PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN SIMPANG RAYA

DESA SUMBER MULYA

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUJIONO
Jabatan : KEPALA DESA SUMBER MULYA
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Moh Bagus Burhanudin
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Sumber Mulya, 15 Agustus 1999
Agama : Islam
Pekerjaan : Kariawan
NIK : 7201021508990001
Alamat : RT.IV RW.000 Desa Sumber Mulya Kecamatan
Simpang Raya Kabupaten Banggai
Menurut pendataan kami, hingga saat dikeluarkan Surat Keterangan ini serta diperjelas
berdasarkan Pernyataan saudara :
Nama : Moh. Haris Abd Rahman
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Sumber Mulya, 14 Juli 1991
Hubungan keluarga : Kakak Kandung
yang bersangkutan “Belum pernah menikah, dan tercatat masih berstatus Perjaka*”
Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan Kredit Pemilikan Rumah
(KPR)
Demikain keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sumber Mulya, 18 Oktober 2023

Kepala Desa Sumber Mulya

( Mujiono )