SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama ; Reno Afwan

Tempat Tanggal Lahir : Empang, 9 Juni 1995
Agama : Islam
Alamat :Dusun Pamanto Barat, Desa Pamanto, Kecamatan Empang,
Kabupaten Sumbawa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia. Atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh instansi pemerintah;
6. Tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas/pindah wilayah kerja/pindah
instans apabila belum mempunyai masa kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh)
tahun;

Dengan demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang Membuat Pernyataan

Reno Afwan
 Mataram, 13 Juli 2020

Kepada
Hal : Lamaran Bekerja Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
c.q Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Nusa Tenggara Barat
di -
Mataram
Dengan hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : Reno Afwan

- Tempat/Tanggal Lahir : Empang, 9 Juni 1995
- Pendidikan / Tahun Lulus : S1 / 2020
- Nomor Ijasah : 55733/UN18/2/S1/2020
- Agama : Islam
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat : Dusun Pamanto Barat Desa Pamanto
Kecamatan Empang, Kabupaten Sumbawa
- No. Hand Phone/Telepon : 081239901490

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya diangkat sebagai
Calon Aparatur Sipil Negara pada Pemerintahan Provinsi Nusa Tenggara Barat, dalam ;

Jabatan : Ahli Pertama – Penyuluh Kehutanan

Kualifikasi Pendidikan : S1 Kehutanan
Unit Kerja Penempatan : Dinas Lingkungan Hidup Dan Kehutanan

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1. Scan Ijasah.
2. Scan Transkip Nilai;
3. Scan Kartu Tanda Penduduk;
4. Scan Pas Foto latar Merah;

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian
disampaikan terima kasih.
Hormat saya,

Reno Afwan