PANITIA PEMILIHAN UMUM

KARANG TARUNA SABANUSA

DESA PLUMBUNGAN, KEC. SUKODONO-SIDOARJO
Seketariat : Balai Desa Plumbungan, Kec. Sukodono

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

KANDIDAT KETUA KARANG TARUNA SABANUSA
004/PPU/KT-S/VI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini bertindak sebagai CALON KANDIDAT :

Nama :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak atas nama sendiri dalam pencalonan kandidat Ketua Karang
Taruna Sabanusa Desa Plumbungan periode 2023-2028.

KETENTUAN
1. Calon kandidat bersedia mengikuti seluruh prosedur yang telah ditetapkan.
2. Calon kandidat bersedia mentaati aturan dan tata tertib yang dibuat.
3. Calon kandidat dilarang mengundurkan diri secara sepihak.

Surat pernyataan ini ditanda tangani oleh Ketua RT dan Calon Kandidat dengan tanpa ada
pengaruh dan paksaan dari siapapun pada tanggal, bulan, dan tahun seperti tersebut.

…..…..…, ……………

Ketua RT Kandidat

(……………………………………) (……………………………………)