Nomor : Istimewa

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Perihal : Permohonan Untuk Menjadi Pangkalan LPJ 3 KG
Dikecamatan Woyla Barat Gampong Alue Perman

Kepada Yth,
Bapak Pimpinan…………….
Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISMAN
Tempat/Tgl.Lahir : Alue Perman, 12 April 1977
NIK : 1105101203770001
Status Perkawinan : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
NO. HP : 0813-6030-8704
Nama Pangkalan : Seumoga Jaya
Alamat : Gampong Alue Perman Kec.Woyla Barat Kab. Aceh barat

Dalam rangka memenuhi kebutuhan dan berupaya pemerataan Gas LPJ 3 KG kepada
masyarakat Miskin yang berhak di Gampong Alue Perman Kecamatan Woyla Barat Kebupaten
Aceh Barat.

Saat ini data yang kami kumpulkan diri kepada kepala desa yaitu :
Masyarakat miskin : 120 KK

Sehubungan dengan hal tersebut di atas dengan kerendahan hati kami bermaksut mengajukan
Permohonan kepada Bapak untuk menjadi pangkalan LPJ 3 KG di Gampong Alue Perman
Kecamatan Woyla Barat Kabupaten Aceh Barat. Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan
2. Rekomendasi Keuchik Alue Perman
3. Rekomendasi Camata Woyla Barat
4. Surat pernyataan persetujuan tetangga/lingkungan
5. PBB
6. NPWP
7. Foto Kopy KTP

Demikian permohonan ini saya buat harapan semoga Bapak dapat mengabulakanNya
terimakasih.

Hormat Saya
Pemohon

ISMAN