1

2
3
4

5
6
 DAFTAR TILIK KESIAPAN RUMAH SAKIT DALAM MASA PANDEMI COVID-19

Tata Cara Pengisian Daftar Tilik/Self Assessment

Buka file Excel. Daftar Tilik/Self Assessment terdiri dari 6 sheet (lembar): Petunjuk Teknis, Identitas Rumah Sakit, Profil Rumah Sakit, Daftar Tilik
Kesiapan Rumah Sakit, Hasil Penilaian, dan Rincian Tindakan Prioritas.
Buka Lembar Petunjuk Teknis dan pelajari isinya untuk mendapatkan pemahaman yang lebih baik tentang daftar tilik/self assessment
Buka Lembar Identitas RS, isi sesuai dengan kondisi Rumah Sakit
Buka Lembar Profil RS, isi sesuai dengan kondisi Rumah Sakit

Buka Lembar Daftar Tilik Kesiapan RS, terdiri 12 Komponen Kunci dan masing-masing memiliki beberapa Rencana Tindak Lanjut. Setiap
lembar daftar tilik/self assessment Kesiapan RS memiliki kolom untuk mengisi: Status; Sarana verifi kasi; dan Rencana Tindak Lanjut
a. Isi setiap kolom Status dengan salah satu pilihan berikut sesuai kondisi saat ini di Rumah Sakit:
i. tidak tersedia (mis. direncanakan tetapi belum dimulai atau tidak ada);
ii. sebagian fungsional (mis. ada tetapi tidak cukup komprehensif untuk mencapai semua elemen inti yang diperlukan untuk melakukan
tindakan); atau
iii. berfungsi penuh (mis. operasional yang efektif dan efisien, sesuai dengan pendekatan standar).

b. Isi setiap kolom Bukti Verifikasi: Setiap penilaian harus disertai dengan penjelasan tentang sarana verifikasi, dan komentar harus
ditambahkan untuk mendukung penilaian di kolom yang sesuai di Excel. Sarana dokumen verifikasi, misalnya, kebijakan; protokol; rencana;
daftar; persediaan; bimbingan; manual; bahan informasi, pendidikan dan komunikasi; atau video. Jika tidak ada sarana verifikasi, maka “tidak ada”
harus dimasukkan. Komentar tambahan dapat digunakan untuk menguraikan status tindakan yang direkomendasikan, misalnya, mengapa
penilaian dinilai sebagai "sebagian fungsional";

c. Isi setiap kolom Rencana Tindak Lanjut : Kolom ini hanya untuk kegiatan yang tidak tersedia atau warna merah dan kegiatan yang berfungsi
sebagaian atau warna kuning. Kolom ini harus mencakup daftar lengkap tindakan yang diperlukan untuk mengatasi kesenjangan yang
diidentifikasi. Tindakan prioritas harus didasarkan pada status tindakan yang direkomendasikan yang dibahas di bawah masing-masing komponen
yang diperlukan untuk memperkuat kapasitas atau melaksanakan tindakan yang direkomendasikan. Rincian tindak lanjut ini akan diuraikan lebih
terinci di bagian “Rincian Tindakan Prioritas”

d. Setelah seluruh kolom terisi, periksa Lembar Hasil Penilaian, apabila pengisian telah dilakukan dengan baik maka akan muncul secara
otomatis pencapaian kesiapan untuk setiap komponen dalam bentuk nilai (score) dan persentase serta gambar/diagram laba-laba yang
memberikan indikasi kuantitatif kesiapan rumah sakit untuk pandemi COVID-19. Di sisi kanan, representasi visual dari persentase yang dicapai di
setiap kategori akan disajikan dalam bagan laba-laba.
Lembar Rincian Tindakan Prioritas berisikan daftar kegiatan yang akan dilakukan dalam upaya pemenuhan syarat pelayanan. Rencana
kegiatan diisi lengkap mencakup: nama kegiatan yang akan dilakukan, waktu pelaksanaan, perkiraan biaya kalau ada dan penanggung jawab.
Instrumen ini dapat di download pada Setelah melakukan self assessment dengan instrumen yang telah disediakan maka Rumah Sakit segera
mengirimkan hasilnya ke Dinas Kesehatan atau ke Kementerian Kesehatan (untuk Rumah Sakit vertikal) setiap tiga bulan. Selanjutnya Dinas
Kesehatan melakukan rekapitulasi dan melakukan pemetaan kesiapan Rumah Sakit yang ada di wilayahnya masing- masing, kemudian hasil
rekapitulasi tersebut dikirimkan ke Kementerian Kesehatan.
© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

PERHATIAN
Link terkait :
1 RS ONLINE : http://sirs.yankes.kemkes.go.id/register_offline/data_list.php

Tempat upload hasil

2 : http://103.74.143.45/ubm/
pengisian daftar tilik
Link terkait :
1 RS O: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/register_offline/data_list.php

Tem
pat
uplo
ad
hasil
2 pen : http://103.74.143.45/ubm/
gisia
n
daft
ar
tilik
 Description of the Hospital
Name of Hospital: Asessment Date:
Municipality/City: Country:
Administrative Status:
Bed Capacity Lab Capacity (non-Covid-19)
Number of Beds: Microbiology laboratory:
Bed Occupancy Rate in 2019:
# of Intensive Care Unit (ICU) beds: # of isolations/year:

# of ICU beds for adults:

# of ICU beds for pediatrics: # of antibiograms/year:
# of specimens screened for
# of ICU beds for neonatology: viral respiratory
#Possible
isolation beds
# of available:
beds expansion capacity pathogens/year:
(ICU): # of mechanical ventilatorsLogistics (Supplies)
Possible # of beds expansion capacity available:
(non-ICU): Oxygen Supply:
Human Resources Describe any security concern Security
# of Doctors: for the hospital:
# of Nurses: Presence of Security Measures:
Names of Assessors Remarks:
Name:
Name:
Name:
Name:
Lab Capacity (non-Covid-19)

Logistics (Supplies)

Security

Remarks:
 IDENTITAS RUMAH SAKIT
Bagian identitas Rumah Sakit ini adalah data wajib dari rangkaian penilaian cepat Covid-19. Modul
ini mengumpulkan informasi tentang identitas dan informasi deskripsi umum dari fasilitas
kesehatan. Bagian ini digunakan bersama dengan modul lain dalam rangkaian check list. Check
list ini terdiri dari modul yang berkaitan dengan kesiapsiagaan dan perencanaan respons,
manajemen pasien Covid-19, dan kontinuitas layanan kesehatan esensial.

IDENTITAS RUMAH SAKIT

2 0 9 0 3 6
1.NAMA RUMAH SAKIT RS PARU SIDAWANGI PROV JABAR 2.KODE RS 3

JAWA BARAT 6 1 1
3. PROVINSI 4.KODE POS 4 5

CIREBON
5. KABUPATEN / KOTA

JL. Pangeran Kejaksan PO.BOX. 4 Sumber-Cirebon

6. ALAMAT RS
JAWA BARAT

7. KELAS RS 8. JENIS RS
KELAS B RSK PARU

9. KEPEMILIKAN RS
PEMPROP

10.NAMA DIREKTUR RUMAH SAKIT

dr. Lucya Agung Susilawati, MARS

11. TELEPON DAN EMAIL RS (0231) 8330747 rsp@jabarprov.go.id

TEL. EMAIL

RESPONDENT INFORMATION
14.TANGGAL PENILAIAN

12. NAMA PENILAI KESIAPAN RUMAH SAKIT TANGGAL

APRIL
BULAN

2 0 2 1
13. JABATAN PENILAI TAHUN

© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

 Profil Rumah Sakit
FASILITAS
No. PERTANYAAN JAWABAN
Tempat tidur
JUMLAH TEMPAT TIDUR RAWAT INAP
19 Total tempat tidur rawat inap
101
Apakah ada tempat tidur untuk orang dewasa? YA
Apakah ada tempat tidur untuk anak-anak? YA

Departemen
20 Ketersediaan unit pelayanan: PILIH YA/TIDAK
a. Pelayanan penyakit dalam Ya
b. Pelayanan Bedah Ya
c. Pelayanan Anak (Pediatric) Ya
d. Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan (Obstetri &Ginekologi) Ya
e. Ruang Penyakit menular Ya
f. Ruang Isolasi Ya
g. Pelayanan Gawat Darurat Ya
h. Pelayanan Jantung dan Pembuluh Darah (Kardiologi) Tidak
i. Unit perawatan intensif (ICU) Ya
j. Pelayanan Neurologi Tidak
k. Pelayanan Onkologi Tidak
l. Perawatan dan rehabilitasi jangka panjang Ya
m. Perawatan paliatif Tidak
n. Lainnya (Spesifik) Tidak
Tidak
21 Ketersediaan pelayanan penunjang: PILIH YA/TIDAK
a. Radiologi Ya
b. Laboratorium Ya
c. Farmasi Ya
d. Terapi fisik Ya
e. Lainnya Tidak

Kepegawaian/ Sumber daya manusia

22 Jumlah total Ppegawai, baik staf medis dan non-medis TOTAL
320
yang bekerja di RS tersebut? PEGAWAI
23 Jumlah dokter purna waktu
yang bekerja di RS tersebut? DOKTER
20

24 Jumlah PPDS atau Residen yang ditempatkan di RS tersebut PPDS/

0
RESIDEN
*tulis "0" jika tidak ada
25 Jumlah perawat dan bidan yang bekerja di fasilitas tersebut? PERAWAT &
BIDAN 96

END
© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

 Daftar Tilik Kesiapan Rumah sakit terhadap Covid-19
Instruksi: Lengkapi semua item dalam check list dari 1.1 hingga 12.16, menggunakan menu pilihan di kolom Status. Juga tambahkan informasi tentang Bukti
verifikasi dan Rencana tindak lanjut. Semua pilihan secara otomatis dinilai dan dianalisis, dengan hasil yang ditampilkan dalam bagan laba-laba pada tab
Hasil Penilaian untuk memberikan pemahaman visual yang lebih baik. Bagan dapat digunakan beRumah sakitama dengan narasi dari laporan kesiapan.
Laporan teRumah sakitebut mencerminkan kesiapan rumah sakit dasar untuk pandemi Covid-19 dan tindakan spesifik yang dapat digunakan untuk
memandu manajemen rumah sakit untuk meninjau dan mengembangkan rencana aksi sehingga semua komponen utama dapat dinilai sebagai Fungsional
penuh. Masukan untuk Sarana verifikasi akan membantu dalam mendefinisikan dan mengembangkan Ringkasan tindakan prioritas di kolom terakhir.

Anda dapat menggunakan daftar periksa ini untuk memantau kesiapan rumah sakit Anda untuk mengatasi pandemi Covid-19 sepanjang waktu.

Terima kasih telah melengkapi daftar periksa dan upaya Anda yang berkelanjutan dalam mempeRumah sakitiapkan dan menanggapi pandemi Covid-19.

Kompo
nen Tindakan Rekomendasi Status Bukti Verifikasi Rencana Tindak Lanjut
Kunci 1.1 Rumah sakit memiliki program bencana Covid-19, dan memiliki Satgas / tim Bencana, atau Terdapat SK Satgas Covid yang terdiri
kombinasi dari kedua hal tersebut. Satgas / Tim ini terdiri antara lain dari Komite Pencegahan dan dari KPPI, K3RS, Medis, Paramedis,
Pengendalian Infeksi (PPI), Komite/Tim K3, Dokter, Perawat, Tenaga kesehatan lain, Apoteker, BERFUNGSI Farmasi, dan unit terkait tetapi belum Merevisi SK ada beberapa tenaga baru yang belum
Penunjang (Logistik, Gizi, SDM, Keuangan), dll PENUH meiliki dimasukkan
1.Kepemimpinan dan Manajemen Insiden

1.2 Tersedia ruangan/ posko sebagai Pusat Kendali Operasional pandemi Covid-19 yang aman, Belum memiliki ruangan posko yang
terlindung dan mudah diakses oleh staf untuk melakukaan pertemuaan dan koordinasi ditetapkan , masih berpindah pindah
SEBAGIAN Menyediakan ruangan/posko dengan
FUNGSIONAL memfungsikan ruang rapat yan ada

1.3 Telah ditetapkan Ketua Satgas / Tim untuk memimpin kesiapan dan kesiapsiagaan rumah sakit
dalam mengelola risiko Pandemi Covid-19 BERFUNGSI
SK sudah ada melakukan revisi SK
PENUH
1.4 Ketua Satgas / Tim yang ditunjuk memastikan mendapatkan masukkan yang tepat dalam
mengambil keputusan, koordinasi dan komunikasi dan dalam mengelola pandemic Covid-19 yang BERFUNGSI
berbasis bukti. Dokumen rapat Tim (UMAN) melakuakan rapat rutin
PENUH

1.5 Program Bencana Pandemi Covid-19 telah diuji melalui latihan simulasi Dokumen Pelatihan simulasi
penerimaan pasien. simulasi
SEBAGIAN penanganan pasien covid yang Melalukan pelatihan pada tenaga baru di Tim
FUNGSIONAL meninggal penangana COVID-19

1.6 Rumah sakit memiliki mekanisme koordinasi ke pusat, daerah (Provinsi/Kab/Kota) serta ke Dokumen alur koordinasi RS dari
masyarakat terkait pencegahan, kesiapsiagaan, kesiapan, respon tanggap darurat dan pemulihan BERFUNGSI kab/kota ke provinsi, foto2 kegiatan, Selalu koordinasi dengan yang terkait, dan
Covid-19. PENUH dan laporan hasil rapat dokumentasi setiap melakukan koordinasi

1.7 Tersedianya regulasi dalam bentuk pedoman atau panduan atau dokumen sejenisnya yang Dokumen regulasi ada tetapi dokumen
berkaitan dengan manajemen risiko Covid-19 SEBAGIAN implementasi belum ditunjukan mengimplementasikan panduan managemen resiko
FUNGSIONAL COVID-19

Komunikasi Internal (di dalam Rumah Sakit)

2.1 Rumah sakit telah memiliki dan menerapkan program dan SPO komunikasi internal baik bagi staf dokumen program dan SPO sudah ada
Rumah sakit, pasien maupun bagi pengunjung. Di dalam SPO tersebut juga menjelaskan tentang namun belum lengkap
peran, tanggungjawab staf serta memuat data para staf (kompetensi, nomor telepon, alamat email BERFUNGSI
dan identitas lain) Dilengkapi
PENUH

2.2 Peralatan dan sistem komunikasi rumah sakit dalam penanganan Covid-19 tersedia dan berfungsi Peralatan dan sistem sudah ada
2.Koordinasi dan komunikasi

dengan optimal (kualitas dan kuantitas). Peralatan komunikasi dapat terdiri dari telepon, pager, dan BERFUNGSI
sebagainya. di lakukan monitoring fungsi alat
PENUH

2.3 Semua staf rumah sakit (medis dan non-medis) telah diberi pengarahan dan/atau pelatihan Dokumen pengarahan dan pelatihan
tentang kebijakan dan prosedur darurat Covid-19 SEBAGIAN kebijakan dan proseur COVID-19 sudah dilakukan pelatihan terus meneres secara berkala
FUNGSIONAL ada terutama ada prosur terbaru

Koordinasi dan komunikasi eksternal

2.4 Satgas Covid-19/ Tim Bencana Rumah Sakit telah melaksanakan koordinasi dan komunikasi dengan ada data dan komunikasi antara RS
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, serta intansi berwenang lainnya untuk memastikan BERFUNGSI dengan kemkes,
manajemen Covid-19 berjalan dengan baik. PENUH

2.5 Telah ditunjuk secara resmi juru bicara rumah sakit untuk memberikan informasi tentang Covid-19 Dokumen penunjukan Juru bicara
BERFUNGSI COVID-19 sudah ada
PENUH

2.6 Telah disusun daftar semua pemangku kepentingan (mis. kementerian/lembaga, pemerintah RS sudah melakukan komunikasi dengan
daerah, organisasi kemasyarakatan, Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM), organisasi profesi, petugas kementerian/lembaga, pemerintah
kesehatan, yang terlibat dalam penanganan Covid-19 termasuk media agar dapat melakukan SEBAGIAN daerah, ormas, LSM namun dokumen Dokumentasi dilengkapi
komunikasi tepat waktu FUNGSIONAL belum lengkap

Pengawasan
3.1 Staf rumah sakit telah diinformasikan dan diberikan pelatihan/pengarahan tentang definisi Dokumen pemberian informasi
operasional kasus Covid-19 yaitu Kasus Suspek, Kasus Probable, Kasus Konfirmasi, Kontak Erat, Pelaku pelatihan/pengarahan sudah ada
Perjalanan, Discarded, Selesai Isolasi, dan Kematian SEBAGIAN namun ada beberap pegawai yang
3.Manajemen pengawasan dan informasi

FUNGSIONAL belum memahami

3.2 Laporan notifikasi Penemuan Kasus Covid-19 untuk dilaporkan setiap hari kepada Dinas Kesehatan Dokumen pelaporan sudah ada dan
Kabupaten/Kota BERFUNGSI berjalan
PENUH
3.3 Terdapat SPO tentang Pengumpulan, Analisa dan Deseminasi data Covid-19 SPO belum ada tapi kegiatan pelaporan, Buat SPO tentang Pengumpulan, Analisa dan
analisa dan deseminasi sudah berjalan Deseminasi data Covid-19
TIDAK TERSEDIA

Manajemen Informasi Rumah Sakit

3.4 Terdapat unit/tim/staf yang ditunjuk untuk mengumpulkan, menganalisa dan mendesiminasikan staf yang bertugas sudah ada namun penambahan tenaga
data & kasus Covid-19 serta Pelayanan yang ada sesuai ketentuan perundangan jumlah tenaga nya hanya satu orang
SEBAGIAN
FUNGSIONAL

3.5 Rumah sakit memiliki system untuk mendokumentasikan, menyimpan dengan aman serta sistem Data terdokumentasikan dan aman pengembangan SIMRS untuk modul data
back up data Covid-19 BERFUNGSI namun belum berbasis aplikasi Penanganann COVID-19
PENUH
3.6 Terdapat mekanisme pengumpulan umpan balik dari pasien dan pengunjung tentang penanganan Belum ada Membuat mekanisme pengumpulan umpan balik
Covid-19 dari pasien dan pengunjung tentang penanganan
TIDAK TERSEDIA Covid-19

4.1 Tersedia protokol dan SPO komunikasi risiko Covid-19 tentang PPI, yang tersedia untuk semua staf, Sudah memiliki komite PPI dan
pasien, pengunjung, para pemangku kepentingan, dan masyarakat BERFUNGSI dokumen implementasi
keterlibatan masyarakat
4.Komunikasi risiko dan

PENUH

4.2. Melakukan komunikasi risiko Covid-19 dengan pesan utama yang diperbaharui secara berkala Dokumen pelaksanaan sudah dilakukan Melakukan komunikasi secara berkala
sesuai dengan perkembangan situasi dan panduan tehnis yang berbasis bukti SEBAGIAN namun belum dilakukanberkala
FUNGSIONAL

4.3. Terdapat unit/tim/staf rumah sakit yang ditunjuk untuk memperbaharui secara berkala bahan dan Dokumen pelaksanaan sudah dilakukan Melakukan Prosedur komunikasi secara berkala
prosedur komunikasi risiko dalam mengelola rumor dan memastikan semua orang terinformasi dengan SEBAGIAN namun belum dilakukan berkala
benar tentang pandemi Covid-19 FUNGSIONAL

4.4. Staf rumah sakit secara berkala mendapat penjelasan singkat tentang pesan-pesan komunikasi Belum terdapat staff yang berkala Menetapkan staff yang bertanggungjawab
risiko Covid-19 dan kegiatan-kegiatan pemberdayaan masyarakat mendapatkan penjelasan singkat
TIDAK TERSEDIA tentang pesan

5.1 Semua mekanisme administrasi, pengelolaan keuangan dan pengadaan barang jasa untuk DPA dan RBA memuat kebutuhan
pengelolaan Covid-19 telah tersedia penanganan COVID-19
ministrasi, keuangan, dan keberlangsungan bisnis

BERFUNGSI
PENUH

5.2 Terdapat Kebijakan dan panduan untuk memberi tanda peringatan bagi staf rumah sakit sebagai Dokumen kebijakan dan panduan Meningkatkan kepatuhan staff
perlindungan terhadap pandemi Covid-19 BERFUNGSI sudah ada
PENUH
5.3 Cakupan jaminan pembiayaan, rekruitmen SDM dan pemberiaan SIP sementara telah direview Pembiayaan Rekrutmen dan Relawan
BERFUNGSI sudah dianggarkan namun terbatas
PENUH

5.4 Terdapat sistem pembebasan biaya pelayanan kesehatan bagi penderita Covid-19 (mis. Rumah Sakit memiliki anggaran jaminan
Pemeriksaan laboratorium dan manajemen kasus). BERFUNGSI pemeliharaan masyarakat miskin
PENUH
 5.Administrasi, keuangan, dan keberlangsung

5.5 Pengaturan jadwal penugasan dan istirahat staf telah dimasukkan ke dalam strategi rumah sakit jadwal sudah dilakukan bergilir namun bila memungkinkan anggaran untuk rekrut relawan
untuk menghindari kelelahan staf akibat beban kerja dalam pelayanan Covid-19 serta untuk jumlah tenaga yang ada masih terbatas
memastikan kesinambungan layanan. BERFUNGSI dan banyak tenga yang comorbid
PENUH

5.6 Terdapat sistem untuk mengantisipasi lonjakan kasus Covid dengan mengkaji dan mengidentifikasi Dokumen kajian dan kebutuhan
kebutuhan pengembangan rawat inap, rawat jalan dan kapasitas ICU (termasuk ketersediaan ruangan, BERFUNGSI lonjakan sudah ada
SDM, APD, BMHP, dll) PENUH

5.7 Terdapat mekanisme untuk merujuk atau mengalihkan pelayanan pasien non kritikal Dokumen mekanisme rujukan
BERFUNGSI mengalihkan pelayanan pasien non
PENUH kritikal sudah ada

5.8  RBA rumah sakit telah disesuaikan dengan pandemi Covid-19 BERFUNGSI RBA sudah menganggrakan untuk
PENUH penanganan COVID-19
6.1 Daftar staf rumah sakit telah diperbarui (kompetensi, nomor telpon, dll) untuk digunakan Satgas / Daftar staf sudah tersedia namun belum Melengkapi
Tim Covid-19 dan untuk memenuhi kebutuhan SDM dalam mengelola pasien Covid-19 SEBAGIAN lengkap
FUNGSIONAL
BERFUNGSI
6.Sumber daya manusia

6.2 Untuk meningkatkan kompentensi dan keselamatan staf, staf selalu diberi pelatihan dan Dokumen pelatihan ada
pendidikan sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya terutama materi tentang PPImempersiapkan
dan tata kelola PENUH
6.3 Manajemen rumah sakit telah memperkirakan kapasitas SDM yang dimiliki untuk Dokumen belum ada namun tenaga
klinis.
dan menanggapi potensi lonjakan kebutuhan kasus Covid-19 SEBAGIAN sudah disiapkan apabila terjadi lonjakan
FUNGSIONAL

6.4  Rumah sakit telah mengidentifikasi jumlah staf yang optimal (medis dan non-medis) yang dokumen sudah ada
diperlukan untuk memastikan kelangsungan proses pelayanan-pelayanan yang penting selama BERFUNGSI
pandemi Covid-19 PENUH

6.5 Adanya prosedur sistematis dalam pengaturan dan penugasan staf rumah sakit sebagai salah satu Rumah Sakit tidak melakukan
strategi untuk keberlangsungan pelayanan seperti teleworking bagi staf yang berisiko tinggi. SEBAGIAN teleworking
FUNGSIONAL
6.6 Adanya SOP untuk memantau potensi bahaya kesehatan di lingkungan kerja dan memastikan Belum ada SOP Membuat SOP
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko Covid-19 bagi staf TIDAK TERSEDIA

7.1 Rumah sakit mempunyai program untuk mengantisipasi Lonjakan Kasus (Surge Capacity) yang Dokumen program belum ada
antara lain berisi penambahan SDM, peralatan dan logistik, peningkatan kompetensi area kritis, SEBAGIAN
penambahan jumlah tempat tidur FUNGSIONAL

7.2 Rumah sakit merupakan bagian dari sistem dan mekanisme dalam menangani lonjakan kasus Dokumen belum ada namun tenaga
SEBAGIAN sudah disiapkan apabila terjadi lonjakan
7.Kapasitas lonjakan

FUNGSIONAL

7.3 Manajemen rantai pasokan dilaksanakan dalam pemenuhan obat-obat esensial, diagnostik Dokumen pemenuhan obat-obat
(termasuk reagen yang dibutuhkan pada pemeriksaan laboratorium, APD dan alat uji) serta persediaan BERFUNGSI esensial dan diagnostik
untuk kebutuhan pelayanan kesehatan. PENUH

7.4 Pengadaan saat terjadi lonjakan kasus dilaksanakan sesuai peraturan peraturan perundangan Dokumen pengadaan suadah ada
(seperti ventilator mekanik, tabung oksigen, seperti pengadaan) BERFUNGSI
PENUH

7.5 Terdapat data SDM terbaru (kompetensi, nama, nomor kontak termasuk daftar tenaga relawan terdapat relawan satu orag yaitu tenaga
( seperti tenaga yang sudah pensiun, mahasiswa kedokteran dan keperawatan, tenaga relawan lain) radiologi
SEBAGIAN
FUNGSIONAL

8.1 Rumah sakit mengidentifikasi dan memprioritaskan pelayanan penunjang penting yang harus Dokumen belum lengkap Melengkapi dokumen identifikasi dan prioritas
tersedia setiap saat. SEBAGIAN pelayanan
FUNGSIONAL
8.Keberlanjutan layanan dukungan penting

8.2 Rumah sakit telah mengidentifikasi sumber daya cadangan yang diperlukan untuk secara optimal Dokumen ada
mempertahankan Pelayanan penunjang penting, termasuk SDM; keuangan; logistik; perbekalan;
tempat tidur, termasuk di unit perawatan intensif; ruang rumah sakit tambahan; fasilitas kamar mayat; BERFUNGSI
kantong mayat; listrik; komunikasi; air; dan layanan binatu. PENUH

8.3 Tersedia sistem untuk mengelola inventaris dan stok terkait bahan makanan, Oksigen, bahan- Dokumen ada
bahan pembersih dan desinfektan BERFUNGSI
PENUH

8.4 Sistem keamanan rumah sakit telah mengidentifikasi potensi tantangan keselamatan dan Dokumen belum lengkap namun RS
keamanan, termasuk menjaga akses yang aman ke fasilitas, jarak fisik minimal satu meter, penggunaan sudah mengimplemtasikannya
masker yang rasional jika seseorang memiliki gejala Covid-19, aliran pasien, lalu lintas, parkir, dan akses
untuk pengunjung, dan stok obat-obatan penting. Rumah sakit juga memiliki rencana mitigasi untuk SEBAGIAN
risiko keamanan. FUNGSIONAL

8.5 Rumah sakit melakukan pengujiaan rencana perluasan manajemen klinis (mis. Rencana darurat Dokumen belum lengkap
untuk membangun bangsal isolasi tambahan); dan pengelolaan limbah rumah sakit yang terhubung SEBAGIAN
dengan sistem pengelolaan air setempat, sistem sanitasi dan kebersihan. FUNGSIONAL

8.6 Sistem manajemen informasi rumah sakit tersedia untuk memungkinkan pemantauan Dokumen ada
pemanfaatan layanan kesehatan penting rutin yang tidak terkait dengan Covid-19 melalui serangkaian BERFUNGSI
indikator yang ditetapkan PENUH

9.1 Rumah sakit memiliki protokol pelayanan kesehatan esensial terkini untuk pasien- pasien dengan protokol pelayanan ksehatan ada
Covid-19, yang sesuai dengan pedoman tata laksana. Protokol tersebut tersedia bagi semua semua BERFUNGSI
9. Manajemen Pasien

pemberi pelayanan Kesehatan dan dilaksanakan PENUH

 9.2 Prosedur penerimaan dan pemindahan pasien ke ke area-area dalam rumah sakit tersedia dan Prosedur peneriman dan pemindahan
berfungsi (mis. ruang isolasi); Pelayanan penunjang diagnostik dan terapeutik lainnya juga tersedia dan BERFUNGSI sudah ada
berfungsi PENUH
9.3 rumah sakit memiliki protokol perawatan pasien untuk uji klinis yang telah disetujui secara etis Protokol Perawatan
BERFUNGSI
(Ethical clearence) PENUH
9.4  Staf rumah sakit menerapkan protokol pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) untuk layanan protokol dan sarana tersedia
transportasi pra dan pasca rujukan rumah sakit, termasuk memindahkan pasien untuk isolasi mandiri BERFUNGSI
PENUH

10.1 Staf-staf di rumah sakit mendapatkan pelatihan dan perlengkapan untuk dapat memberikan Dokumen pelatihan tersedia
pelayanan pada pasien suspek, probable, atau terkonfirmasi Covid-19 yang meliputi screening primer, BERFUNGSI
resusitasi, stabilisasi awal, terapi suportif awal, dan pencegahan komplikasi PENUH
10.Kesehatan kerja, kesehatan mental dan

10.2  Rumah sakit memiliki kebijakan dan kemampuan untuk mengelola keselamatan dan kesehatan
kerja (K3) yang terintegrasi dengan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) dengan tujuan
untuk melindungi staf rumah sakit yang meliputi:
a. Pengaturan jam kerja dan jam istirahatTidak ada toleransi pada tindakan kekerasan di tempat kerja
dukungan psikososial

b. Upaya keselamatan dan keamanan selama perjalanan (berangkat/pulang)

c. Pemantauan status kesehatan staf rumah sakit Dokumen implementasi ada tetapi
d. Deteksi dini dugaan kasus Covid-19 di antara staf rumah sakit, keluarga, dan kontaknya SEBAGIAN
belum lengkap dan dilakukan
e. Lingkungan yang tidak menyalahkan terhadap pelaporan FUNGSIONAL tindaklanjut berkala
f. Tindak lanjut yang bebas dari stigma pada kasus tanpa perlindungan terhadap paparan sistem
pernafasan, cairan tubuh, darah, dan insiden kekerasan

10.3 Rumah sakit menyediakan layanan dukungan kesehatan jiwa dan psikososial yang sesuai dengan Dokumen psikososial tersedia
konteks masyarakat serta umpan balik bagi staf, keluarganya, dan pasien SEBAGIAN
FUNGSIONAL
10.4 SPO untuk screening kesehatan jiwa pada pasien Covid-19, keluarganya, dan staf rumah sakit siap SPO screning pasien jiwa dan karyawan Membuat SPO
serta tersedia ketika terjadi kebutuhan untuk meningkatkan respons kedaruratan SEBAGIAN belum ada namuan dokter spesiais jiwa
FUNGSIONAL dan sarana ada
10.5 Seluruh staf rumah sakit telah dilatih tentang dasar-dasar keselamatan dan kesehatan kerja (K3) Dokumen pelatihan K3 ada
dan pertolongan pertama psikologis serta mengetahui kapan harus mencari layanan dukungan jika BERFUNGSI
diperlukan. PENUH

11.1 Staf rumah sakit telah dilatih untuk melaksanakan identifikasi yang akurat, cepat, dan skrining Dokuemen pelatihan ada
secara tepat waktu pada kasus yang dicurigai Covid-19, dengan pelaporan tepat waktu kepada yang BERFUNGSI
11.Identifikasi dan diagnosis yang cepat

berwenang di rumah sakit PENUH

11.2 Telah tersedianya sistem komunikasi dan pemantauan yang memungkinkan peringatan Dokumen belum tersedia namu
kewaspadaan dan pelaporan kasus yang dicurigai Covid-19 dilaksanakan tepat waktu di setiap area SEBAGIAN implemntasi sudah dilaksnakan
rumah sakit, meliputi titik-titik tempat masuk ke dalam fasilitas serta di area kedatangan dan FUNGSIONAL
penerimaan pasien.

11.3 Telah tersedia prosedur triase di unit gawat darurat, terutama untuk identifikasi cepat, isolasi dan Prosedur Triage ada
untuk menguji pasien dengan tanda dan gejala infeksi pernapasan akut. BERFUNGSI
PENUH
11.4 Staf rumah sakit telah dilatih dengan prosedur terstandar untuk mengambil sampel dan dokumen pelatihan ada
mengirimkannya ke laboratorium rujukan sesuai rekomendasi terkini, serta prosedur rujukan BERFUNGSI
laboratorium. PENUH
11.5 Jika laboratorium pengujian tersedia di rumah sakit, maka rumah sakit telah mengadopsi sistem dokuemen ada
terstandar untuk pengujian Covid-19, didukung oleh reagen dan alat uji yang terjamin BERFUNGSI
ketersediaannya. PENUH

11.6 Telah tersedia informasi dan poster tentang alat pelindung diri dan pengukuran keamanan Belum tersedia poster dan pengukuran Membuat poster APD dan pengukuran kemanan
biologis yang diletakkan pada tempat-tempat strategis di laboratorium dan area penerimaan pasien SEBAGIAN keamanan
guna penanganan sampel yang aman termasuk pembuangan limbahnya. FUNGSIONAL
 12.1 Protokol pencegahan dan pengendalian infeksi dengan prosedur standar untuk mengelola Covid-
19 tersedia dan telah dilaksanakan, serta semua staf rumah sakit telah disosialisasikan tentang BERFUNGSI Dokuemen protokol PPI dan sosialisasi
protokol tersebut, yang harus mencakup mekanisme pemantauan berkala PENUH ada

12.2 Alat pelindung diri yang memadai (masker medis dan bedah, respirator N95 atau FFP2, sarung
tangan, gaun pelindung dan pelindung mata) tersedia dan mudah diakses oleh semua staf rumah sakit BERFUNGSI
yang ditunjuk untuk berinteraksi dengan kasus Covid-19 PENUH APD tersedia

 12.3 Staf dilatih untuk mengenali dan menskrining semua kasus dugaan Covid-19 pada titik kontak
mereka dengan rumah sakit, dan pemeriksaan ini mencakup semua pasien, pengunjung, dan staf BERFUNGSI Dokumen pelatihan ada
rumah sakit. PENUH
12.4  Ruang Isolasi tersedia utk pasien suspect, probable, dan konfirmasi dengan petunjuk/tanda yang pengukuarn ACH berkala
jelas, perlengkapan yang memadai dan ventilasi yang cukup. r isolasi sudah dilengkapi dengan
BERFUNGSI ventilasi dan tanaada tanda yang
PENUH memadai, ada dokuemn hasil
pengkuran ACH
12.5 Kewaspadaan transmisi airborne disiapkan dengan menggunakan ruang bertekanan negatif
12.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

dengan setidaknya 12 pergantian udara / jam dan arah aliran udara terkendali saat menggunakan BERFUNGSI
ventilasi mekanis. (Tekanan negatif diharuskan untuk mencegah kontaminasi silang dari satu ruangan memiliki ruang tekanan negative
PENUH
ke ruangan lain)

12.6 Kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi diterapkan untuk manajemen kasus dan untuk
menerima dan mentransfer pasien suspek, probable maupun confirm Covid-19 BERFUNGSI
dokumen dan sarana ada
PENUH
12.7 Staf rumah sakit menggunakan kewaspadaan transmisi airborne selama prosedur yang
menimbulkan aerosol untuk Covid-19, seperti intubasi trakea, ventilasi non-invasif, trakeotomi, BERFUNGSI
resusitasi kardiopulmoner, ventilasi manual sebelum intubasi, bronkoskopi, pengambilan sampel PENUH dokuemen dan saran ada
aspirasi dan otopsi.

12.8 Menyediakan sarana dan prasarana untuk penerapan kebersihan tangan pada area masuk rumah
sakit seperti tempat cuci tangan dengan air mengalir/hand sanitizer; tempat sampah tertutup pada BERFUNGSI
lokasi-lokasi strategis sarana ada
PENUH

12.9 Tersedia media edukasi seperti poster protokol kesehatan dan dengan ilustrasi di dalam rumah
sakit dan di lokasi strategis di sekitar rumah sakit; termasuk informasi tentang mencuci tangan, etika BERFUNGSI
pernapasan, dan jaga jarak. media edukasi ada
PENUH

12.10 Tersedia protokol tentang membatasi pergerakan pasien Covid-19 keluar dari kamar mereka. SEBAGIAN Protokol Membatas pergerakan belum
FUNGSIONAL tersedia
12.11 Staf rumah sakit telah diberikan edukasi dan sosialisasi, baik secara langsung maupun secara
online, tentang panduan teknis pencegahan dan pengendalian infeksi, terutama tentang kebersihan
tangan, kebersihan pernapasan, etika batuk, jarak sosial (menjaga jarak minimal satu meter) dan BERFUNGSI
PENUH Dokumen ada
penggunaan alat pelindung.

12.12 Kebijakan tersedia dan telah diterapkan yang memastikan semua tempat tidur rumah sakit
ditempatkan dengan jarak minimal 1 m BERFUNGSI Dokuemn dan Implementasi sudah
PENUH dilakukan
 12.13 Semua permukaan di rumah sakit dan di ambulans secara rutin dibersihkan dan didisinfeksi,
sesuai dengan pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi. BERFUNGSI Dokumen dan implementasi sudah
PENUH dilakukan
12.14 Rumah sakit memiliki infrastruktur dan protokol untuk pengelolaan limbah, termasuk BERFUNGSI Dokumen dan implementasi sudah
pengelolaan limbah biologis dan klinis. PENUH dilakukan
12.15 Tersedianya data tentang orang yang masuk keruangan perawatan pasien Covid-19; (data yang
dicatat seperti nama, alamat rumah, alamat email, nomor ponsel yang bisa dihubungi) BERFUNGSI
PENUH
12.16 Tersedia ruangan yang cukup dan pedoman untuk mengelola jenazah orang yang meninggal Ruang jenazah sudah ada tetapi
karena Covid-19, termasuk pedoman untuk menyediakan pemakaman yang aman dan bermartabat SEBAGIAN
FUNGSIONAL pemakaman mengikuti sesuai pemda
atau asal pasien

© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

 HASIL PENILAIAN
Overview kesiapan rumah sakit: komponen utama
Komponen Score Persentase Pencapaian Ove
1. Sistem manajemen kepemimpinan dan insiden 5.5 79%
2. Koordinasi dan komunikasi 5 83%
3.Surveillance dan manajemen informasi 3 50%
4. Komunikasi yang cepat dan keterlibatan masyarakat 2 50%
5. Administrasi, keuangan, dan kelangsungan bisnis 8 100%
6. Sumber daya manusia 3.5 58%
7.Surge capacity 3.5 70%
8. Kesinambungan layanan dukungan penting 4.5 75% 1
9. Manajemen pasien 4 100%
10. Kesehatan kerja, Kesehatan mental, dan dukungan psikososial 3.5 70%
11. Identifikasi dan diagnosis cepat 5 83%
12. Pencegahan dan pengendalian infeksi 15 94% 10. Kesehatan kerja, Kesehatan men

© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

 Overview of hospital readiness: key components

1. Sistem manajemen kepemimpinan dan insiden

12. Pencegahan dan pengendalian infeksi 2. Koordinasi dan komunikasi
100%

11. Identifikasi dan diagnosis cepat 3.Surveillance dan manajemen informasi

50%

10. Kesehatan kerja, Kesehatan mental, dan dukungan psikososial 0% 4. Komunikasi yang cepat dan keterlibatan masyarakat

9. Manajemen pasien 5. Administrasi, keuangan, dan kelangsungan bisnis

8. Kesinambungan layanan dukungan penting 6. Sumber daya manusia

7.Surge capacity
 RINCIAN TINDAKAN PRIORITAS
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN BIAYA/SUMBER WAKTU PENANGGUNG JAWAB

Penyediaan pelayanan bedah dan Menyediakan Pelayanan bedah Pasien anak,

1 materna pasien COVID-19 dan masternal pasien COVID-19 maternal dan bedah APB, APBN dan BLUD Agustus 2021 Bidang pelayanan Medis
Dokter Spesiais
Obgyn sudah aada 2
KETERANGAN
orang, spesiais Anak
sudah ada, spesialis
bedah dalam proses.
Ruang VK dan OK
dalam proses
perbaikan
 TIDAK TERSEDIA Ya State/public
SEBAGIAN FUNGSIONAL Tidak private sufficient (with contingency)
BERFUNGSI PENUH university insufficient
other