SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YASMAN
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : RT 3 RW 6 Dusun Tempursari Wetan Desa Sumbertempur
Kecamatan Wonosari Kabupaten Malang

1. Dengan ini menyatakan bersedia membayar iuran, dengan rincian sebagai

berikut :
a. Jaminan Sosial Ketenagakerjaan – JHT………………….Rp. 186.291,-
b. Simpanan Wajib Kopwan Dana Sejati…………………….Rp. 10.000,-
Sejumlah Rp.196.291,- (Seratus Sembilan puluh enam ribu dua ratus
Sembilan puluh satu rupiah) setiap bulan.
2. Dengan ini kami memberikan kuasa kepada Bendahara Desa
Sumbertempur Kecamatan Wonosari untuk memotong langsung dari gaji
Penghasilan Tetap saya setiap bulan untuk pembayaran iuran tersebut
diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,

penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wonosari, 01 Pebruari 2023

Yang menyatakan

YASMAN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARSUDI
Jabatan : Kaur Tata Usaha dan Umum
Alamat : RT 2 RW 7 Dusun Tempursari Wetan Desa Sumbertempur
Kecamatan Wonosari Kabupaten Malang

1. Dengan ini menyatakan bersedia membayar iuran, dengan rincian sebagai

berikut :
a. Jaminan Sosial Ketenagakerjaan – JHT…………………. Rp. 186.291,-
b. Simpanan Wajib Kopwan Dana Sejati…………………….Rp. 10.000,-
Sejumlah Rp.196.291,- (Seratus Sembilan puluh enam ribu dua ratus
Sembilan puluh satu rupiah) setiap bulan.
2. Dengan ini kami memberikan kuasa kepada Bendahara Desa
Sumbertempur Kecamatan Wonosari untuk memotong langsung dari gaji
Penghasilan Tetap saya setiap bulan untuk pembayaran iuran tersebut
diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,

penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wonosari, 01 Pebruari 2023

Yang menyatakan

MARSUDI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WENI SUMIANAH
Jabatan : Kaur Keuangan
Alamat : RT 3 RW 8 Dusun Tempursari Wetan Desa Sumbertempur
Kecamatan Wonosari Kabupaten Malang

1. Dengan ini menyatakan bersedia membayar iuran, dengan rincian sebagai

berikut :
a. Jaminan Sosial Ketenagakerjaan – JHT…………………. Rp. 186.291,-
b. Simpanan Wajib Kopwan Dana Sejati…………………….Rp. 10.000,-
Sejumlah Rp.196.291,- (Seratus Sembilan puluh enam ribu dua ratus
Sembilan puluh satu rupiah) setiap bulan.
2. Dengan ini kami memberikan kuasa kepada Bendahara Desa
Sumbertempur Kecamatan Wonosari untuk memotong langsung dari gaji
Penghasilan Tetap saya setiap bulan untuk pembayaran iuran tersebut
diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,

penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wonosari, 01 Pebruari 2023

Yang menyatakan

WENI SUMIANAH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUDI WARSONO
Jabatan : Kaur Perencanaan
Alamat : RT 2 RW 8 Dusun Tempursari Wetan Desa Sumbertempur
Kecamatan Wonosari Kabupaten Malang

1. Dengan ini menyatakan bersedia membayar iuran, dengan rincian sebagai

berikut :
a. Jaminan Sosial Ketenagakerjaan – JHT…………………. Rp. 186.291,-
b. Simpanan Wajib Kopwan Dana Sejati…………………….Rp. 10.000,-
Sejumlah Rp.196.291,- (Seratus Sembilan puluh enam ribu dua ratus
Sembilan puluh satu rupiah) setiap bulan.
2. Dengan ini kami memberikan kuasa kepada Bendahara Desa
Sumbertempur Kecamatan Wonosari untuk memotong langsung dari gaji
Penghasilan Tetap saya setiap bulan untuk pembayaran iuran tersebut
diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,

penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wonosari, 01 Pebruari 2023

Yang menyatakan

YUDI WARSONO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALEK KUSWADI
Jabatan : Kepala Dusun
Alamat : RT 3 RW 6 Dusun Tempursari Wetan Desa Sumbertempur
Kecamatan Wonosari Kabupaten Malang

1. Dengan ini menyatakan bersedia membayar iuran, dengan rincian sebagai

berikut :
a. Jaminan Sosial Ketenagakerjaan – JHT…………………. Rp. 186.291,-
b. Simpanan Wajib Kopwan Dana Sejati…………………….Rp. 10.000,-
Sejumlah Rp.196.291,- (Seratus Sembilan puluh enam ribu dua ratus
Sembilan puluh satu rupiah) setiap bulan.
2. Dengan ini kami memberikan kuasa kepada Bendahara Desa
Sumbertempur Kecamatan Wonosari untuk memotong langsung dari gaji
Penghasilan Tetap saya setiap bulan untuk pembayaran iuran tersebut
diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,

penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wonosari, 01 Pebruari 2023

Yang menyatakan

ALEK KUSWADI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MITA AYU SAFITRI
Jabatan : Kasi Kesejahteraan
Alamat : RT 1 RW 1 Dusun Sumbertempur Lor Desa Sumbertempur
Kecamatan Wonosari Kabupaten Malang

1. Dengan ini menyatakan bersedia membayar iuran, dengan rincian sebagai

berikut :
a. Jaminan Sosial Ketenagakerjaan – JHT…………………. Rp. 186.291,-
b. Simpanan Wajib Kopwan Dana Sejati…………………….Rp. 10.000,-
Sejumlah Rp.196.291,- (Seratus Sembilan puluh enam ribu dua ratus
Sembilan puluh satu rupiah) setiap bulan.
2. Dengan ini kami memberikan kuasa kepada Bendahara Desa
Sumbertempur Kecamatan Wonosari untuk memotong langsung dari gaji
Penghasilan Tetap saya setiap bulan untuk pembayaran iuran tersebut
diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,

penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wonosari, 01 Pebruari 2023

Yang menyatakan

MITA AYU SAFITRI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUGENG HARIONO
Jabatan : Kepala Dusun
Alamat : RT 1 RW 1 Dusun Sumbertempur Lor Desa Sumbertempur
Kecamatan Wonosari Kabupaten Malang

1. Dengan ini menyatakan bersedia membayar iuran, dengan rincian sebagai

berikut :
a. Jaminan Sosial Ketenagakerjaan – JHT…………………. Rp. 186.291,-
b. Simpanan Wajib Kopwan Dana Sejati…………………….Rp. 10.000,-
Sejumlah Rp.196.291,- (Seratus Sembilan puluh enam ribu dua ratus
Sembilan puluh satu rupiah) setiap bulan.
2. Dengan ini kami memberikan kuasa kepada Bendahara Desa
Sumbertempur Kecamatan Wonosari untuk memotong langsung dari gaji
Penghasilan Tetap saya setiap bulan untuk pembayaran iuran tersebut
diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,

penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wonosari, 01 Pebruari 2023

Yang menyatakan

SUGENG HARIONO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUCHAMMAD SHODIK
Jabatan : Kepala Dusun
Alamat : RT 1 RW 5 Dusun Tempursari Kulon Desa Sumbertempur
Kecamatan Wonosari Kabupaten Malang

1. Dengan ini menyatakan bersedia membayar iuran, dengan rincian sebagai

berikut :
a. Jaminan Sosial Ketenagakerjaan – JHT…………………. Rp. 186.291,-
b. Simpanan Wajib Kopwan Dana Sejati…………………….Rp. 10.000,-
Sejumlah Rp.196.291,- (Seratus Sembilan puluh enam ribu dua ratus
Sembilan puluh satu rupiah) setiap bulan.
2. Dengan ini kami memberikan kuasa kepada Bendahara Desa
Sumbertempur Kecamatan Wonosari untuk memotong langsung dari gaji
Penghasilan Tetap saya setiap bulan untuk pembayaran iuran tersebut
diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,

penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wonosari, 01 Pebruari 2023

Yang menyatakan

MUCHAMMAD SHODIK
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WITONO
Jabatan : Sekretaris Desa
Alamat : RT 1 RW 4 Dusun Tempursari Kulon Desa Sumbertempur
Kecamatan Wonosari Kabupaten Malang

1. Dengan ini menyatakan bersedia membayar iuran, dengan rincian sebagai

berikut :
a. Jaminan Sosial Ketenagakerjaan – JHT…………………. Rp. 186.291,-
b. Simpanan Wajib Kopwan Dana Sejati…………………….Rp. 10.000,-
Sejumlah Rp.196.291,- (Seratus Sembilan puluh enam ribu dua ratus
Sembilan puluh satu rupiah) setiap bulan.
2. Dengan ini kami memberikan kuasa kepada Bendahara Desa
Sumbertempur Kecamatan Wonosari untuk memotong langsung dari gaji
Penghasilan Tetap saya setiap bulan untuk pembayaran iuran tersebut
diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,

penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wonosari, 01 Pebruari 2023

Yang menyatakan

WITONO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TRI YUONO
Jabatan : Kasi Pelayanan
Alamat : RT 1 RW 3 Dusun Tempursari Kulon Desa Sumbertempur
Kecamatan Wonosari Kabupaten Malang

1. Dengan ini menyatakan bersedia membayar iuran, dengan rincian sebagai

berikut :
a. Jaminan Sosial Ketenagakerjaan – JHT…………………. Rp. 186.291,-
b. Simpanan Wajib Kopwan Dana Sejati…………………….Rp. 10.000,-
Sejumlah Rp.196.291,- (Seratus Sembilan puluh enam ribu dua ratus
Sembilan puluh satu rupiah) setiap bulan.
2. Dengan ini kami memberikan kuasa kepada Bendahara Desa
Sumbertempur Kecamatan Wonosari untuk memotong langsung dari gaji
Penghasilan Tetap saya setiap bulan untuk pembayaran iuran tersebut
diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,

penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wonosari, 01 Pebruari 2023

Yang menyatakan

TRI YUONO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADI PRASETYO
Jabatan : Kasi Pemerintahan
Alamat : RT 2 RW 10 Dusun Sumbertempur Kidul Desa Sumbertempur
Kecamatan Wonosari Kabupaten Malang

1. Dengan ini menyatakan bersedia membayar iuran, dengan rincian sebagai

berikut :
a. Jaminan Sosial Ketenagakerjaan – JHT…………………. Rp. 186.291,
b. Simpanan Wajib Kopwan Dana Sejati…………………….Rp. 10.000,-
Sejumlah Rp.196.291,- (Seratus Sembilan puluh enam ribu dua ratus
Sembilan puluh satu rupiah) setiap bulan.
2. Dengan ini kami memberikan kuasa kepada Bendahara Desa
Sumbertempur Kecamatan Wonosari untuk memotong langsung dari gaji
Penghasilan Tetap saya setiap bulan untuk pembayaran iuran tersebut
diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,

penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wonosari, 01 Pebruari 2023

Yang menyatakan

ADI PRASETYO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIJI IDA LESTARI
Jabatan : Kepala Dusun
Alamat : RT 2 RW 10 Dusun Sumbertempur Kidul Desa Sumbertempur
Kecamatan Wonosari Kabupaten Malang

1. Dengan ini menyatakan bersedia membayar iuran, dengan rincian sebagai

berikut :
a. Jaminan Sosial Ketenagakerjaan – JHT…………………. Rp. 186.291,-
b. Simpanan Wajib Kopwan Dana Sejati…………………….Rp. 10.000,-
Sejumlah Rp.196.291,- (Seratus Sembilan puluh enam ribu dua ratus
Sembilan puluh satu rupiah) setiap bulan.
2. Dengan ini kami memberikan kuasa kepada Bendahara Desa
Sumbertempur Kecamatan Wonosari untuk memotong langsung dari gaji
Penghasilan Tetap saya setiap bulan untuk pembayaran iuran tersebut
diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,

penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wonosari, 01 Pebruari 2023

Yang menyatakan

WIJI IDA LESTARI