Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN PACET
DESA KEMIRI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : …………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PUTHUT BUDI SANTOSO


Alamat : Dsn. Kemiri, Ds. Kemiri, Kec. Pacet, Kab. Mojokerto
Jabatan : Kepala Desa Kemiri

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Data Penerima Bantuan


Sosial Tunai (BST) APBD yang saya usulkan
2. Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran Penyaluran BST
APBD yang saya terima dari Dinas Sosial Kabupaten Mojokerto.
3. Apabila dikemudian terdapat kekeliruan atas data yang kami berikan
sehingga harus mengembalikan dana dimaksud, maka saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkan sesuai ketentuan yang berlaku dan menyetorkan
kembali dana tersebut ke Bendahara Pengeluaran Dinas Sosial Kabupaten
Mojokerto.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, Agustus 2021

Kepala Desa Kemiri

PUTHUT BUDI SANTOSO

Anda mungkin juga menyukai