PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SPF SD NEGERI CERMEE 3
NSS : 101052216003 NPSN : 20522419
Jl. Raya Kapongan No. 300 Desa Cermee Kec. Cermee Bondowoso

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama Lembaga : UPTD SPF SDN CERMEE 3
2. Nama Pimpinan Lembaga : WENI ISMAKARNI, S.Pd
3. Alamat Lembaga : Jl. Raya Kapongan No. 300 Kec. Cermee Kab.
Bondowoso
4. Nama Bantuan : Bantuan Operasional
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor: …… , telah menerima
Bantuan Operasional dengan nilai nominal sebesar Rp 100.000.000,-
(serratus juta rupiah). Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya
menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut:
1. Laporan Penggunaan Dana
a. Jumlah dana yang diterima : 100.000.000,- (serratus juta rupiah)
b. Jumlah dana yang Dipergunakan : 100.000.000,- (serratus juta rupiah)
Untuk kegiatan/pekerjaan:
1) Pembelian Laptop
2) LCD Proyektor
3) Wirelles Router
4) Konektor
c. sisa dana (a-b) : …,- (…rupiah)
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan
Operasional berdasarkan Perjanjian Kerja Sama tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, Saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-
benarnya bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional sebesar Rp
100.000.000,-(serratus juta rupiah) telah kami simpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksanan
aparat pengawas fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara melalui Bank……. dengan
nomer rekening … sebesar Rp … (… rupiah) sebagaimana bukti setoran terlampir.
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional satuan
pendidikan/lembaga/organisasi mengakibatkan kerugian Negara yang
berakibat dengan masalah hukum, maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian Negara dan menanggung semua akibat yang berusan dengan aparat
penegak hukum dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional ini kami buat
dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Bondowoso, 2023
Kepala UPTD SPF SDN Cermee 3

Materai 10
 WENI ISMAKARNI, S.Pd
NIP. 19830219 200701 2 002