Tanjung Balai Karimun, 01 April 2024

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Agama Tanjung Balai Karimun.
Di –
Karimun

Perihal : PERMOHONAN DISPENSASI PERKAWINAN

Assalamualaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Marwita Binti Maji
NIK : 2102065512820001
Tempat/Tgl. Lahir : P. Seraya, 15 Desember 1982, umur 38 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD (Tidak Tamat)
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat Kediaman : Gg Muhammad, RT. 002, RW. 004, Desa Selat Mendaun
Kecamatan Karimun, Kabupaten Karimun
Provinsi Kepulauan Riau ;

Selanjutnya disebut sebagai ------------------------------------------------------------ PEMOHON ;

Dengan ini Pemohon mengajukan Permohonan Dispensasi Pernikahan/Perkawinan dengan

dalil-dalil Pemmohonan Pemohon adalah Sebagai berikut :

1. Bahwa anak Pemohon yang bernama Widia Eka Putri Binti Marwita, Lahir di Buru Karimun,
21 Oktober 2002, Umur 18 (tujuh belas) tahun 5 (ima) bulan, agama Islam, Pendidikan SD
(Tidak Tamat), Tidak Bekerja, tempat tinggali di Jl. Nyubuk, RT. 002, RW. 002, Desa
Sedamai, Kecamatan Singkep Pesisir, Kabupaten Lingga, Provinsi Kepulauan Riau, belum
mencapai umur untuk menikah, sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku (Undang-undang nomor 16 Tahun 2019 Tentang Perubahan atas Undang-Undang
nomor 1 Tahun 1974), Karena baru berumur 18 (delapan belas) tahun 5 (lima) bulan :

2. Bahwa Pemohon menikah sirri dengan seorang laki-laki yang bernama Borol dan pada saat
anak Pemohon yang bemama Widia Eka Putri Binti Marwita berumur 10 tahun, suami
Pemohon yang bernama Borol pergi meninggalkan Pemohon dan sampai sekarang suami
Pemohon tidak ada Kabar berita serta tidak tahu dimana keberadaannya :

3. Bahwa anak Pemohon yang bernama Widia Eka Putri Binti Marwita, akan dinikahkan
dengan seorang laki-laki yang bernama Zulkiflimansyah Bin Asli, tempat’tanggal lahir Parit
Karimun, 11 Juli 1999, Umur 21 dua puluh satu) tahun, agama Islam, Pendidikan SMA,
Nelayan tempat tinggal di Jl. Tg. Tempinis RT 002 RW 004, Desa Selat Mendaun,
Kecamatan Karimun, Kabupaten Karimun, Provinsi Kepulauan Riau :