MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH MUHAMMADIYAH

PIMPINAN WILAYAH PROVINSI JAWA TIMUR

SMK MUHAMMADIYAH 4 PADANGAN
TERAKREDITASI
Jl. Truno No.254 Desa Banjarjo Telp. (0353) 552479
BOJONEGORO

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga : SMK MUHAMMADIYAH 4 PADANGAN
2. Nama Pimpinan Lembaga : ALIF BURHANUS SHOLIKHIN, S.Sos.I.
3. Alamat Lembaga : JL. TRUNO NO. 254 BBANJARJO KAB. BOJONEGORO 62162
4. Nama Bantuan : Bantuan Operasional
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor 200032/1/A2.1/KU/2020 . Telah menerima Bantuan
Operasional dengan nilai nominal sebesar Rp 29.200.000,- (Dua Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah )
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan sebagai
berikut :
1. Laporan Penggunaan Dana
a. Jumlah dana yang diterima : Rp 29.200.000,- ( Dua Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah )
b. Jumlah dana yang Dipergunakan : Rp 29.200.000,00 ( Dua Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah )
Untuk kegiatan/pekerjaan:
1) Pembelian SERVER Build Up HP COMPAQ ELITE I5 SFF 500GB ROM - 16 GB RAM
2) Pembelian PC RAKITAN ASUS MOTHERBOARD I5 500GB-8GB RAM
3) Pembelian PC Build UP ACER VERITON I5 500 GB ROM - 8 GB RAM
4) Pembelian HP Pavilion 20-r124d All-in-One
c. sisa dana (a-b) : Nihil
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Operasional berdasarkan Perjanjian Kerja Sama
tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, Saya dengan ini menyatakan dengan sebenar- benarnya bahwa:
1. Bukti - bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional sebesar Rp 29.200.000,00 (Dua Puluh
Sembilan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksanan aparat pengawas fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara melalui Bank Nihil Dengan nomer rekening Nihil
sebesar Nihil
sebagaimana bukti setoran terlampir.
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional satuan pendidikan/lembaga/organisasi
mengakibatkan kerugian Negara yang berakibat dengan masalah hukum, maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian Negara dan menanggung semua akibat yang berusan dengan aparat penegak hukum
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian laporan pertanggung jawaban Bantuan Operasional ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh
tanggung jawab.

Bojonegoro, 26 Juli 2020

Kepala Sekolah

ALIF BURHANUS SHOLIKHIN, S.Sos.I.

NIP. -
 MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH MUHAMMADIYAH
PIMPINAN WILAYAH PROVINSI JAWA TIMUR
SMK MUHAMMADIYAH 4 PADANGAN
TERAKREDITASI
Jl. Truno No.254 Desa Banjarjo Telp. (0353) 552479
BOJONEGORO

BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN SARANA PRASARANA

Nomor : 072/BA/III.4AU/SMKM4P/2020

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh yang bertandatangan di bawah

ini :

1. Nama : ALIF BURHANUS SHOLIKHIN, S.Sos.I.

Pimpinan/Ketua : SMK MUHAMMADIYAH 4 PADANGAN

Alamat : JL. TRUNO NO. 254 BBANJARJO KAB. BOJONEGORO 62162

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : TAOPIQ, S.Pd., MM

NIP : 197703112000031002

Jabatan : PPK Bantuan Pemerintah Biro Keuangan

Alamat : Jl. Jend. Sudirman – Senayan Jakarta

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Sarana / Prasarana sesuai dengan

Surat Perjanjian Kerja Sama nomor : 200032/1/A2.1/KU/2020 tanggal 16 April 2020

2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan

untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian

sebagai berikut:

a. Jumlah dana yang telah diterima : Rp 29.200.000,- ( Dua Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah )

b. Jumlah dana yang dipergunakan : Rp 29.200.000,- ( Dua Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah )

Untuk kegiatan/pekerjaan:

1) Pembelian SERVER Build Up HP COMPAQ ELITE I5 SFF 500GB ROM - 16 GB RAM

2) Pembelian PC RAKITAN ASUS MOTHERBOARD I5 500GB-8GB RAM
3) Pembelian PC Build UP ACER VERITON I5 500 GB ROM - 8 GB RAM
4) Pembelian HP Pavilion 20-r124d All-in-One
c. Sisa dana (a-b) : Nihil
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Sarana / Prasarana

sebesar Rp 29.200.000,- ( Dua Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ) telah disimpan

sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat

pengawas fungsional.

4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari

PIHAK KESATU berupa laporan pertanggungjawaban penerimaan dana beserta

lampirannya dengan nilai 29.200.000,- ( Dua Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Ribu

Rupiah )

5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara melalui Bank Nihil dengan

nomor rekening Nihil sebesar Nihil sebagaimana bukti setoran terlampir.

Demikian Berita Acara Serah terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak

pada hari dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Sekolah PPK Bantuan Pemerintah Biro Keuangan

ALIF BURHANUS SHOLIKHIN, S.Sos.I. TAOPIQ, S.Pd., MM

NIP. - NIP. 197703112000031002
Lampiran 1

Foto Fisik Barang

HP PAVILION 20-R124D ALL-IN-ONE

SERVER Build Up HP COMPAQ ELITE I5 SFF

 PC Build UP ACER VERITON I5

PC RAKITAN ASUS MOTHERBOARD I5

Lampiran 1

Nota dan Kwitansi