnesa
dan prosedur Konfirmasi
Loket I atau Pemeriksaan Tanda
tujuan pasien
Vital, fisik dan
UGD
Penunjang

dirawat
atau TRIASE
dirujuk

dirujuk Rujukan ke Tempat

Pelayanan yang
lebih lengkap
(Rumah sakit)

Dapat
diproses Advis Perawatan

HASIL
PEMERIKSAAN Melaksanakan advis
TERCATAT PADA Perawatan / pemberian
Kartu Rekmed therapy medikamentosa

Alur Pelayanan :
1. Pasien mendaftar di bagian UGD / loket pendaftaran
2. Pasien diperiksa di UGD
3. TRIASE
4. Konfirmasi dengan penunjang diagnosa
5. Pemberian tindakan sesuai advis

4. Jangka waktu 60 Menit

penyelesaian

5. Biaya/tarif Disesuai dengan status Pasien (BPJS atau Umum)

6. Produk pelayanan Rekam Medis:
Diket BB, TB, Tanda- tanda Vital
 Hasil pemeriksaan penunjang
Hasil Pemeriksaan Fisik
Diagnosa Penyakit
Therafi
7. Sarana, prasarana, Tensi Meter
dan/atau fasilitas Stetoskop
Termometer
Timer
Alat Tulis
ruang tunggu
Toilet
lapangan parkir
mobil ambulance
8. Kompetensi Dokter
Pelaksana Perawat
Petugas Laboratorium
Petugas Apotek
Petugas Administrasi
9. Pengawasan internal Dilakukan atasan langsung
Dilakukan oleh Dewan Manajemen Puskesmas
Dilakukan Oleh Organisasi IDI, PPNI
Dilaksanakan secara kontinu
Konsisten dalam memberikan teguran dan sanksi
10. Penanganan 1. Melalui kotak saran
pengaduan, saran, 2. Dibentuk Tim/petugas khusus penanganan pengaduan, saran dan
dan masukan masukan
11. Jumlah pelaksana Jumlah personil sebanyak 5 orang (sesuai kebutuhan)

12. Jaminan pelayanan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk layanan
yang didukung oleh petugas yang berkompeten di bidang
tugasnya, dengan perilaku terampil, cepat tepat dan santun

13. Jaminan keamanan 1. Rahasia pasien terjaga

dan keselamatan
pelayanan 2. Bukti pemeriksaan tercatat di Kartu Rekam Medik di tanda
tangani oleh pemeriksa
14. Evaluasi kinerja Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui pengukuran
Pelaksana penerapan 14 komponen standat pelayanan yang dilakukan
sekurang-kurangnya 3 bln sekali

*) Komponen tambahan disesuaikan dengan kebutuhan unit penyelenggara pelayanan, bila

dipandang perlu.
3. Jenis Pelayanan kesehatan Gigi dan Mulut

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum a. UU Kesehatan No 36 Tahun 2009

b. Perbup No 560 Tahun 2012 tentang Tugas Pokok dan Fungsi
UPTD pada Dinas daerah dan Unit Pelaksana Teknis Pada
Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Garut
c. Perda No 8 tahun 2008 tentang Pembentukan Dinas Daerah
d. Perda No 9 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Perda Kab.
Garut No. 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Jasa Umum
Ketentuan Pasal 32 tentang retribusi pelayanan kesehatan di
Puskesmas (Tarif Pelayanan)
2. Persyaratan 1. KTP
Pelayanan 2. Kartu BPJS bagi peserta BPJS baik BPJS PBI maupun Non PBI
3. Sistem, mekanisme,
Daftar di Pemeriksaan
dan prosedur Konfirmasi
loket I fisik, Tanda
tujuan pasien VItal

Diobati
atau Hasil pemeriksaan
dirujuk

dirujuk Rujukan ke Tempat

Pelayanan yang
lebih lengkap
(Rumah sakit)

Dapat
Pemberiaan Therapy
diproses

HASIL
PEMERIKSAAN Terima obat dari
TERCATAT PADA Apotek
Kartu Rekmed

Alur Pelayanan :
1. Pasien mendaftar di bagian pendaftaran
2. Pasien membawa Kartu Rekmed Ke BP.
3. Pemerikssaan di Ruang Pemerikssaan
4. Terima Obat di bagian Apotek
4. Jangka waktu 30 menit
penyelesaian

5. Biaya/tarif 1. Untuk pasen BPJS gratis sesuai yang di cover BPJS selain itu bayar
sesuai perda
2. Untuk pasen Umum disesuaikan dengan tingkat kesulitan
6. Produk pelayanan Rekam Medis:
Diket kelainan pada gigi, Tanda- tanda Vital
Hasil Pemeriksaan Fisik
Diagnosa Penyakit
Therapy

7. Sarana, prasarana,
dan/atau fasilitas Tensi Meter
Stetoskop
 Termometer
Timer
Dental Kit
Lemari
Meja
Kursi
Buku Register
Speaker dan MiX (alat untuk Memanggil Pasien)
Alat Tulis
ruang tunggu
Toilet
lapangan parker
8. Kompetensi
Pelaksana Dokter Gigi
Perawat gigi
9. Pengawasan internal Dilakukan atasan langsung
Dilakukan oleh Dewan Manajemen Puskesmas
Dilakukan Oleh Organisasi PDGI,IDI, PPGI dan PPNI
Dilaksanakan secara kontinu
Konsisten dalam memberikan teguran dan sanksi
10. Penanganan 3. Melalui kotak saran
pengaduan, saran, 2. Dibentuk Tim/petugas khusus penanganan pengaduan, saran dan
dan masukan masukan
11. Jumlah pelaksana Jumlah personil sebanyak 4 orang (sesuai kebutuhan)

12. Jaminan pelayanan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk layanan yang
didukung oleh petugas yang berkompeten di bidang tugasnya,
dengan perilaku terampil, cepat tepat dan santun
13. Jaminan keamanan 1. Rahasia pasien terjaga
dan keselamatan
pelayanan 2. Bukti pemeriksaan tercatat di Kartu Rekam Medik di tanda
tangani oleh pemeriksa
14. Evaluasi kinerja Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui pengukuran
Pelaksana penerapan 14 komponen standat pelayanan yang dilakukan
sekurang-kurangnya 3 bln sekali

*) Komponen tambahan disesuaikan dengan kebutuhan unit penyelenggara pelayanan, bila

dipandang perlu.
4. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium, EKG, USG dan Radiologi)

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum a. UU Kesehatan No 36 Tahun 2009

b. Perbup No 560 Tahun 2012 tentang Tugas Pokok dan Fungsi

UPTD pada Dinas daerah dan Unit Pelaksana Teknis Pada
Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Garut

c. Perda No 8 tahun 2008 tentang Pembentukan Dinas Daerah

d. Perda No 8 Tahun 2011 tentang tarif pelayanan Puskesmas

2. Persyaratan 1. KTP
Pelayanan 2. Kartu Sehat bagi Gakin
3. Kartu Askes bagi peserta Askes
3. Sistem, mekanisme,
Daftar di Pemeriksaan
dan prosedur Pemeriksaan
Loket I atau Penunjang
Medis /
UGD Sesuai intruksi
Paramedis

Diproses Pengambilan
sample,pemeriksaan
penunjang lainnya

Konsul hasil
Hasil pemeriksaan
Pemeriksaan

HASIL Pemberiaan Advis

PEMERIKSAAN sesuai hasil
TERCATAT
pemeriksaan penunjang
PADA Kartu
Rekmed

Alur Pelayanan :
1. Pasien mendaftar di bagian loket pendaftaran
2. Pasien diperiksa oleh Medis atau Paramedis
3. Pemeriksaan penunjang
4. Konsul hasil penunjang diagnosa
5. Pemberian tindakan sesuai advis

4. Jangka waktu 60 Menit

penyelesaian

5. Biaya/tarif Disesuai dengan Tarif item pemeriksaan

6. Produk pelayanan Rekam Medis:
Hasil Pemeriksaan
Diagnosa Penyakit
Therapy
7. Sarana, prasarana, Alat – alat Laboratorium
dan/atau fasilitas EKG
Alat Radiologi
USG
Tensi meter
Stetoskop
Termometer
Timer
Alat Tulis
ruang tunggu
Toilet

8. Kompetensi Dokter
Pelaksana Perawat
Petugas Laboratorium
Petugas Administrasi
9. Pengawasan internal Dilakukan atasan langsung
Dilakukan oleh Dewan Manajemen Puskesmas
Dilakukan Oleh Organisasi IDI, PPNI, Analis kesehatan
Dilaksanakan secara kontinu
Konsisten dalam memberikan teguran dan sanksi
10. Penanganan 1. Melalui kotak saran
pengaduan, saran, 2. Dibentuk Tim/petugas khusus penanganan pengaduan, saran dan
dan masukan masukan
11. Jumlah pelaksana Jumlah personil sebanyak 5 orang (sesuai kebutuhan)

12. Jaminan pelayanan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk layanan
yang didukung oleh petugas yang berkompeten di bidang
tugasnya, dengan perilaku terampil, cepat tepat dan santun

13. Jaminan keamanan 1. Rahasia pasien terjaga

dan keselamatan
pelayanan 2. Bukti pemeriksaan tercatat di Kartu Rekam Medik di tanda
tangani oleh pemeriksa
14. Evaluasi kinerja Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui pengukuran
Pelaksana penerapan 14 komponen standat pelayanan yang dilakukan
sekurang-kurangnya 3 bln sekali

*) Komponen tambahan disesuaikan dengan kebutuhan unit penyelenggara pelayanan, bila

dipandang perlu.
5. Pelayanan Apotek

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum a. UU Kesehatan No 36 Tahun 2009

b. Perbup No 560 Tahun 2012 tentang Tugas Pokok dan Fungsi

UPTD pada Dinas daerah dan Unit Pelaksana Teknis Pada
Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Garut
c. Perda No 8 tahun 2008 tentang Pembentukan Dinas Daerah
d. Perda No 8 Tahun 2011 tentang tarif pelayanan Puskesmas

2. Persyaratan 1. KTP
Pelayanan 2. Kartu Sehat bagi Gakin
3. Kartu Askes bagi peserta Askes
3. Sistem, mekanisme,
Daftar di Anamnesa
dan prosedur Pemeriksaan
Pemeriksaan Tanda
Loket I atau Medis dan Vital, fisik dan
UGD Paramedis Penunjang

Pengecekan
ketersediaan Pemberian Resep
obat

Rujukan ke Apotek
Resep yang lebih lengkap
luar

Dapat
Pemberian Obat
diproses

HASIL TERCATAT
PADA Register
Obat

Alur Pelayanan :
1. Pasien mendaftar di bagian loket pendaftaran
2. Pasien diperiksa oleh Medis dan Paramedis
3. Pemberiaan Resep
4. Pengecekan ketersediaan obat
5. Pemberian obat sesuai advis
6. Pencatatan di register obat

4. Jangka waktu 30 Menit

penyelesaian

5. Biaya/tarif Rp. 0.- (gratis)

6. Produk pelayanan Rekam Medis:
Diket BB, TB, Tanda- tanda Vital
Hasil Pemeriksaan Fisik
Diagnosa Penyakit
Therafi
7. Sarana, prasarana, Tensi Meter
dan/atau fasilitas Stetoskop
Termometer
Kertas resep
Obat - obatan
Alat Tulis
ruang tunggu
toilet
lapangan parkir

8. Kompetensi Dokter
Pelaksana Perawat
Petugas Laboratorium
Petugas Apotek
Petugas Administrasi
9. Pengawasan internal Dilakukan atasan langsung
Dilakukan oleh Dewan Manajemen Puskesmas
Dilakukan Oleh Organisasi IDI, PPNI, Farmasi
Dilaksanakan secara kontinu
Konsisten dalam memberikan teguran dan sanksi
10. Penanganan 1. Melalui kotak saran
pengaduan, saran, 2. Dibentuk Tim/petugas khusus penanganan pengaduan, saran dan
dan masukan masukan
11. Jumlah pelaksana Jumlah personil sebanyak 5 orang (sesuai kebutuhan)

12. Jaminan pelayanan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk layanan
yang didukung oleh petugas yang berkompeten di bidang
tugasnya, dengan perilaku terampil, cepat tepat dan santun

13. Jaminan keamanan 1. Rahasia pasien terjaga

dan keselamatan
pelayanan 2. Bukti pemeriksaan tercatat di Kartu Rekam Medik di tanda
tangani oleh pemeriksa
14. Evaluasi kinerja Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui pengukuran
Pelaksana penerapan 14 komponen standat pelayanan yang dilakukan
sekurang-kurangnya 3 bln sekali

*) Komponen tambahan disesuaikan dengan kebutuhan unit penyelenggara pelayanan, bila

dipandang perlu.
8. Jenis Penanganan Rujukan

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum a. UU Kesehatan No 36 Tahun 2009

b. Perbup No 560 Tahun 2012 tentang Tugas Pokok dan Fungsi
UPTD pada Dinas daerah dan Unit Pelaksana Teknis Pada
Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Garut
c. Perda No 8 tahun 2008 tentang Pembentukan Dinas Daerah
d. Perda No 8 Tahun 2011 tentang tarif pelayanan Puskesmas

2. Persyaratan 1. KTP
Pelayanan 2. Kartu Jamkesmas, jamkesda bagi Gakin
3. Kartu Askes bagi peserta Askes
3. Sistem, mekanisme,
loket I, Pemeriksaan
dan prosedur Hasil pemeriksaan
Rawat fisik, Tanda
Vital dan
Inap,UGD,
Penunjang
PONED

dirujuk
Diagnosa
Penyakit

Rujukan ke Tempat HASIL PEMERIKSAAN

Pelayanan yang TERCATAT PADA
lebih lengkap Kartu Rekmed
(Rumah sakit)

Alur Pelayanan :
1. Pasien mendaftar di bagian pendaftaran /pasen dirawat inap/UGD dan
PONED
2. Pasien membawa Kartu Rekmed Ke BP, Rekmed Pasen Rawat
Inap,UGD dan PONED.
3. Pemerikssaan di Ruang Pemerikssaan/Rawat Inap/UGD/PONED
4. Terima Surat Rujukan
4. Jangka waktu 10 menit
penyelesaian

5. Biaya/tarif Rp.0,- ( gratis)

6. Produk pelayanan Rekam Medis:
Diket BB, TB, Tanda- tanda Vital
Hasil Pemeriksaan Fisik
Diagnosa Penyakit
Rujukan

7. Sarana, prasarana, Tensi Meter

dan/atau fasilitas Stetoskop
Termometer
 Timer
Pengukur BB
Pengukur TB
Lemari
Meja
Kursi
Buku Register rujukan
Alat Tulis
ruang tunggu
toilet
lapangan parkir
mobil ambulance
8. Kompetensi Dokter
Pelaksana Perawat
Bidan
Tenaga Administrasi
Ambulance
9. Pengawasan internal Dilakukan atasan langsung
Dilakukan oleh Dewan Manajemen Puskesmas
Dilakukan Oleh Organisasi IDI, IBI dan PPNI
Dilaksanakan secara kontinu
Konsisten dalam memberikan teguran dan sanksi
10. Penanganan 1. Melalui kotak saran
pengaduan, saran, 2. Dibentuk Tim/petugas khusus penanganan pengaduan, saran dan
dan masukan masukan
11. Jumlah pelaksana Jumlah personil sebanyak 5 orang (sesuai kebutuhan)

12. Jaminan pelayanan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk layanan
yang didukung oleh petugas yang berkompeten di bidang
tugasnya, dengan perilaku terampil, cepat tepat dan santun

13. Jaminan keamanan 1. Rahasia pasien terjaga

dan keselamatan
pelayanan 2. Bukti pemeriksaan tercatat di Kartu Rekam Medik di tanda
tangani oleh pemeriksa
14. Evaluasi kinerja Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui pengukuran
Pelaksana penerapan 14 komponen standat pelayanan yang dilakukan
sekurang-kurangnya 3 bln sekali

*) Komponen tambahan disesuaikan dengan kebutuhan unit penyelenggara pelayanan, bila

dipandang perlu.