SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MAS IWAN BUANA
Tempat, Tanggal Lahir : Pangkalan Bun, 24 Februari 1979
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Prakusuma Yudha RT. 14 Kel. Mendawai
Pangkalan Bun

Dengan ini menyatakan sesungguhnya hingga surat pernyataan ini dibuat,

bahwa status saya telah berpisah dengan istri yang pertama, dan saat ini sudah sah
menikah lagi namun hanya secara agama belum sah secara hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, saya

ucapkan terima kasih.

Mengetahui : Pangkalan Bun, 19 Maret 2024

Ketua Rukun Tetangga 13 Yang membuat pernyataan,
Kel. Mendawai,

……………………………………. MAS IWAN BUANA