FORMULIR

Diunduh melalui
https://bos@madrasah.kemenag.go.id

KOP RAUDHATUL ATHFAL…………….(1)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Aisyah, S.Pd

NIK : 35291000000000
Alamat : Pakandangan Barat Bluto Sumenep

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan Raudhatul Athfal (BOP RA)
Tahun Anggaran 2023.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud

mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya

simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional dan/atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Sumenep, 10 Maret 2023

Kepala RA Al-Hamidiyah

Materai 10.000

Siti Aisyah, S.Pd

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR A

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
(2) Diisi nama Madrasah
(3) Diisi NIK Kepala Madrasah
(4) Diisi nama Madrasah
(5) Diisi alamat Madrasah
(6) Diisi tempat kedudukan madrasah, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat
(7) Diisi nama Madrasah
(8) Diisi nama Kepala Madrasah