Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

KECAMATAN SAMARINDA ULU


KELURAHAN AIR PUTIH
Jl. Pangeran Suryanata Nomor 04 Telepon (0541) 734709 Samarinda 75124

SURAT KETERANGANDOMISILI
Nomor : 145.2 / / 400.07.004

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H. FIRMANSYAH, SE
Jabatan : SEKRETARIS

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MARYATI HERLINA


Tempat/Tanggal lahir : SAMARINDA, 27 NOPEMBER 1988
JenisKelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Agama : ISLAM
Status : KAWIN
Nomor KK / KTP : 6472036711880007
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat : PERUM. GRAHA INDAH BLOK. E NO.24 RT. 013
KEL. AIR PUTIH KEC. SAMARINDA ULU
KOTA. SAMARINDA PROV. KAL-TIM

Berdasarkan pengantar dari Ketua RT.013 Nomor: - / RT.013/ AP-XI/ 2017 tanggal
02 NOPEMBER 2017 dan keterangan yang bersangkutan di atas, memang benar pada
saat ini berdomisili di PERUM. GRAHA INDAH BLOK. E NO.24 RT. 013.
Kelurahan Air Putih Kecamatan Samarinda Ulu.
Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Samarinda, 02 NOPEMBER 2017


AN. LURAH AIR PUTIH
SEKRETARIS

H. FIRMANSYAH,SE
NIP. 19660419 198603 1 003

Anda mungkin juga menyukai