PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SPF SD NEGERI CERMEE 3
Jln. Raya Kapongan No. 300 Kecamatan Cermee Kode Pos 68286
BONDOWOSO

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 068 / 430.9.9.2.002/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : WENI ISMAKARNI, S.Pd
2. NIP : 19830219 200701 2 002
3. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tingkat I
4. Jabatan : Kepala Sekolah

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : ANIS INAWATI, S.Pd
2. Nomor Induk PPPK : 19840113 202321 2 017
3. Jabatan : Ahli Pertama – Guru Penjasorkes
4. Golongan : IX
5. Surat Keputusan pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Bondowoso
b. Nomor : 188.45 / 480 / 430.4.2 / 2023
c. Tanggal : 23 Juni 2023
d. Tanggal mulai berlakunya : 1 Juni 2023
pengangkatan sebagai Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja

telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 1 Agustus 2023.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Bondowoso, 1 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah
UPTD SPF SD Negeri Cermee 3

WENI ISMAKARNI, S.Pd

NIP. 19830219 200701 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SPF SD NEGERI CERMEE 3
Jln. Raya Kapongan No. 300 Kecamatan Cermee Kode Pos 68286
BONDOWOSO

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 069 / 430.9.9.2.002/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : WENI ISMAKARNI, S.Pd
2. NIP : 19830219 200701 2 002
3. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tingkat I
4. Jabatan : Kepala Sekolah

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : AGUS SUSANTO, S.Pd
2. Nomor Induk PPPK : 19900905 202321 1 007
3. Jabatan : Ahli Pertama – Guru Kelas
4. Golongan : IX
5. Surat Keputusan pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Bondowoso
b. Nomor : 188.45 / 480 / 430.4.2 / 2023
c. Tanggal : 23 Juni 2023
d. Tanggal mulai berlakunya : 1 Juni 2023
pengangkatan sebagai Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja

telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 1 Agustus 2023.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Bondowoso, 1 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah
UPTD SPF SD Negeri Cermee 3

WENI ISMAKARNI, S.Pd

NIP. 19830219 200701 2 002