Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI GELAM RM 01

RINGKASAN RIWAYAT POLIKLINIK NO.RM


NAMA (Pakailah Huruf Cetak )
ALAMAT / TELEPON NO. RT.
RW.
Tempat & Tgl. Lahir Umur Sex Agama Pekerjaan

Nama Ayah : .…....………………… Umur : ………… Pekerjaan : …………………

Nama Ibu : ………………………. Umur : ………… Pekerjaan : …………………


Dokter yang mengirim Alamat / telepon
PERUBAHAN ALAMAT
I. II.
III. IV.

Tanggal Pol. Yang Anamnese Tindakan/ Kode Diagnosa/Operasi


Kunjungan Dikunjungi Operasi

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI GELAM RM 02


NAMA NO RM

ALAMAT /TELEPON NO. RT.


RW.
TANGGAL DIAGNOSA PARAF

Anda mungkin juga menyukai