FORMULIR

Diunduh melalui
https://erkam.kemenag.go.id/home

FORMULIR
Diunduh melalui
https://erkam.kemenag.go.id/home

YAYASAN AL AMANAH CIBEUNYINGKOLOT

MTs AL AMANAH CIPEUNDEUY
Jl. Cibeunying Desa Wantilan Kec. Cipeundeuy – Subang 41272
NPSN: 20279102 | NSM: 121232130026 | email: mtsalamanahcipeundeuy@gmail.com

KOP MADRASAH…………….(1)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………(2)Norlina Kamilah,

S.Pd
NIK : ………………………………………………(3)-
Alamat : Jl. Cibeunying Desa Wantilan Kec. Cipeundeuy – Subang
…………………………………………….....(5)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah (BOS BA-BUN) Tahun
Anggaran 20202023.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud

mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya

simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional dan/atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

 ……………, Subang,
………………..(2 Februari 2023 (6)

Kepala Madrasah…….……
(7)MTs Al Amanah

Materai 600010.000

…………………….…………..
(8)Norlina Kamilah, S.Pd
NIP. -
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR A

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
(2) Diisi nama Madrasah
(3) Diisi NIK Kepala Madrasah
(4) Diisi nama Madrasah
(5) Diisi alamat Madrasah
(6) Diisi tempat kedudukan madrasah, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat
(7) Diisi nama Madrasah
(8) Diisi nama Kepala Madrasah