SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUMARNI

Tempat Tanggal lahir : Pinang Banjar, 17- 11 -1976

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun II desa Pinang Banjar

Adalah istri dari

Nama : NURONI [Almarhum]

Nip : 196703031987031004

Tanggal lahir : 3 Maret 1967

Jabatan : Penjaga Sekolah

Unit kerja terakhir : SDN 16 Gelumbang

Pangkat /golongan baru : Pengatur Muda Tingkat I / II/b

Menyatakan dengan sesungguhnya memang benar sebagai penerima pensiun janda dari suami
saya NURONI [almarhum] dan sampai saat ini belum menerima Kartu Identitas Pensiun
[Katip]

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat saya pertanggung
jawabkan bila diperlukan.

Pinang banjar, 02 Oktober 2018

Yang menyatakan

SUMARNI