SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah anak-anak dari(Alm) YAHYA Bin A.RONI dan
(Alm) Siti Rahma Binti Da’u yaitu :
1. Habsyah anak No I
2. Amirsyah anak No II
3. Abd. Hamid anak No III
4. Hamidah anak No IV
5. Asiah anak No V
6. Mukhtar anak No VI

DENGAN INI MENYATAKAN

Bahwa sebidang Tanah yang berada di LK VII Kel.Labuhan Ruku Kec.Talawi Kab. Batu Bara
Sumut 21254, :
Panjang : Berbatas dengan Bapak Ibrahim Negara sebelah Utara.
Lebar : 22 M, Berbatas dengan saudara Cebal arah sebelah Timur dan
saudara Nasrul arah sebelah Barat.
Telah membuat kesepakatan bersama, bahwa sebidang tanah tersebut di atas telah di
serahkan kepada :
1. ASIAH Anak No :5
2. MUKHTAR Anak No: 6
Demikian surat pernyataan ini di perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Ke putusan ini murnidan tidak dapat di ganggu gugat.

I Pihak yang menyerahkan II Pihak yang menyerahkan

Di tanda tangani Di tanda tangani

( ) ( )

1. Habsyah ( ) 1.Asiah ( )
2. Amirsyah ( ) 2. Mukhtar ( )
3. Abd. Hamid ( )
4. Hamidah ( )

Di tetapkan di Kamp. Kedah 27 Juni 2021

 PENGURUS WIRID YASIN ISTIQOMAH
01 Juli 2021 – 30 Juli 2023

KETUA :
WAKA :
SEKRETARIS :
BENDAHARA : I Bagian Uang Iyuran / Makan
Jumat :
: II Bagian Pengumpul Uang
Kemalangan :
: III Bagian Pencatat Pinjam
Pakai Jas Teratak dll :
Humas :

Diketahui 01 Juli 2021

Mewakili Anggota Ketua Wirid Yasin Istiqomah

( ) ( )