SURAT PERNYATAAN BUKAN PEMILIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

No Nama Umur Pekerjaan Alamat

1 HJ SUBAH 65 Mengurus Rumah Tangga Kp Hulu Cai
2 HJ MIAH 55 Mengurus Rumah Tangga Kp Hulu Cai
3 HJ SAADAH 40 Mengurus Rumah Tangga Kp Hulu Cai

Adalah Ahli Waris Almarhum H SATIB (yang tercantum dalam SPPT), Menyatakan
dengan sebenarnya tanah yang terletak di Blok Sigeger Persil Nomor 023 SPPT Nomor
36.04.050.011.023-0011.0 Luas : 2.450 M² Sebagian Tanah tersebut adalah Milik Ahmad
Rohani seluas 1.500 M2 dan sisa Luas Tanahnya Masih Hak Milik Almarhum H.SATIB
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
pertanggungjawabkan secara hukum.

Sindangmandi , 27 Oktober 2021

Mengetahui, yang membuat pernyataan

Kepala Desa Sindangmandi 1. Hj Subah ( )
2. Hj Miah ( Materai 10.000 )

3. Hj Saadah .( )

DAHURI