FORMULIR BOS-05

Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Mutlak
Kepala RA/Madrasah dan PPK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BADRI, S.Pd.I

NIK : 6102180708800002
Jabatan : Kepala Madrasah Tsnawiyah Nahdatul Ulama
Alamat : Jl. Konsasi Sungai Bakau Kecil Kec.Mempawah
Kab. Mempawah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah (BOS) Tahun Anggaran 2023.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya simpan
sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional dan/atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Mempawah timur, 02 Februari 2023

Kepala Madrasah Nahdlatul Ulama

BADRI, S.Pd.I