SURAT KUASA

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

I. Nama : PURIYAH
NIK : 3527144107640307
Tetala : Sampang, 01- 07 - 1964
Alamat : Gunung Kesan
Pekerjaan : Petani
Disebut pihak pertama atau pemberi kuasa

II. Nama : MARDIYAH

NIK : 3527144107970692
Tetala : Sampang, 07 – 01 - 1997
Alamat : Gunung Kesan
Pekerjaan : Pelajar
Disebut pihak kedua atau penerima kuasa

Dengan ini pihak pertama memberi kuasa penuh kepada pihak kedua untuk pengabilan
bantuan program sembako di kantor POS

Dengan demikian kuasa ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata
kuasa ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Sampang,.................................................

PIHAK I PIHAK II
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(PURIYAH) (MARDIYAH)