SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN HAK TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : SUHARNI
Umur : 65 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : SUKAJADI
(Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Pertama)

II. Nama : RIBUT WIBOWO

Umur : 71 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : LINK. V Hinai Kiri
(Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Kedua)

Pihak Pertama dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya ada mempunyai sebidang tanah seluas 864 M 2 yang terletak
di Lingkungan V Kelurahan Hinai Kiri Kecamatan Secanggang Kabupaten Langkat, yang diperoleh dari orang tua
kandung Alh. KASIEM sejak tahun 2020 dengan batas-batas dan ukuran sebagai berikut :

- Utara berbatas dengan MAHMUD : 24 M

- Timur berbatas dengan NASIB : 36 M
- Selatan berbatas dengan YULIANI : 24 M
- Barat berbatas dengan ARDI : 36 M

Tanah tersebut sampai saat ini tidak ada silang sengketa dengan pihak manapun dan tanah tersebut oleh Pihak Pertama
Akan diserahkan kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua ada menyerahkan uang sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga Puluh juta
rupiah) Kepada Pihak Pertama Tunai.

Selanjutnya setelah surat pernyataan penyerahan hak tanah ini diperbuat dan ditanda tangani oleh saksi-saksi, maka tanah
tersebut menjadi tanggung jawab/hak Pihak Kedua dan Pihak Pertama tidak akan melakukan tuntutan ataupun gugatan
dikemudian hari.

Demikian surat pernyataan penyerahan hak tanah ini diperbuat dengan sebenarnya, apabila kemudian hari pernyataan ini
tidak benar kami bersedia dituntut dengan hokum yang berlaku serta tidak melibatkan Aparat Kelurahan, Kepala
Lingkungan dimana lokasi tanah tersebut berada.

Hinai Kiri, 19 Februari 2023

Saksi-saksi : Pihak Kedua Pihak Pertama

1. SATIMIN HHHHHHHHH
Kepala Lingkungan V

2. MEKAR SARI HHHHHHHHH

Anak RIBUT WIBOWO SUHARNI

3. YULIATI HHHHHHHHH
Anak
Diketahui Oleh :
KEPALA KELURAHAN HINAI
4. MAHMUD HHHHHHHHH
KIRI
Jiran

5. NASIB HHHHHHHHH
Jiran
SANDRA HANDI WIJAYA S. Sos
NIP. 19790402 200801 1003
 SKETSA TANAH

UTARA
MAHMUD
24 M

BARAT TIMUR
ARDI 864 M NASIB
36 M 36

SELATAN
YULIANI
24 M