Surat Pernyataan Perubahan Data Kependudukan1
Surat Pernyataan Perubahan Data Kependudukan1
SURAT PERNYATAAN
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang
memerintahkan dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk
dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp.
75.000.000,- (tujuh puluh lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.
Materai
Rp. 10.000
RUSDI
Mengetahui,
An. Kepala Desa Rancawuluh CAMAT Bulakamba
Kasi Pemerintahan
IKSAN
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN
WARGA NEGARA INDONESIA
SURAT PERNYATAAN
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang
memerintahkan dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk
dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp.
75.000.000,- (tujuh puluh lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.
Materai
Rp. 10.000
RIA SEPTIANI
Mengetahui,
An.Kepala Desa Rancawuluh CAMAT Bulakamba
Kasi Pemerintahan
ABDUL HALIM
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN
WARGA NEGARA INDONESIA
SURAT PERNYATAAN
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang
memerintahkan dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk
dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp.
75.000.000,- (tujuh puluh lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.
Materai
Rp. 6000
WARTONO
Mengetahui,
An. Kepala Desa Rancawuluh CAMAT Bulakamba
Kasi Pemerintahan
ABDUL HALIM
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN
WARGA NEGARA INDONESIA
SURAT PERNYATAAN
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang
memerintahkan dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk
dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp.
75.000.000,- (tujuh puluh lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.
Materai
Rp. 6000
RODIYAH
Mengetahui,
An. Kepala Desa Rancawuluh CAMAT Bulakamba
Kasi Pemerintahan
ABDUL HALIM
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN
WARGA NEGARA INDONESIA
SURAT PERNYATAAN
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang
memerintahkan dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk
dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp.
75.000.000,- (tujuh puluh lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.
Materai
Rp. 6000
ZULFAH ANINDIYA
Mengetahui,
An. Kepala Desa Rancawuluh CAMAT Bulakamba
Kasi Pemerintahan
ABDUL HALIM
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN
WARGA NEGARA INDONESIA
SURAT PERNYATAAN
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas yang terkait dengan perubahan tersebut
antara lain :
17. Foto Copy Ijazah dilegalisir.
18. Foto Copy Buku Nikah dilegalisir KUA.
19. Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran dilegalisir Dindukcapil.
20. Surat Keterangan tentang Kebenaran Tanggal Lahir dari Kepala Desa.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang
memerintahkan dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk
dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp.
75.000.000,- (tujuh puluh lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.
Materai
Rp. 6000
KOMARI YUSUP
Mengetahui,
An. Kepala Desa Rancawuluh CAMAT Bulakamba
Kasi Pemerintahan
ABDUL HALIM
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN
WARGA NEGARA INDONESIA
SURAT PERNYATAAN
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas yang terkait dengan perubahan tersebut
antara lain :
21. Foto Copy Ijazah dilegalisir.
22. Foto Copy Buku Nikah dilegalisir KUA.
23. Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran dilegalisir Dindukcapil.
24. Surat Keterangan tentang Kebenaran Tanggal Lahir dari Kepala Desa.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang
memerintahkan dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk
dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp.
75.000.000,- (tujuh puluh lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.
Materai
Rp. 6000
MANI
Mengetahui,
Kepala Desa Rancawuluh CAMAT Bulakamba
SUPRIYADI
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN
WARGA NEGARA INDONESIA
SURAT PERNYATAAN
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas yang terkait dengan perubahan tersebut
antara lain :
25. Foto Copy Ijazah dilegalisir.
26. Foto Copy Buku Nikah dilegalisir KUA.
27. Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran dilegalisir Dindukcapil.
28. Surat Keterangan tentang Kebenaran Tanggal Lahir dari Kepala Desa.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan DASAR [ASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang
memerintahkan dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk
dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp.
75.000.000,- (tujuh puluh lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.
Materai
Rp. 6000
WAKHIDIN
Mengetahui,
Kepala Desa Rancawuluh CAMAT Bulakamba
SUPRIYADI
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas yang terkait dengan perubahan tersebut
antara lain :
1. Foto Copy Ijazah dilegalisir.
2. Foto Copy Buku Nikah dilegalisir KUA.
3. Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran dilegalisir Dindukcapil.
4. Surat Ketrangan tentang Kebenaran Tanggal Lahir dari Kepala Desa.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan DASAR PASAL 94 UU No.24 Tahun 2013 setiap orang yang
memerintahkan dan / atau melakukan menipulasi data kependudukan dan/atau eleman data penduduk
dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp.
75.000.000,- (tujuh puluh lima juta rupiah) dan aturan perundang undangan lain yang berlaku.
Brebes, ...................................
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 10.000
...................................
Mengetahui,
Kepala Desa Rancawuluh CAMAT Bulakamba
...................... ..................................