Model : F2.

01
Pemerintah Kabupaten : BANYUMAS
Dinas : Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kode Wilayah : 3302

FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN

Pelapor
Nama Lengkap : SUSIYANTI
NIK : 3302155611780001
Nomor HP (WA Aktif) : 082220323111
Email (Aktif) : irmafebri74@gmail.com

Melaporkan kelahiran
Hari dan Tanggal : MINGGU, 24 JULI 2022

Kelahiran
Tempat Kelahiran : BANYUMAS (Nama Kabupaten/ Kota/ Wilayah)

Nama : NAURA SWASTIKA ELSHANUM (maksimal 60 karakter termasuk spasi)

NIK : (jika bayi sudah memiliki NIK)

Jenis Kelamin : PEREMPUAN (Laki-laki/ Perempuan)

Jenis Kelahiran : TUNGGAL (Tunggal/ Kembar 2/ Kembar 3/ Kembar 4/ Kembar lainnya)

Anak ke : 1 (Urutan anak yang se ayah se ibu kandung)

Tempat dilahirkan : PUSKESMAS GUMELAR (RS/ Bersalin/ Polindes/ Puskesmas/ Rumah/ Lainnya)

Penolong kelahiran : BIDAN (Bidan/ Dokter/ Lainnya

Berat Bayi : 2.9 Kg

Panjang Bayi : 48 cm

Anak Dari
IBU
Nama Lengkap : NURERA KARTIKA DEWI

NIK : 3520176106940001

Kewarganegaraan : INDONESIA

AYAH
Nama Lengkap : AHFENDI

NIK : 3302150708940001

Kewarganegaraan : INDONESIA

Kawin Sah di (KUA/ : KUA GUMELAR

Capil)
Nomor : 0078/017/VII/2021

Tanggal : 31 JULI 2021

SAKSI
Nama Lengkap : SUSIYANTI

NIK : 3302155611780001