FORMULIR

Yayasan Abu Hurairah Akta Notaris: Sri Widodo,SH. AHU-4989.AH.01.04 Tahun 2011

MADRASAH IBTIDA’IYAH AL-ILMU

NPSN : 69993806 NSM : 111291090004
Jl. Leo Mamiri Komp. Masjid Ibnul Qoyyim Timika 99962 | mialilmu68@gmail.com | Telp:08114914994

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Malawa Baubessy

NIK : 9109010909810015
Alamat : Jalan Leo Mamiri Timika Papua

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah (BOS) Tahun Anggaran
2024.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud

mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya

simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional dan/atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Timika, 15 Januari 2024

Kepala Madrasah Al ilmu Timika

Materai

Malawa Baubessy
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR A

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
(2) Diisi nama Madrasah
(3) Diisi NIK Madrasah
(4) Diisi nama Madrasah
(5) Diisi alamat Madrasah
(6) Diisi tempat kedudukan madrasah, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat
(7) Diisi nama Madrasah
(8) Diisi nama Kepala Madrasah