FORMULIR BOS-04

Dibuat oleh
Kepala RA/Madrasah

Nomor : MAS.739/013/VII/2021 Demak, 9 Juli 2021

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOP/BOS

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor MAS.739/058/II/2021 Antara Pejabat

Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Madrasah Aliyah Yasua Pilangwetan
Tentang Penyaluran dan Pemanfaatan Dana BOP/BOS, dengan ini kami sampaikan
permohonan pencairan dana BOP/BOS Tahun Anggaran 2021 sebesar Rp 171.000.000,-
(Seratus Tujuh Puluh satu juta) untuk 156 peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana;
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) (khusus pencairan Tahap Kedua);
3. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM).

Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas,
kami sampaikan terima kasih.

Kepala Madrasah

Khoiruman, S.Ag