SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : H. Safruddin S.
Tempat, Tanggal Lahir : Pinrang, 03 September 1966
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jalan Sauala No.32 Kelurahan Punggaluku, Kecamatan
Laeya, Kabupaten Konawe Selatan, Provinsi Sulawesi
Tenggara.
Dalam surat pernyataan ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, berlaku sepihak dan
menguasai sebidang tanah (Sawah) seluas m2.

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA atau pihak yang mengalihkan penguasaan tanah atas nama
SUDARDI D.

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau pihak yang menerima pengalihan penguasaan tanah.

Pihak-pihak ini dengan ini menyatakan :

a. PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan segala hak dan kepentingan atas bidang tanah
tersebut beserta benda-benda diatasnya, dan PIHAK KEDUA menerima pengalihan
penguasaan bidang tanah tersebut beserta benda-benda diatasnya dengan cara pemberian
kompensasi ganti rugi kepada PIHAK PERTAMA.

b. PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA bahwa :

1) Hanya pihak yang berhak, berwenang untuk melakukan pengalihan penguasaan atas
bidang tanah tersebut
2) Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dengan satu perkara atau
sengketa dengan pihak lain.
3) Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun juga kepada orang atau pihak
lain
4) Tidak ada pihak lain yang mempunyai satu hak apapun juga atas tanah tersebut
5) PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA baik sekarang maupun
dikemudian hari bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan
apapun dari siapapun juga mengenai tanah-tanah tersebut dan PIHAK PERTAMA
dengan ini membebaskan PIHAK KEDUA dari segala tuntutan dan gugatan dari
pihak lain adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
Dengan demikian surat pernyataan ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani diatas
kertas bermaterai cukup sebagai aslinya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

https://format-administrasi-desa.blogspot.com/2018/09/format-surat-pernyataan-pengalihan-penguasaan-
atas-tanah-disertai-dengan-kompensasi.html
 Bulete, Oktober 2020

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

H. SAFRUDDIN S. SUDARDI D.

Saksi-Saksi :

1. ……………… ( )

2. ……………… ( )

3. ……………… ( )

https://format-administrasi-desa.blogspot.com/2018/09/format-surat-pernyataan-pengalihan-penguasaan-
atas-tanah-disertai-dengan-kompensasi.html