SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN

PINDAH PAYROLL DAN TAKE OVER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………….

NIPP :……………………………………….

Jabatan :……………………………………….

Dengan ini, saya mengajukan permohonan untuk memindahkan Payroll gaji saya dari Bank
……………………… dengan nomor rekening ……………………………….. ke Bank Syariah Indonesia dengan nomor
rekening…………………………….

Saya menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki hutang atau pinjaman yang terafiliasi
pada rekening Bank sebelumnya dan akan di take over ke Bank ………………………. Apabila dikemudian hari
apa yang saya terangkan tersebut diatas tidak sesuai dengan fakta yang ada maka saya bersedia untuk
dilakukan tindakan terhadap saya sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Purwokerto, …………………………….

Mengetahui

…………………………………………………….. …………………………………………

SDM/ Bag keuangan/ Bendahara gaji NIPP