SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Yuliono
Bin/Binti : Suyono
Tempat, Tanggal Lahir : Riau, 20-06-1988
Agama : Kristen
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat :Jl. Patimura RT/RW 013/001

Dengan ini menyatakan sesungguhnya hingga surat pernyataan ini dibuat,

bahwa status saya telah berpisah dengan istri yang pertama, dan saat ni sudah sah
menikah lagi namun hanya secara agama belum sah secara hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, saya

ucapkan terima kasih.

Pangkalan Bun, 18 Maret 2024

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000