ASOSIASI FUTSAL KOTA SURABAYA

Jl. Ngagel Tirto II No.59A, Surabaya (60245)

Tlp : (031) 9902 2138, 0822 3344 1382 | Email : afksby@gmail.com

DATA PESERTA
KURSUS PELATIH LEVEL 1 NASIONAL
ASOSIASI FUTSAL KOTA SURABAYA TAHUN 2019

1. Nama Lengkap : .........................................................................................................

2. Jenis Kelamin : .........................................................................................................

3. Tinggi / Berat Badan : .........................................................................................................

4. Tempat / Tanggal Lahir : .........................................................................................................

5. Agama : .........................................................................................................

6. Pekerjaan : .........................................................................................................

7. Pendidikan Terakhir : .........................................................................................................

8. Alamat Rumah : .........................................................................................................

9. Nomor Hp : .........................................................................................................

10. Alamat Email : .........................................................................................................

11. Asal (Askot/Afkot) : .................................................................................................... .....

.........................., ..............................2019

Pas
Foto 3 x
4
Berwar
na ................................................................
 ASOSIASI FUTSAL KOTA SURABAYA
Jl. Ngagel Tirto II No.59A, Surabaya (60245)
Tlp : (031) 9902 2138, 0822 3344 1382 | Email : afksby@gmail.com

PERSYARATAN KURSUS
PELATIH LEVEL 1 NASIONAL
ASOSIASI FUTSAL KOTA SURABAYA TAHUN 2019

1. Pelaksanaan :
Tanggal : 10 – 13 Desember 2019 & 12 – 15 Desember 2019
Tempat : Rock Hotel Surabaya
Jl. Barata Jaya XVII No.55, Surabaya 60234

2. Persyaratan Peserta :
a. Usia minimal 18 Tahun.
b.Fotocopy Ijasah minimal SLTA atau sederajat & Fotocopy KTP (dibawa saat registrasi).
c. Surat rekomendasi dari Asosiasi PSSI/Futsal Kota/Kabupaten (dibawa saat registrasi).
d.Pas Foto terbaru 3 x 4 (backgroud merah) 2 lembar.
e. Peserta diwajibkan membawa perlengkapan :
a) Perlengkapan Latihan Futsal tambahan (Baju, Celana)
b) Sepatu Futsal & Sepatu Training
c) Alat tulis.
f. Peserta kursus mentaati peraturan yang telah ditetapkan.

3. Hal – hal yang belum tercantum dalam persyaratan ini akan disampaikan kemudian.