FORMULIR

Diunduhmelaluihttps://erkam.kemenag.go.id/home

MI. MIFTAHUL ULUM AL_BAIDHOWI

Akte Notaris Churia Laylia SH.M.Kn. Nomer 1013 Tanggal 31 Oktober 2015
NSM : 111235270481 NPSN : 60719448
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IMAM HAMBALI, S.Sy(2)

NIK : 3527141704920002 (3)
Jabatan : Kepala Madrasah Miftahul Ulum Al_Baidhowi (4)
Alamat : Dsn. Polai Ds. Pamolaan Camplong Sampang(5)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah (BOS MADRASAH)
TahunAnggaran 2023

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud

mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud

sayasimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional dan/atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Sampang, 02 Februari 2023

KepalaMadrasahMiftahul Ulum Al_Badhowi

Materai 6000

IMAM HAMBALI, S.Sy (8)

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR A

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
(2) Diisi nama Madrasah
(3) Diisi NIK Kepala Madrasah
(4) Diisi nama Madrasah
(5) Diisi alamat Madrasah
(6) Diisi tempat kedudukan madrasah, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat
(7) Diisi nama Madrasah
(8) Diisi nama Kepala Madrasah