SATUAN KOORDINASI CABANG

BARISAN ANSOR SERBAGUNA

KOTA SAMARINDA
Sekretariat : Jl. Abdul Wahab Syahrani Kel. Gunung Kelua Kec. Samarinda Ulu Kota Samarinda.
Telp : 0813-3344-4849, E-mail : ansor.samarinda20@gmail.com

FORMULIR PESERTA PEMBARETAN

SATKORCAB KOTA SAMARINDA

1. Nama Sesuai KTP :

2. NO KTA :

3. SATKORYON :

4. Alamat Saat ini :

5. NO HP/Telepon :

Formulir Ini di serahkan ke Jajaran Satkoryon Masing Masing serta

melampirkan :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy KTA/ Surat Rekomendasi SATKORYON
3. Foto copy Sertifikat Diklatsar/DTD/ surat keterangan pernah mengikuti
Diklatsar maupun DTD dari Satkorcab dimana diklat tersebut di ikuti

…………………,……………………………2023

Peserta

(…………………………………………………..)