FORMULIR

Diunduh melalui
https://erkam.kemenag.go.id//home

KOP RA/MADRASAH…………….(1)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………(2)Eneng Makiah

NIK : ………………………………………………(3)
Alamat : …………………………………………….....(5)Jl. Raya
Narogong Km.10 Bantargebang Kota Be

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan Raudhatul Athfal (BOP RA)/
Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah (BOS BA-BUN) Tahun Anggaran
202020232024.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud

mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya

simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional dan/atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

……………, ……………….. 15
Januari 2024 (6)

Kepala RA/Madrasah…….……
(7)

Materai 610000

…………………….…………..(8)
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR A

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi Kop RA/Madrasah yang biasa digunakan
(2) Diisi nama RA/Madrasah
(3) Diisi NIK Kepala RA/Madrasah
(4) Diisi nama RA/Madrasah
(5) Diisi alamat RA/Madrasah
(6) Diisi tempat kedudukan RA/madrasah, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan sura
t
(7) Diisi nama RA/Madrasah
(8) Diisi nama Kepala RA/Madrasah