FORMULIR EVALUASI MANDIRI

UPAYA PERLINDUNGAN TENAGA KESEHATAN DAN PEKERJ

2
3

5
6
 FORMULIR EVALUASI MANDIRI
UPAYA PERLINDUNGAN TENAGA KESEHATAN DAN PEKERJA DI MAS

Buka file Excel. Daftar Tilik/Self Assessment terdiri dari 6 sheet (lembar): Petunjuk Teknis, Identitas Ru
Kesiapan Rumah Sakit, Hasil Penilaian, dan Rincian Tindakan Prioritas.

Buka Lembar Petunjuk Teknis dan pelajari isinya untuk mendapatkan pemahaman yang lebih baik te
Buka Lembar Identitas RS, isi sesuai dengan kondisi Rumah Sakit

Buka Lembar Profil RS, isi sesuai dengan kondisi Rumah Sakit

Buka Lembar Daftar Tilik Kesiapan RS, terdiri 10 Komponen Kunci dan masing-masing memiliki bebe
daftar tilik/self assessment Kesiapan RS memiliki kolom untuk mengisi: Skor; Bukti Verifikasi; dan Renc
a. Isi setiap kolom Status dengan salah satu pilihan berikut sesuai kondisi saat ini di Rumah Sakit:
i. tidak tersedia (mis. direncanakan tetapi belum dimulai atau tidak ada);
ii. berfungsi sebagian (mis. ada tetapi tidak cukup komprehensif untuk mencapai semua elemen in
atau
iii. berfungsi penuh (mis. operasional yang efektif dan efisien, sesuai dengan pendekatan standar).

b. Isi setiap kolom Bukti Verifikasi: Setiap penilaian harus disertai dengan penjelasan tentang sarana
untuk mendukung penilaian di kolom yang sesuai di Excel. Sarana dokumen verifikasi, misalnya, kebija
bimbingan; manual; bahan informasi, pendidikan dan komunikasi; atau video. Jika tidak ada sarana ver
Komentar tambahan dapat digunakan untuk menguraikan status tindakan yang direkomendasikan, mis
"sebagian fungsional";

c. Isi setiap kolom Rencana Tindak Lanjut : Kolom ini hanya untuk kegiatan yang tidak tersedia atau w
sebagaian atau warna kuning. Kolom ini harus mencakup daftar lengkap tindakan yang diperlukan untu
Tindakan prioritas harus didasarkan pada status tindakan yang direkomendasikan yang dibahas di baw
untuk memperkuat kapasitas atau melaksanakan tindakan yang direkomendasikan. Rincian tindak lan
“Rincian Tindakan Prioritas”

d. Setelah seluruh kolom terisi, periksa Lembar Hasil Penilaian, apabila pengisian telah dilakukan den
pencapaian kesiapan untuk setiap komponen dalam bentuk nilai (score) dan persentase serta gambar/
kuantitatif kesiapan rumah sakit untuk pandemi COVID-19. Di sisi kanan, representasi visual dari perse
disajikan dalam bagan laba-laba.
Lembar Rincian Tindakan Prioritas berisikan daftar kegiatan yang akan dilakukan dalam upaya peme
diisi lengkap mencakup: nama kegiatan yang akan dilakukan, waktu pelaksanaan, perkiraan biaya kala

Instrumen ini dapat di download pada Setelah melakukan self assessment dengan instrumen yang tela
mengirimkan hasilnya ke Dinas Kesehatan atau ke Kementerian Kesehatan (untuk Rumah Sakit vertika
Kesehatan melakukan rekapitulasi dan melakukan pemetaan kesiapan Rumah Sakit yang ada di wilaya
rekapitulasi tersebut dikirimkan ke Kementerian Kesehatan.
© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-S

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

 IDENTITAS RUMAH SAKIT
Bagian identitas Rumah Sakit ini adalah data wajib dari rangkaian penilaian cepat Covid-19. Modul ini
mengumpulkan informasi tentang identitas dan informasi deskripsi umum dari fasilitas kesehatan.
Bagian ini digunakan bersama dengan modul lain dalam rangkaian check list. Check list ini terdiri dari
modul yang berkaitan dengan kesiapsiagaan dan perencanaan respons, manajemen pasien Covid-19,
dan kontinuitas layanan kesehatan esensial.

IDENTITAS RUMAH SAKIT

1 7 5 0 4
1.NAMA RUMAH SAKIT RS AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA 2.KODE RS 3

SULAWESI SELATAN
3. PROVINSI 4.KODE POS

MAKASSAR
5. KABUPATEN / KOTA

6. ALAMAT RS JLN. JEND. M. JUSUF NO.57 A

7. KELAS RS 8. JENIS RS
KELAS B RSU

9. KEPEMILIKAN RS
SWASTA/LAINNYA

10.NAMA DIREKTUR RUMAH SAKIT

dr. HADARATI RAZAK, M.Kes

11. TELEPON DAN EMAIL RS

TEL. EMAIL

RESPONDENT INFORMATION
14.TANGGAL PENILAIAN

12. NAMA PENILAI KESIAPAN RUMAH SAKIT TANGGAL

BULAN

2 0 2
13. JABATAN PENILAI TAHUN
 Profil Rumah Sakit
FASILITAS
No. PERTANYAAN JAWABAN
Tempat tidur
JUMLAH TEMPAT TIDUR RAWAT INAP
19 Total tempat tidur rawat inap

Apakah ada tempat tidur untuk orang dewasa? YA

Apakah ada tempat tidur untuk anak-anak? YA

Departemen
20 Ketersediaan unit pelayanan: PILIH YA/TIDAK
a. Pelayanan penyakit dalam Ya
b. Pelayanan Bedah Ya
c. Pelayanan Anak (Pediatric) Ya
d. Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan (Obstetri &Ginekologi) Ya
e. Ruang Penyakit menular Ya
f. Ruang Isolasi Ya
g. Pelayanan Gawat Darurat Ya
h. Pelayanan Jantung dan Pembuluh Darah (Kardiologi) Ya
i. Unit perawatan intensif (ICU) Ya
j. Pelayanan Neurologi Ya
k. Pelayanan Onkologi Ya
l. Perawatan dan rehabilitasi jangka panjang Ya
m. Perawatan paliatif Ya
n. Lainnya (Spesifik)

21 Ketersediaan pelayanan penunjang: PILIH YA/TIDAK

a. Radiologi Ya
b. Laboratorium Ya
c. Farmasi Ya
d. Terapi fisik Ya
e. Lainnya

Kepegawaian/ Sumber daya manusia

22 Jumlah total Ppegawai, baik staf medis dan non-medis TOTAL
yang bekerja di RS tersebut? PEGAWAI
23 Jumlah dokter purna waktu
yang bekerja di RS tersebut? DOKTER

24 Jumlah PPDS atau Residen yang ditempatkan di RS tersebut PPDS/

0
RESIDEN
*tulis "0" jika tidak ada
25 Jumlah perawat dan bidan yang bekerja di fasilitas tersebut? PERAWAT &
BIDAN

END
 FORMULIR EVALUASI MANDIRI

UPAYA PERLINDUNGAN SDM KESEHATAN DI MASA PANDEMI COVID-19

DATA UMUM
1. Provinsi : SULAWESI SELATAN________________________________
2. Kabupaten/Kota : _MAKASSAR
3. Nama RS : _RS. AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA_______________________________
1.        RS Pemerintah (Vertikal, Kemenkes & Kementrian lain)
2.        RS UMUM DAERAH (pemprov, pemkot, pemkab)
3.        RS TNI/Polri
4.   RS Swasta (BUMN, Perusahaan, Organisasi Non Profit, Swasta/Perorangan)

Komponen Kunci Tindakan Rekomendasi Penjelasan Skoring Skor Bukti Verifikasi Rencana Tindak Lanjut
1.1 Rumah sakit memiliki program bencana Covid-19, dan memiliki Satgas / tim Bencana, atau kombinasi dari kedua hal tersebut. Satgas / Tim ini terdiri 0 = tidak tersedia 5
antara lain dari Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), Komite/Tim K3, Dokter, Perawat, Tenaga kesehatan lain, Apoteker, Penunjang 5 = berfungsi sebagian
(Logistik, Gizi, SDM, Keuangan), dll 10 = berfungsi
penuh

1.2 RS mempunyai Program Simulasi Bencana Pandemi Covid-19 untuk Tenaga Kesehatan 0 = tidak tersedia 0
5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh
1.Kepemimpinan dan
Manajemen Insiden 1.3 Tersedianya regulasi dalam bentuk pedoman atau panduan atau dokumen manajemen risiko Covid-19 terkait Tenaga Kesehatan 0 = tidak tersedia 10
5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

1.4 Ada kebijakan & regulasi pemeriksaan kesehatan untuk karyawan dan Tenaga Kesehatan (termasuk pemeriksaan PCR / Antigen Covid-19) 0 = tidak tersedia 10
5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

2.1 Semua staf rumah sakit (medis dan non-medis) telah diberi pengarahan dan/atau pelatihan tentang kebijakan dan prosedur darurat Covid-19 0 = tidak tersedia 10
5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

2.2 Rumah sakit memiliki sistem untuk mendokumentasikan, menyimpan dengan aman serta sistem back up data morbilitas dan mortalitas Tenaga 0 = tidak tersedia 10
Kesehatan yang terpapar Covid-19 5 = berfungsi sebagian
2.Manajemen Koordinasi, 10 = berfungsi
komunikasi dan informasi penuh

2.3 Staf rumah sakit secara berkala mendapat penjelasan singkat tentang pesan-pesan komunikasi risiko Covid-19 dan kegiatan-kegiatan pemberdayaan 0 = tidak tersedia 10
masyarakat 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

3.1 Terdapat Kebijakan dan panduan untuk memberi tanda peringatan bagi staf rumah sakit sebagai perlindungan terhadap pandemi Covid-19 0 = tidak tersedia 10
5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh
3.2 Cakupan jaminan pembiayaan, rekruitmen SDM dan pemberiaan SIP sementara telah direview 0 = tidak tersedia 10
5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

3.3 Terdapat sistem pembebasan biaya pelayanan kesehatan bagi tenaga kesehatan yang menderita Covid-19 (mis. Pemeriksaan laboratorium dan 0 = tidak tersedia 10
manajemen kasus). 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

3.4 Pengaturan jadwal penugasan dan istirahat staf telah dimasukkan ke dalam strategi rumah sakit untuk menghindari kelelahan staf akibat beban kerja 0 = tidak tersedia 10
dalam pelayanan Covid-19 serta untuk memastikan kesinambungan layanan. 5 = berfungsi sebagian
3. Administrasi, keuangan, 10 = berfungsi
dan kelangsungan bisnis penuh

3.5 Terdapat sistem untuk mengantisipasi lonjakan kasus Covid-19 dengan mengkaji dan mengidentifikasi kebutuhan pengembangan rawat inap, rawat 0 = tidak tersedia 10
jalan dan kapasitas ICU (termasuk ketersediaan ruangan, SDM, APD, BMHP, dll) 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

3.6 Terdapat mekanisme untuk merujuk Tenaga Kesehatan ke Fasyankes lain bilamana di RS tidak tersedia sesuai yang diperlukan 0 = tidak tersedia 10
5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh
 dan kelangsungan bisnis

Komponen Kunci Tindakan Rekomendasi Penjelasan Skoring Skor Bukti Verifikasi Rencana Tindak Lanjut
3.7 Rumah sakit memiliki Tim Kesejahteraan Pegawai 0 = tidak tersedia 5
5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

3.8 Rumah sakit mengurus administrasi insentif dari Pemerintah bagi nakes yang melayani pasien Covid-19 tepat waktu; RS memberikan insentif (uang, 0 = tidak tersedia 10
obat, extra food) bagi nakes yang melayani Covid-19. 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

4.1 Daftar staf rumah sakit telah diperbarui (kompetensi, nomor telpon, dll) untuk digunakan Satgas / Tim Covid-19 dan untuk memenuhi kebutuhan SDM 0 = tidak tersedia 10
dalam mengelola pasien Covid-19 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

4.2 Untuk meningkatkan kompentensi dan keselamatan staf, staf selalu diberi pelatihan dan pendidikan sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya 0 = tidak tersedia 10
terutama materi tentang PPI dan tata kelola klinis. 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

4.3 Manajemen rumah sakit telah memperkirakan kapasitas SDM yang dimiliki untuk mempersiapkan dan menanggapi potensi lonjakan kebutuhan kasus 0 = tidak tersedia 10
Covid-19 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

4.Sumber daya manusia

4.4  Rumah sakit telah mengidentifikasi jumlah staf yang optimal (medis dan non-medis) yang diperlukan untuk memastikan kelangsungan proses 0 = tidak tersedia 10
pelayanan-pelayanan yang penting selama pandemi Covid-19 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

4.5 Adanya prosedur sistematis dalam pengaturan dan penugasan staf rumah sakit sebagai salah satu strategi untuk keberlangsungan pelayanan seperti 0 = tidak tersedia 10
teleworking bagi staf yang berisiko tinggi. 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

4.6 Adanya SOP untuk memantau potensi bahaya kesehatan di lingkungan kerja dan memastikan dilakukan upaya untuk mengurangi risiko Covid-19 bagi 0 = tidak tersedia 10
staf 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

5.1 Rumah sakit mempunyai program untuk mengantisipasi Lonjakan Kasus (Surge Capacity) yang antara lain berisi penambahan SDM, peralatan dan 0 = tidak tersedia 10
logistik, peningkatan kompetensi area kritis, penambahan jumlah tempat tidur 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh
5.Kapasitas lonjakan
5.2 Terdapat data SDM terbaru (kompetensi, nama, nomor kontak termasuk daftar tenaga relawan ( seperti tenaga yang sudah pensiun, mahasiswa 0 = tidak tersedia 10
kedokteran dan keperawatan, tenaga relawan lain) 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

6.1 Rumah sakit telah mengidentifikasi sumber daya cadangan yang diperlukan untuk secara optimal mempertahankan Pelayanan penunjang penting, 0 = tidak tersedia 10
termasuk SDM; keuangan; logistik; perbekalan; tempat tidur, termasuk di unit perawatan intensif; ruang rumah sakit tambahan; fasilitas kamar mayat; 5 = berfungsi sebagian
kantong mayat; listrik; komunikasi; air; dan layanan binatu. 10 = berfungsi
penuh

6. Kesinambungan layanan 6.2 Sistem keamanan rumah sakit telah mengidentifikasi potensi tantangan keselamatan dan keamanan, termasuk menjaga akses yang aman ke fasilitas, 0 = tidak tersedia 10
dukungan penting jarak fisik minimal satu meter, penggunaan masker yang rasional jika seseorang memiliki gejala Covid-19, aliran pasien, lalu lintas, parkir, dan akses untuk 5 = berfungsi sebagian
pengunjung, dan stok obat-obatan penting. Rumah sakit juga memiliki rencana mitigasi untuk risiko keamanan. 10 = berfungsi
penuh

7.1 Rumah sakit memiliki protokol pelayanan kesehatan esensial terkini untuk Tenaga Kesehatan dengan Covid-19, yang sesuai dengan pedoman tata 0 = tidak tersedia 10
laksana. Protokol tersebut tersedia bagi semua semua pemberi pelayanan Kesehatan dan dilaksanakan 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

7. Manajemen Pasien
7.2  Staf rumah sakit menerapkan protokol pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) untuk layanan transportasi pra dan pasca rujukan rumah sakit, 0 = tidak tersedia 10
termasuk memindahkan Tenaga Kesehatan untuk isolasi mandiri 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

8.1 Staf-staf di rumah sakit mendapatkan pelatihan dan perlengkapan untuk dapat memberikan pelayanan pada pasien suspek, probable, atau 0 = tidak tersedia 10
terkonfirmasi Covid-19 yang meliputi screening primer, resusitasi, stabilisasi awal, terapi suportif awal, dan pencegahan komplikasi 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

8.Kesehatan kerja,
Komponen Kunci Tindakan Rekomendasi Penjelasan Skoring Skor Bukti Verifikasi Rencana Tindak Lanjut
8.2  Rumah sakit memiliki kebijakan dan kemampuan untuk mengelola keselamatan dan kesehatan kerja (K3) yang terintegrasi dengan upaya pencegahan 0 = tidak tersedia 10
dan pengendalian infeksi (PPI) dengan tujuan untuk melindungi staf rumah sakit yang meliputi: 5 = berfungsi sebagian
a. Pengaturan jam kerja dan jam istirahatTidak ada toleransi pada tindakan kekerasan di tempat kerja 10 = berfungsi
b. Upaya keselamatan dan keamanan selama perjalanan (berangkat/pulang) penuh
c. Pemantauan status kesehatan staf rumah sakit
d. Deteksi dini dugaan kasus Covid-19 di antara staf rumah sakit, keluarga, dan kontaknya
e. Lingkungan yang tidak menyalahkan terhadap pelaporan
f. Tindak lanjut yang bebas dari stigma pada kasus tanpa perlindungan terhadap paparan sistem pernafasan, cairan tubuh, darah, dan insiden kekerasan

8.Kesehatan kerja,
kesehatan mental dan
dukungan psikososial
8.3 Rumah sakit menyediakan layanan dukungan kesehatan jiwa dan psikososial yang sesuai dengan konteks masyarakat serta umpan balik bagi staf, 0 = tidak tersedia 5
keluarganya, dan pasien 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

8.4 SPO untuk screening kesehatan jiwa pada pasien Covid-19, keluarganya, dan staf rumah sakit siap serta tersedia ketika terjadi kebutuhan untuk 0 = tidak tersedia 5
meningkatkan respons kedaruratan 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

8.5 Seluruh staf rumah sakit telah dilatih tentang dasar-dasar keselamatan dan kesehatan kerja (K3) dan pertolongan pertama psikologis serta mengetahui 0 = tidak tersedia 5
kapan harus mencari layanan dukungan jika diperlukan. 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

8.6 Tersedia layanan pasca Covid-19 bagi Nakes 0 = tidak tersedia 5

5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

9.1 Staf rumah sakit telah dilatih untuk melaksanakan identifikasi yang akurat, cepat, dan skrining secara tepat waktu pada kasus Tenaga Kesehatan yang 0 = tidak tersedia 10
dicurigai Covid-19, dengan pelaporan tepat waktu kepada yang berwenang di rumah sakit 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

9.2 Telah tersedianya sistem komunikasi dan pemantauan yang memungkinkan peringatan kewaspadaan dan pelaporan kasus yang dicurigai Covid-19 0 = tidak tersedia 10
dilaksanakan tepat waktu di setiap area rumah sakit, meliputi titik-titik tempat masuk ke dalam fasilitas serta di area kedatangan dan penerimaan pasien. 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

9.3 Telah tersedia prosedur triase di unit gawat darurat, terutama untuk identifikasi cepat, isolasi dan untuk menguji pasien dengan tanda dan gejala 0 = tidak tersedia 10
infeksi pernapasan akut. 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh
9.Identifikasi dan
diagnosis yang cepat 9.4 Staf rumah sakit telah dilatih dengan prosedur terstandar untuk mengambil sampel dan mengirimkannya ke laboratorium rujukan sesuai rekomendasi 0 = tidak tersedia 10
terkini, serta prosedur rujukan laboratorium. 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

9.5 Jika laboratorium pengujian tersedia di rumah sakit, maka rumah sakit telah mengadopsi sistem terstandar untuk pengujian Covid-19, didukung oleh 0 = tidak tersedia 5
reagen dan alat uji yang terjamin ketersediaannya. 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

9.6 Telah tersedia informasi dan poster tentang alat pelindung diri dan pengukuran keamanan biologis yang diletakkan pada tempat-tempat strategis di 0 = tidak tersedia 10
laboratorium dan area penerimaan pasien guna penanganan sampel yang aman termasuk pembuangan limbahnya. 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

10.1 Protokol pencegahan dan pengendalian infeksi dengan prosedur standar untuk mengelola Covid-19 tersedia dan telah dilaksanakan, serta semua staf 0 = tidak tersedia 10
rumah sakit telah disosialisasikan tentang protokol tersebut, yang harus mencakup mekanisme pemantauan berkala 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

10.2 Alat pelindung diri yang memadai (masker medis dan bedah, respirator N95 atau FFP2, sarung tangan, gaun pelindung dan pelindung mata) tersedia 0 = tidak tersedia 5
dan mudah diakses oleh semua staf rumah sakit yang ditunjuk untuk berinteraksi dengan kasus Covid-19 sesuai dengan ruangan / area kerja 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh
 Komponen Kunci Tindakan Rekomendasi Penjelasan Skoring Skor Bukti Verifikasi Rencana Tindak Lanjut
 10.3 Staf dilatih untuk mengenali dan menskrining semua kasus dugaan Covid-19 pada titik kontak mereka dengan rumah sakit, dan pemeriksaan ini 0 = tidak tersedia 5
mencakup semua pasien, pengunjung, dan staf rumah sakit. 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

10.4  Ruang Isolasi tersedia utk pasien suspect, probable, dan konfirmasi dengan petunjuk/tanda yang jelas, perlengkapan yang memadai dan ventilasi 0 = tidak tersedia 10
yang cukup. 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

10.5 Kewaspadaan transmisi airborne disiapkan dengan menggunakan ruang bertekanan negatif dengan setidaknya 12 pergantian udara / jam dan arah 0 = tidak tersedia 5
aliran udara terkendali saat menggunakan ventilasi mekanis. (Tekanan negatif diharuskan untuk mencegah kontaminasi silang dari satu ruangan ke 5 = berfungsi sebagian
ruangan lain) 10 = berfungsi
penuh

10.6 Kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi diterapkan untuk manajemen kasus dan untuk menerima dan mentransfer pasien suspek, 0 = tidak tersedia 10
probable maupun confirm Covid-19 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

10.7 Staf rumah sakit menggunakan kewaspadaan transmisi airborne selama prosedur yang menimbulkan aerosol untuk Covid-19, seperti intubasi trakea, 0 = tidak tersedia 5
ventilasi non-invasif, trakeotomi, resusitasi kardiopulmoner, ventilasi manual sebelum intubasi, bronkoskopi, pengambilan sampel aspirasi dan otopsi. 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

10.Pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI) 10.8 Menyediakan sarana dan prasarana untuk penerapan kebersihan tangan pada area masuk rumah sakit seperti tempat cuci tangan dengan air 0 = tidak tersedia 10
mengalir/hand sanitizer; tempat sampah tertutup pada lokasi-lokasi strategis 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

10.9 Tersedia media edukasi seperti poster protokol kesehatan dan dengan ilustrasi di dalam rumah sakit dan di lokasi strategis di sekitar rumah sakit; 0 = tidak tersedia 10
termasuk informasi tentang mencuci tangan, etika pernapasan, dan jaga jarak. 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

10.10 Tersedia protokol tentang membatasi pergerakan pasien Covid-19 keluar dari kamar mereka. 0 = tidak tersedia 10
5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

10.11 Staf rumah sakit telah diberikan edukasi dan sosialisasi, baik secara langsung maupun secara online, tentang panduan teknis pencegahan dan 0 = tidak tersedia 10
pengendalian infeksi, terutama tentang kebersihan tangan, kebersihan pernapasan, etika batuk, jarak sosial (menjaga jarak minimal satu meter) dan 5 = berfungsi sebagian
penggunaan alat pelindung. 10 = berfungsi
penuh

 10.12 Semua permukaan di rumah sakit dan di ambulans secara rutin dibersihkan dan didisinfeksi, sesuai dengan pedoman pencegahan dan pengendalian 0 = tidak tersedia 10
infeksi. 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

10.13 Tersedianya data tentang Tenaga Kesehatan yang masuk keruangan perawatan pasien Covid-19; (data yang dicatat seperti nama, alamat rumah, 0 = tidak tersedia 10
alamat email, nomor ponsel yang bisa dihubungi) 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

10.14 Tersedia ruangan yang cukup dan pedoman untuk mengelola jenazah Tenaga Kesehatan yang meninggal karena Covid-19, termasuk pedoman untuk 0 = tidak tersedia 5
menyediakan pemakaman yang aman dan bermartabat 5 = berfungsi sebagian
10 = berfungsi
penuh

© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

(modified by PERSI and MOH 1 Sep 2021

 HASIL PENILAIAN
Overview kesiapan rumah sakit: komponen utama
Komponen Score Persentase Pencapaian
1. Kepemimpinan dan manajemen insiden 2.5 63%
2. Manajemen Koordinasi, komunikasi dan informasi 3 100%
3. Administrasi, keuangan, dan kelangsungan bisnis 7.5 94%
4. Sumber daya manusia 6 100%
5. Kapasitas lonjakan 2 100%
6. Kesinambungan layanan dukungan penting 2 100%
7. Manajemen pasien 2 100%
8. Kesehatan kerja, Kesehatan mental, dan dukungan psikososial 4 67%
9. Identifikasi dan diagnosis cepat 5.5 92%
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi 11.5 82%

© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

 RINCIAN TINDAKAN PRIORITAS
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN BIAYA/SUMBER WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN