FORMULIR BOS S-04

Format dapat diunduh pada

https://bos.kemenag.go.id

KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN
Nomor : MAS.739/014/VII/2021

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat KSKK Madrasah
Jumlah uang : Rp. 85.500.000,-
Terbilang : (Delapan puluh lima juta lima ratus ribu rupiah)
Untuk pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah
yang Diselenggarakan oleh Masyarakat Tahap 2 Tahun Anggaran
2021 Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat
Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala
Madrasah Aliyah Yasua Pilangwetan tentang Penyaluran dan
Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah
Nomor B-5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021 & MAS.739/058/II/2021
Tanggal 04 Januari 2021.

Demak, 9 Juli 2021

Kepala Madrasah,

Materai Rp 10.000,-

Khoiruman, S.Ag

SETUJU dibebankan pada Mata Anggaran berkenaan

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

^ Ditandatangani secara elektronik

Prof. Dr. H. Moh. Isom, M.Ag