PANOUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF

01 RUMAH

S. -
J(}DI, ­ :J-bl:;"
010 / 1
:2{:; ­ 3 . ';;;j')' /tJc/
D 
1.1 ' '"  ..  fJ
I  •  .I ..... ..• 

•••• •••••• . ..... . •••••• • . ... . .. . . . . . . _0 • • • ..  

DIREKTORAT BINA PELAYANAN KEPERAWATAN DAN KETEKNISIAN MEDIK  
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN  
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA  
 KATA PENGANTAR

Puji  syukur kita  panjat'kan  ke  hadirat Tuhan  Yang  Maha Esa  atas  rahmat  dan 
karunia­Nya  sehingga  penyusunan  Panduan  Asuhan  Keperawatan  Paliatif  di 
Rumah dapat diselesaikan. 

Buku  ini  disusun  dengan  tujuan  untuk  menunjang  upaya  peningkatan 

kemampuan  perawat dalam melaksanakan asuhan  keperawatan  kepada klien 
yang  mempunyai  masalah  pen y ak it  terminal  di  rumah.  Buku  panduan  ini 
diharapkan dapat menarik minat perawat untuk membacanya sehingga mereka 
mendapatkan gambaran cara melaksanakan pelayanan keperawatan bagi pasien 
penderita  penyakit  terminal  di  rumah.  Setelah  mendapatkan  gambaran, 
diharapkan para perawat termotivasi melaksanakan asuhan keperawatan paliatif 
di  rumah  guna  meningkatkan  jangkauan  pelayanan  keperawatan  kepada 
masyarakat. 

Kami  menyadari  adanya  keterbatasan  dalam  penyusunan  buku  panduan  ini, 

oleh karena itu kami mengharapkan saran dan masukan demi penyempurnaan 
panduanini. 

Direktur Bina Pelayanan 
Keperawatan  dan KeteknisianMedik 

Ｏ ｢ｾ＠
/
./  ./ 
(/,/ 

Suhartati. SKp, M.Kes 
NIP.196007271985012001 

P:mdll:JJJ ASllh:m Kt'perawat:JJJ PaliallfdiRumah

 TIM PENYUSUN

Ketua I  : Dr.  Mulya A.  Hasjmy, Sp.B,  M.Kes. 

Sekretaris Oitjen  Bina Pelayanan lMedik 
Ketua II  : Sri Muljati, SKM,  M.Kes 
Plh.  Oirektur Bina Pelayanan Keperawatan 
Anggota  1.  Noor Kinteki,  SKM,  MPH 
Oil.  Bina Pelayanan Keperawatan 
2.   Riyanto Ns., M.Kes,  Sp.Kom. 
Oil.  Bina Pelayanan Keperawatan 
3.   Zolaiha,  SKM, MPHM 
Oit.  Bina Pelayanan Keperawatan 
4.   Ucu Ojuwitasari, SKp, MM,  M.Kes 
Oit.  Bina Pelayanan Keperawatan 
5.   Wawan Hernawan, SKp 
Oil.  Bina Pelayanan Keperawatan 
6.   Maria Witjaksono, dr,  Cert.Pai/iative Care 
RS  Kanker Dharmais 
7.   Suginarti, dr,  M.Kes. 
Oit.  Bina Yanmedik Spesialistik 
8.   Haslinda, drg, M.Kes. 
Oil.  Bina Yanmedik Oasar 
9.   Agung Waluyo, SKp, MN 
Fakultas IImu  Keperawatan ­UI 
10.  Kemala Rita,  SKp,  MARS 
RS  Kanker Dharmais 
11.   Christina Tegol , SKM 
RS  St.  Carotus 
12.  Zuraidah,  SKp,  M.Kes. 
RS Tarakan 
13,  Desmawati, SKp , MARS 
RS  Fatmawati 
14.  Rusmiati , SKp 
RS Cipto Mangunkusumo 
15.  Elvie Tresya AM , SKp 
RS  Persahabatan 
16,  Sri  Hartati, AMK 
Puskesmas Jatinegara 
17,  Sri Hartati, AMK 
Puskesmas Jatinegara 
18,  Lidiya Sembiring, AMK 
Puskesmas Tebet 

11  Pandll:m ASllh:m KejlCI-:JW.1I:J1I Pmialt/'d; RUfllmJ

 DAFTARISI

KATA PENGANTAR 
TIM PENYUSUN  ii 
DAFTAR  lSI  iii
DAFTAR ISTILAH  v

I.  PENDAHULUAN 

A.  Latar Belakang  1  

B.  Landasan Hukum  2  
C.  Sasaran  3  

II.  KONSEP DASAR 
A.  Pengertian Perawatan Paliatif  4  
B.  Prinsip Dasar Perawatan Paliatif  4  
C.  Tujuan Perawatan Paliatif  5  
D.  Tim Perawatan Paliatif  5  
E.  Model Perawatan Paliatif  6  

III.  PERAN, FUNGSI , DAN  KOMPETENSI 

A.  Peran  8  

B.  Fungsi  9  
C.  Kriteria dan Kompetensi Perawat Paliatif  13  

F,1Juj"aIJ AsuiJan Keperawafan F,lIiadIdiRllmaiJ 1II 

 IV.  ASUHAN  KEPERAWATAN  PALIATIF 

A.   Pengkajian  16  

B.   Diagnosa (Masalah ) keperawatan  17  
C.   Rencana Tindakan  18  
D.   Pelaksanaan  19  
E.   Evaluasi  19  
F.   Diagnosa (Masalah) keperawatan paliatif yang lazim  
ditemukan  20  

V.  TATALAKSANA KEPERAWATAN  PALIATIF DI  RUMAH 

A.   Pengorganisasian  31  

B.   Mekanisme Pelayanan  34  
C.   Pembiayaan  36  

VI.  PEMANTAUAN  DAN PENILAIAN   37  

VII.  PEMBINAAN  DAN  PENGAWASAN   38  

DAFTAR PUSTAKA  39  
LAMPIRAN  1  40  
LAMPIRAN 2  49  

IV  P;lI1du:m A su/7;m Kcpemw.11:1Il PaE11J!'dj Ramah

 DAFTAR 'ISTILAH

1. Paliatif: meringankan penderitaan atau memberikan rasa nyaman 
2. Pelayanan Paliatif (WHO) : semua tindakan aktif  guna meringankan 
penderitaan  pasien  dengan  penyakit  yang  mengancam  jiwa  dan 
menunjukkan  tanda­tanda  perburukkan  atau  pasien  dalam  tahap 
terminal 
3. Penyakit Terminal :  jika  penyakit  yang  mengancam  jiwa  yang 
menunjukkan  tanda­tanda  perburukan  menuju  kematian,  dimana 
kenyamanan menjadi prioritas perawatan 
4. Tahap Terminal :  suatu  kondisi  dimana  seseorang  dalam  proses 
kematian 
5. Perawatan Paliatif : perawatan yang diberikan pada penderita dengan 
penyakit yang tidak mungkin disembuhkan atau dalam tahap terminal 
yang merupakan respon terhadap masalah bio­psiko­sosio dan spiritual 
sehingga dapat memberikan rasa nyaman dan aman bagi pasien. 
6. Pasien Paliatif :  pasien  kanker  stadium  lanjut,  pasien  dengan 
kegagalan organ, pasien  dengan penyakit saraf stadium lanjut, kelainan 
metabolisme stadium lanjut, dan  HIV/AIDS. 
7. Tim Perawatan Paliatif : tenaga kesehatan bersama  tenaga lain terkait 
yang bertugas mengelola dan melayani pasien yang menderita penyakit 
yang tidak mungkin disembuhkan dan penyakit dalam tahap terminal. 
8. Pelayanan Keperawatan Paliatif di rumah :  bag ian  integral  dari 
pelayanan keperawatan keluarga yang memfokuskan  pelayanan pada 
anggota  keluarga  yang  mempunyai  masalah  penyakit  yang  tidak 
mungkin disembuhkan dan penyakit dalam tahap terminal . 
9. Asuhan Keperawatan Paliatif di rumah : rangkaian  kegiatan  yang 
diberikan dalam praktik keperawatan keluarga  dengan menggunakan 
pendekatan  proses  keperawatan  yang  mencakup  pengkajian, 
perumusan diagnosa, perencanaan,  pelaksanaan dan evaluasi. 

P:mdu:m AslliJ:m Keper.1W.1/!lJl P.:J!i.1lll"ciiRurnaiJ v 

 10. Perawat Paliatif :  perawat  dengan  latar  belakang  pendidikan 
keperawatan  minimal  03  dan  telah  mendapat  pelatihan  tentang 
perawatan pal iatif. 
11. Terapi komplementer: pengobatan  Komplementer  termasuk 
pengobatan pelengkap yang diberikan kepada  pasien dengan kondis i 
paliatif (contoh  : terapi akupunktur,  Reiki , Herbal , refleksi,  ozon , dll). 
12. Relawan :  seseorang yang  menyumbangkan  tenaga dan  fikirannya 
didalam  membantu  perawatan  pasien  paliatif  tanpa  mengharapkan 
imbalan apapun , biasanya berasal dari keluarga pasien  yang  pernah 
di  rawat  atau  seseorang  yang  memepunyai  kom itmen  terhadap 
perawatan paliatif. 
13. Pelaku Rawat (Care Giver) : seseorang yang telah mendapat pelatihan 
khusus  dan  mempunyai  kompetensi  kompetensi  khusus  untuk 
memberikan  bantuan  dalam  pemenuhan  kebutuhan  sehari  ­ hari 
oranng sakit (pasien) 
14. Rohaniawan :  seseorang  ahli  agama  yang  memberikan  dukungan 
spiritual kepada pasien seperti: ulama , pendeta dan tokoh agama lain 
dengan nilai­nilai dan prinsip hidup serta apa yang dicari manusia untuk 
memberi nilai dalam kehidupannya. 

VI  Pandu:m Asu/Jan K t'perufv,7!.?/J Poii,lliFdl R IUTJoiJ

 BABI
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Saat ini di Indonesia jumlah penderita penyakit degeneratif dan penyakit kronis 
seperti kanker, HIV/AIDS, Stroke, Diabetes melitus semakin meningkat. Tahun 
2004,  Depkes  melaporkan  diperkirakan  100  kasus  penderita  kanker  per 
100.000 orang pertahun.Data dari RS Kanker Dharmais sebagai Pusat Kanker 
Nasional , menunjukkan jumlah pasien  kanker kasus baru pada tahun 2005 
berjumlah 1239 orang dan jumlah pasien kanker yang meninggal pada tahun 
2005 berjumlah 274 orang.  Berdasarkan data Depkes tahun  2011  Penyakit 
HIV/AIDS berjumlah 24.131  orang. Jumlah penderita penyakit Stroke di RSUP 
dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta rata­rata pertahun adalah 1000 orang, dan 
jumlah penderita penyakit Diabetes melitus tahun 2005 di Indonesia sebanyak 
250.000 orang pertahun.  Sebagian dari penderita penyakit degeneratif diatas 
akan masuk pada stadium lanjut, dimana pasien tidak lagi berespon terhadap 
pengobatan  kuratif.  Hal  ini  menimbulkan  kecenderungan  semakin 
meningkatnya  jumlah  penderita  yang  tidak  mung kin  disembuhkan  dan 
memerlukan perawatan paliatif. 

Masalah keperawatan  yang berkaitan  dengan keperawatan  paliatif  sangat 

kompleks,  tidak  hanya  berhubungan  dengan  aspek  fisik  tetapi  juga 
menyangkut aspek kejiwaan,  aspek sosial dan  aspek spritual yang dialami, 
bukan  hanya  oleh  pasien  tetapi  juga  menjadi  masalah  keluarga.  Asuhan 
Keperawatan paliatif di rumah yang dilaksanakan secara profesional, holistik 
dan berkesinambungan diperlukan untuk mencapai kualitas hidup yang lebih 
baik bagi pasien dan  keluarga. 

Sehubungan dengan hal tersebut di atas maka perlu disusun panduan asuhan 
keperawatan paliatif di rumah sehingga perawat dapat melaksanakan asuhan 
keperawatan  paliatif secara optimal. 

PanmJ:llJ AsuiJan KeperaW.1lan Pallali/·di RlJmaiJ

B. LANDASAN HUKUM

1. Undang Nomor 12 Tahun 2008 ten tang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang  Nomor  32  Tahun  2004  tentang  Pemerintahan  Daerah 
(Lembaran  Negara  Republ ik  Indonesia  Tahun  2008  Nomor  59 , 
Tambahan  Lembaran  Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 
2.   Undang­Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran 
Negara  Republik  Indonesia  Tahun  2009  Nomor  144,  Tambahan 
Lembaran  Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 
3.   Undang­Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran 
Nega ra  Republik  Indonesia  Tahun  2009  Nomor  153,  Tambahan 
Lembaran  Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 
4.   Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 ten tang Tenaga Kesehatan 
(Lembaran  l\Jegara  Republik  Indonesia  Tahun  1996  Nomor  49 , 
Tambahan Lembaran  Negara Republik Indonesia  Nomor 3637); 
5.   Keputusan  Menteri  Negara  Pendayagunaan Aparatur  Negara  Nomor 
94/Kep/M .Pan/ 11 12001 tentang Jabatan Fungsional Perawat dan Angka 
Kreditnya 
6.   Keputusan Mente ri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II /2004 tentang 
Kebijakan  Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat; 
7.   Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 279/Menkes/SK/IV/2006 tentan g 
Pedoman Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat 
di  Puskesmas; 
8.   Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741/Menkes/ PerNI1I2008 tentang 
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota; 
9.   Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 374/Menkes/SKN/2009 tentang 
Sistem Kesehatan Nasional ; 
10.   Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/ 148/1/201 0 
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat; 

2  P:lI7du:m ASllhan K c'peraw.11.1J1 Palill1l ·dl RIII17ah

 11.  Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 161/Menkes/Per/l/201 0 tentang 
Registrasi Tenaga Kesehatan; 
12.  Keputusan  Menteri  Kesehatan  Nomor  908/Menkes/Per/V11/2010 
tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keperawatan Keluarga; 
13.  Peratu ran  Menteri  Kesehatan  Nomor  1144/Menkes/Per/V1I1/2010 
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan; 

c. SASARAN
Perawat dan anggota tim lain yang terlibat dalam perawatan paliatif. 

P.:wdll.:w ASII/J.:w Kej7t?I-:JW:J/lJlJ PaJj:J/jIdi /?IImaIJ 3 

 BAB II
KONSEP DASAR KEPERAWATAN PALIATIF

A. PENGERTIAN PERAWATAN PALIATIF

Kata paliatif berasal dari bahasa Latin  "pa/lium"yang berarti  mantel.

Sedangkan dalam bahasa  Inggris  "to palliate" berarti mengurangi 
penderitaan atau memberikan kenyamanan 

Perawatan  Paliatif adalah semua tindakan aktif guna meringankan 
beban penderita terutama yang tidak dapat disembuhkan . Tindakan 
aktif  yang  dimaksud  ialah  antara  lain  menghilangkan  nyeri  dan 
keluhan  lain,  serta  perbaikan  dalam  bidang  psikologis , sos ial  dan 
spiritual.  Tidak  saja  diberikan  kepada  penderita  yang  tidak  dapat 
disembuhkan tetapi juga penderita yang mempunyai harapan untuk 
sembuh bersama­sama dengan tindakan kuratif.  (Depkes-Pedoman
Kanker Terpadu Paripurna, 1997)

B. PRINSIP DASAR PERAWATAN PALIATIF (WHO)

Prinsip dasar  perawatan pal iatif adalah sebagai berikut: 

1.   Meningkatkan  kualitas hidup  dan menganggap kemat ian 
adalah proses  yang wajar. 
2.   Tidak mempercepat atau  menunda kematian. 
3.   Menghilangkan nyeri serta keluhan  lain yang menganggu. 
4.   Menjaga keseimbangan aspek psiko sosio dan  spiritual":. 
5.   Mengusahakan agar pasien tetap aktif sampai akhir hayatnya. 
6.   Memberikan dukungan kepada keluarga dalam masa dukacita. 

4  P:lf7dUilJJ AsulJilJl Kept'l -:J w:JI,JIl P.l li:JIJ!·di Rum'VI

c. TUJUAN PERAWATAN PALIATIF

Tujuan  perawatan  paliatif  ialah  meringankan  atau  menghilangkan  rasa 

nyeri  dan  keluhan  lain,  perbaikan  aspek  psikologis,  sosial  dan  spiritual 
agar tercapai  kualitas  hidup maksimall  bagi  pasien  kanker stadium  lanjut 
dan keluarganya. Tindakan paliatif ini harus dapat membantu pasien untuk 
dapat  mempertahankan  secara  maksimal  kemampuan  fisik,  emosi, 
spiritual, pekerjaan, dan sosial yang diakibatkan baik oleh kanker maupun 
akibat tindakan. 

Indikator tercapainya tujuan perawatan paliatif:

1.   Aspek tisik : keluhan  tisik berkurang. 
2.   Aspek psikologi:  keamanan  pSikologis,  kebahagiaan  meningkat  dan 
pasien dapat menerima penyakitnya. 
3.   Aspek sosial : Hubungan interpersonal tetap terjaga dan masalah sosial 
lain dapat diatasi. 
4.   Aspek spiritual: Tercapainya arti kehidupan yang bernilai bagi pasien 
dan keluarga dalam  menJalankan kehidupan rohani yang positif serta 
dapat menjalankan ibadah sampai akhir hayatnya. 

D. TIM PERAWATAN PALIATIF

Pelaksanaan perawatan paliatif di lapangan dilakukan dengan pendekatan 
tim yang terdiri dari berbagai disiplin profesi. Anggota tim perawatan palitit 
terdiri dari  protesi kedokteran dengan berbagai macam spesialiso:, dokter 
umum,  protesi  keperawatan,  fisioterapis,  okupasi terapis,  pekerja social 
medis, ahli gizi, psikolog, ahli agama, relawan dan pelaku rawat  (care giver)
dari  anggota  keluarga.  Masing­masing  protesi  mempunyai  peran  dan 
tanggungjawab  yang  berbeda  satu  sama  lain,  sesuai  dengan  dasar 
keilmuan  dari  masing­masing  anggota tim  dan  kebutuhan  yang  bersifat 
holistik dari setiap pasien. 

R1J7duall AsuIJ:1l7 Keperawat:1l7 Paliatifdi RumaIJ 5 

E. MODEL PERAWATAN PALIATIF

Perawatan  paliatif  dapat dilaksanakan  di  rumah  sakit,  di  rumah  atau  di 
hospis. 
1. Perawatan paliatif di rumah sakit (Hospice Hospital Care)
Unit  ini  berada  didalam  rumah  sa kit  dan  merupakan  suatu  unit 
tersendiri dalam struktur organisasi rumah sakit.  Keuntungan model 
ini adalah dapat dengan mudah mempergunakan fasilitas rumah sakit 
dalam mengatasi masalah­masalah yang sulit di lapangan , baik untuk 
tindai<an medis, tindakan keperawatan, maupun tindakan penunjang 
lainnya. Di rumah sakit pasien bisa di rawat di poliklinik, dirawat singkat 
(one day care) atau  dirawat inap . Lokasi perawatan pasien paliatif di 
rumah sakit ada yang diruangan tersendiri, khusus ruangan perawatan 
paliatif  atau  digabungkan  dengan  pasien  biasa  yang  masih  dalam 
tahap pengobatan kuratif. 

2. Hospis (Hospice)
Adakalanya pasien dalam keadaan tidak memerlukan  pengawasan 
ketat atau tindakan khusus lagi, tetapi belum dapat dirawat dirumah 
karena masih memerlukan pengawasan tenaga kesehatan., pasien 
kemudian  dirawat di  suatu tempat khusus  (hospis) yang berada di 
luar lingkungan rumah sakit. Unit perawatan ini bisa berada di dalam 
lingkungan  rumah  sakit  atau  di  luar  lingkungan  rumah  sakit  yang 
pengelolaannya  di luar struktur rumah sakit. Bentuk layanan Hospis 
ini belum ada di Indonesia. 

6 
 3.  Pelayanan paliatif di rumah (Hospice Home Care)
Perawatan di rumah merupakan kelanjutan perawatan di rumah sakit. 
Pada perawatan paliatif di rumah.  keluarga mempunyai peran yang 
lebih  menonjol.  Sebagian  besar tindakan  perawatan  dilaksanakan 
oleh keluarga. Sebelum pasien dibawa pulang. perlu  dipertimbangkan 
apakah  pasien  memang sudah  layak dirawat di  rumah  dan apakah 
keluarga  (pelaku  rawat  ) sudah  mampu  merawat  pasien  di  rumah. 
Apabila keluarga belum mampu merawat pasien, pelaku rawat perlu 
mendapat pelatihan dari perawat untuk melaksanakan perawatan di 
rumah. 
Tim paliatif akan mengunjungi pasien disesuaikan dengan kebutuhan 
pasien dan adat istiadat serta kondisi setempat. Konsultasi juga dapat 
dilakukan melalui telepon atau sarana komunikasi lain  setiap sa at. 

P.vu/llan A sa/JillJ Kepe/-:/w:/fan P.1fi,wfdi RllmaIJ 7 

 BAS III
PERAN, FUNGSI OAN KOMPETENSI
PERAWAT PAUATIF 01 RUMAH

Peran  dan  lungsi  perawat  dalam  memberikan  asuhan  keperawatan 

paliatif di  rumah 

A. PERAN

1. Pendidik kesehatan
Perawat  perlu  memberikan  pendidikan  kesehatan  kepada 
pasien dan keluarga agar keluarga dapat melakukan program 
asuhan  secara  mandiri  dan  bertanggung  jawab  terhadap 
masalah kesehatan  keluarga 
2. Koordinator
Koordinasi  diperlukan  pada  perawatan  berkelanjutan  agar 
pelayanan  yang  komprehensif  dapat  tercapai  dan  koordinasi, 
juga sangat diperlukan dalam asuhan keperawatan  paliatif 
3. Pelaksana
Perawat  didalam  memberikan asuhan  keperawatan  pasien  di 
rumah,  juga  melaksanakan  tindakan  keperawatan  secara 
langsung kepada pasien dan keluarga 
4. Konsultan
Perawat sebagai narasumber bagi pasien dan keluarga di dalam 
mengatasi  masalah  kesehatan.  Dalam  hal  ini  perawat  harus 
dapat menjaga hubungan baik dan bersikap terbuka serta dapat 
dipercaya 
5. Kolaborator
Dalam asuhan kerawatan paliatif, perawat harus dapat bekerja 
sama dengan anggota tim  perawatan paliatif lainnya 

8  P:JOdu:JO ASllh:uJ Kt'Per:Jw:JlaJ} Pallalit-c/i Ramah

 6. Fasilitator
Perawat harus dapat  memfasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar 
pasien dalam rangka meningkatkan kualitas hidup pasien 
7.   Manajer kasus
Perawat  dapat  bertindak  sebagai  manajer  kasus  dengan 
melakukan  pengkajian  kebutuhan  pelayanan  pasien, 
merencanakan pelayanan. melakukan koordinasi pelaksanaan 
pelayanan dengan tim paliatif lain serta melakukan pemantauan 
pelayanan pada pasien 
8. Advokasi
Perawat  harus  melindungi/membela  hak­hak  pasien  dan 
keluarga  didal'am  menjalani  asuhan  keperawatan  dan 
mendapatkan pelayanan dari berbagai disiplin ilmu yang terkait 
9. Modiflkasi lingkungan
Perawat  paliatif  harus  dapat  memodifikasi  lingkungan 
(menggunakan  alat yang  tersedia  seoptimal  mungkin) dalam 
memberikan asuhan  kepertawatan  . 
10. 'Pene'llt i 
Perawat paliatif harus dapat  mengidentifikasi masalah­masalah 
yang  dapat  diteliti  (  mengumpulkan  data  sebagai  bahan 
penelitian keperawatan). 

B. FUNGSI

Fungsi  perawat  dalam  memberikan  asuhan  keperawatan  paliatif  di 

rumah sebagai  berikut: 
1. Pengelola
a.   Menyusun rencana pelayanan keperawatan dan 
pelayanan kesehatan lainnya di rumah. 
b.   Meng,koordinasikan aktifitas tim kesehatan 
interdisiplin dalam memberikan pelayanan di rumah 

P/lIldu:m ASII!J:m Kepeft1wt1!:lIl PaJit1!i.t"dJRumaiJ 9 

 c.  Memantau  kualitas  pelayanan  keperawatan  dan 
pelayanan kesehatan lainnya yang diberikan. 
d.   Mengelola pelayanan keperawatan yang komprehensif 
untuk individu dan keluarganya. 

2. Pelaksanalpemberi pelayanan
a.   Melakukan  pengkajian  fisik,  psikososial  dan  spiritual 
serta fungsi keluarga. 
b.   Menetapkan masalah  dan diagnosa keperawatan. 
c.   Menyusun  rencana  keperawatan  dengan 
mempertimbangkan  kebutuhan  fisik,  psikososial  dan 
spiritual pasien dan keluarga. 
d.   Melakukan  tindakan  keperawatan  :  perawatan  luka, 
kolostomi, dll. 
e.   Melaksanakan evaluasi keperawatan 
f.   Mendokumentasikan  asuhan  keperawatan  yang  telah 
diberikan 

3.   Pendidik
a.   Mengidentifikasi  kebutuhan  individu  (pasien)  dan 
keluarga akan pendidikan kesehatan. 
b.   Memilih metode pembelajaran dan menyiapkan materi . 
pembelajaran  yang  sesuai  dengan  kebutuhan  dan 
masalah pasien atau keluarga. 
c.   Menyusun rencana kegiatan pendidikan kesehatan. 
d.   Melaksanakan  pendidikan  kesehatan  terkait  dengan 
masalah kesehatan pasien. 
e.   Mengajarkan anggota keluarga tentang ketrampilan dan 
strategi  yang  dibutuhkan  dalam  mengasuh  anggota 
keluarga yang sakit. 

10  Pandllan A.mll:m Keperawat<1Jl Pa/iaflfdi RUJ7],lIi

 a.   Menganjurkan  keluarga  untuk  melakukan  upaya 
pemeliharaan  dan  peningkatan  kesehatan  seperti 
perilaku hidup sehat : Nutrisi, Latihan fisik, Manajemen 
stress. 
b.   Melakukan  evaluasi  pendidikan  kesehatan  yang  telah 
dilakukan 
c.   Mendokumentasikan kegiatan pendidikan kesehatan, 

4.   Kolaborator
a.   Melakukan kerjasama dengan anggota tim kesehatan lain 
untuk menyelesaikan masalah kesehatan pasien. 
b,   Melakukan  kerjasama dengan sumber­sumber fasilitas 
pelayanan yang ada di masyarakat untuk menyelesaikan 
masalah kesehatan pasien. 

5. AdvocateIPembela
a.   Mendemonstrasikan tehnik komunikasi  efektif  dengan 
pasien 
b.   Menyeleksi tindakan dan prosedur  pelayanan  pasien. 
c.   Menghormati hak pasien. 
d.   Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan. 
e.   Melaksanakan  fungsi  pendampingan  (memberikan 
support · fisik,  mental  dan  spiritual  pada  pasien  dan 
keluarga selama pasien dalam perawatan). 
f.   Memberikan  informasi  kepada  pasien  dan  keluarga 
terkait dengan sumber­sumber yang dapat dimanfaatkan 
untuk mengatasi masalah kesehatan. 
g.   Memfasilitasi  pasien  untuk  dapat  memanfaatkan 
sumber­sumber  yang  dapat  dimanfaatkan  untuk 
mengatasi masalah kesehatannya. 

Panduan AsulJ:m Kcpc:raw:Jf:m Paiiali/'diRumah 11 

 6. Konselor
a.   Membantu menyelesaikan masalah pasien  dan keluarga. 
b.   Membantu anggota keluarga mempertimbangkan berbagai 
solusi dalam rangka menetapkan cara yang lebih baik untuk 
memenuhi kebutuhan  keluarga. 
c.   Mendukung  keluarga  untuk  melakukan  komu ni kas i  yang 
efektif untuk menunjang penyelesaian masalah . 
d.   Mengkomunikasikan  bahwa  keluarga  bertanggung jawab 
memilih alternatif  penyelesaian masalah. 
7. Penemu .Kasus dan Melakukan Rujukan
a.   Meningkatkan  pengetahuan tentang tanda­tanda dan gejala 
yang akan  memperburuk  kondisi  pasien. 
b.   Melakukan  pemeriksaan penunjang  untuk mengidentifikasi 
adanya  timbulnya masalah baru. 
c.   Menetapkan kebutuhan  rujukan yang sesuai. 
d.   Melakukan rujukan terhadap kasus yang perlu penanganan 
dari tim  kesehatan lainnya. 
e.   Menyediakan pelayanan tindak lanjut  terhadap kasus yang 
teridentifikasi. 
8. Memodifikasi Ungkungan
a.   Memodifikas i  lingkungan  rumah  yang  memungkinkan 
pasien  dilakukan asuhan keperawatan  paliatif di  rumah. 
b.   Memodifikasi  lingkungan  yang  memungkinkan  pasien 
mandiri dalam perawatan dirinya. 
9. Peneliti
a.   Perawat  paliatif  harus  dapat  mengidentifikasi  masalah-
masalah  yang dapat diteliti (mengumpulkan data sebagai 
bahan  penelitian keperawatan). 
b.   Mengaplikasikan hasil­hasil penelitian keperawatan 

12  Pandlf.1fl A su/Jan K eperaw:Jf:JJ} PaJi:JfiIdi Rlffl}:zh

 c. KRITERIA DAN KOMPETENSI PERAWAT PALIATIF

1. Kriteria Perawat Paliatif

a.  Pendidikan minimal D3  Keperawatan. 
b.  Memiliki pengalaman  klinik minimal 3 tahun. 
c.  Telah  mengikuti pelatihan perawatan paliatif terakreditasi. 

2. Kompetensi Perawat Paliatif

Perawat Paliatif harus mampu : 
a.   Mengidentifikasi faktor multidimensi yang mempengaruhi 
nyeri dan gejala lain: 
1)  Memahami patofisiologi nyeri dan gejala lain. 
2)  Mengenali keunikan pengalaman nyeri dan gejala 
lain. 
3)  Membantu mengatasi nyeri dan gejala lain dengan 
tepat. 

b.  Mengkaji gangguan yang  sering ditemukan pada 

sistem tubuh  : 
1)  Sistem  kardiopulmonal:  sesak,  batuk,  hemaptoe, 
cegukan, palpitasi. 
2)   Sistem  pencernaan:  stomatitis,  mual,  muntah, 
anoreksia, gangguan menelan, konstipasi, diare, asites, 
kembung. 
3)  Sistem  Perkemihan:  inkontinensia,  hematuria,  anuria, 
poliuria . 
4)  Sistem reproduksi : perdarahan per­vaginam, cairan per-
vaginam, gangguan fungsi seksual. 
5)  Sistem neurology: kelemahan, kelumpuhan, kejang. 
6)  Keluhan  umum:  kakheksia,  lemah,  gangguan  tidur, 
anemia, dehidrasi, demam. 
7)  Sistem integument: luka dan  gangguan kulit  lain 

Panduan Asuban Keper.1W.1/tlIl Pali.1/J/-d iRumaiJ 13 

 c.  Mengkaji  aspek  psiko,  sosio,  spiritual:  cemas,  tak'ut,  marah, 
depresi,  kehilangan,  peran dan fungsi dalam keluarga, masalah 
keuangan,  kemampuan  meJakukan  ibadah 

d.  Melakukan pelayanan spesifik pada keperawatan  paliatif: 

1)  Memberikan  obat  pengurang  rasa  sakit  sesuai  dengan 
program terapi (mis : paracetamol). 
2)  Mempunyai  pengetahuan tentang efek samping penggunaan 
obat nyeri 
3)  Memberikan  pendidikan  dan  latihan  teknik  relaksasi  dan 
latihan  nafas dalam. 
4)  Memberikan terapi keperawatan: pemijatan pada area sekitar 
daerah yang nyeri. 
5)  Memberikan terapi komplementer: (mis: terapi raiki pada titik 
nyeri). 
6)  Memberikan  kumur  cairan  ekstrak daun  sirih  (atau  cairan 
kumur  lainnya)  untuk  meminimalkan  nyeri  mulut  akibat 
stomatitis dan untuk membersihkan  luka. 
7)  Mengatur kebutuhan peralatan medis dan keperawatan yang 
dibutuhkan pasien selama dirawat di  rumah 

e.  Mengkaji dan memonitor keinginan  keluarga,  kemampuan  dan 

ketersediaan waktu dalam memberikan dukungan kepada pasien 

f.  Mengkaji dan merespon lingkungan pasien yang beresiko 

9  Mengkoordinasikan  rujukan  pasien  ke  institusi  pelayanan 

kesehatan lain 

h  Menginisiasi dan  berpartisipasi  pada diskusi kasus 

14 Panduan ASlliJan KeperilwillolJ PaJiallf'diRumalJ

 i.  Melindungi pasien  dan  keluarga  dari  bahaya yang  mung kin 
terjadi seperti alat suntik dan obat­obatan kadaluarsa 

j.   Melakukan  pendidikan  kesehatan  tentang  Pelayanan 

Keperawatan Paliatif 

k.   Mengkaji kesiapan keluarga menghadapi pasien yang akan 
meninggal 

I.   Meningkatkan profesionalisme dalam praktik Keperawatan 
Paliatif : 
1)  Meningkatkan dan menjaga citra Keperawatan Paliatif 
yang profesional. 
2)  Berkontribusi untuk pengembangan praktik 
Keperawatan Paliatif. 
3)  Bertindak sebagai contoh atau model perawat paliatif 
yang efektif 

m.   Mengelola asuhan keperawatan paliatif : 
1)  Mendokumantasikan asuhan keperawatan 
2)  mengevaluasi mutu praktik Keperawatan  Paliatif. 
3)  Berpartisipasi  dalam  peningkatan  mutu  dan  prosedur 
jaminan mutu  praktik Keperawatan  Paliatif 

n.   Mengembangkan diri di bidang Keperawatan Paliatif sebagai 
wujud tanggung jawab profesi 

Pandll:lJJ A Sllh:m Kepemwat:JJl PaJiatll-di J?umalJ 15 

 BAB IV
ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF

Asuhan  keperawatan  paliatif  dilaksanakan  dengan  pendekatan  proses 

keperawatan  mulai  d'a r,i  tahap  pengkajian  sampai  dengan  melakukan 
evaluasi keperawatan  . 

A. PENGKAJIAN (format terlampir) 
1. Anamnesa

a.   Data Umum : Nama, Umur, Jenis Kelamin, Agama, Alamat, 
Pekerjaan, Pendidikan, Status perkawinan, Suku bangsa, 
dst. 

b.   Riwayat penyakit masa lalu 

c.   Riwayat penyakit keluarga 

d.   Status kesehatan saat ini 

e.   Pengobatan  yang sedang dan pernah dilaksanakan 

Kemoterapi paliatif, pembedahan paliatif, radioterapi paliatif, 
pengobatan  Nyeri, Anti RetroViral (ARV) dan keluhan lain. 
f.  Sirkulasi cairan 

g.  Pernafasan 

h.  Neurosensori 

i.  Sistem pencernaan 

j.  Eliminasi 

k.  Integumen 

I.  Reproduksi 

m.  Mobilisasi 

16  P,wduilfl Asuhan Keperawal,w PaJialiFdi Ruman

 n.   Makan dan minum 

o.   Kebutuhan higiene 

p.   Kebutuhan istirahat tidur 

q.   Komunikasi 

r.   Faktor Keamanan dan  lingkungan 

s.   Faktor psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan 
spiritual. 

2. Pemeriksaan Fisik
a.   Keadaan  Umum dan Kesadaran 
b.   Tanda­tanda Vital 
c.   Pemeriksaan dari  ujung rambut sampai ujung kaki 
d.   Pemeriksaan  Khusus  pada  kasus  paliatif  :  luka,  stoma, 
dekubitus,  udema ekstremitas/ anasarka. 

3. Menganalisa hasil pemeriksaan penunjang yang pernah

dilakukan.

a.   Darah lengkap, gula darah , fungsi lever, fungsi ginjal dll. Foto 

thorax untuk melihat kondisi jantung / paru. 
b.   USG: melihat adanya massa dan kelainan organ. 

c.   Biopsi: untuk mendeteksi adanya keganasan 

d.   Pemeriksaan penunjang lain 

B. DIAGNOSA(MASALAH) KEPERAWATAN PALIATIF

Diagnosa  atau  masalah  keperawatan  dapat  teridentifikasi  sesuai 
kategori  urgensi  masalah  berdasarkan  pengkajian  yang  telah 
dilakukan, diagnosa keperawatan yang mungkin  pada kasus paliatif 
sesuai  14  kebutuhan Handerson adalah sbb: 

P:mdu:m Asu/J:m Kcpcra wat:m P:J!iaflldi Rumai7 l7 

 1.   Gangguan oksigenisasi dan  sirkulasi 

2.   Gangguan pemenuhan kebutuhan cairan 
3.   Gangguan Kebutuhan nutrisi 
4.   Gangguan pemenuhan kebutuhan  aktifitas sehari­hari, 
5.   Gangguan pemenuhan kebutuhan eliminasi BAKIBAB, 
6.   Gangguan citra diri/konsep diri, 
7.   Gangguan istirahat 
8.   Gangguan mobilisasi, 
9.   Gangguan psikologis  putus asa dan  merasa tidak berguna, 
10.   Gangguan rasa aman, nyaman 
11.   Gangguan  reproduksi 
12.   Gangguan  integritas kulit 
13.   Gangguan  neurosensori 
14.   Gangguan  komunikasi 

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KASUS

TERMINAL
Perencanaan  dilakukan  berdasarkan  diagnosa  keperawatan  yang 
muncul dan diprioritaskan untuk: 
1.   Meningkatkan  kualitas  hidup  (contoh  :  mengurangi  nyeri, 
mgurangi sesak nafas,  menangani perawatan  luka) 
2.   Meningkatkan day a tahan  tubuh, 
3.   Mengajarkan pasien  dan  keluarga  untuk menerima kenyataan 
yang ada. 
4.   Mengajarkan  keluarga untuk  menghubungi petugas bila terjadi 
kondisi darurat 
5.   Mencegah timbulnya masalah baru. 

1 8   Rmdu.1IJ ASIliJ:m Kepera W;]{.1/1 P:Jliaf!l'di RUJll:m

 D. PELAKSANAAN
Prinsip­prinsip  didalam  penanganan  masalah  keperawatan  Paliatif 
didasarkan pada prioritas masalah keperawatan yang timbul 

E. EVALUASI

Evaluasi  berdasarkan  pad a  kategori  masalah  keperawatan 

disesuaikan dengan kondisi pasien. Evaluasi mencakup dua elemen 
yakni  evaluasi  proses  dan  evaluasi  hasil.  Untuk  dapat  melihat 
keberhasilan  setiap  diagnosa  keperawatan  diukur  sesuai  dengan 
kriteria hasil. 

P:mdtI:JJl Asun:m KepCfaW.1Wl Pa/i:lfI!'o'iR"maIJ 19 

tv 
o  F.  DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG LAZIM DITEMUKAN PADA PASIEN PALIATIF 

NO  DIAGNOSA  TUJUAN  KRITERIA  HASIL  RENCANA TlNDAKAN  EVALUASI 

1  <iangguan po a n.faS  Po'a natas eiekli  1.   I  ･ｲｮｾｦ｡ｳ ｮ＠ (eguler, aa am dan  1.   Auskull aSI  bunYI nafas. pernallkan  1.   Pernalasan regulor,  dalam 
berhubullgan dengan  kecep2ltan  na f;ts teratu r.  bunyi nafas  ｡｢ｮｯｲｭｾＮ＠ dan kecepalan natas 
penumpukan sekf8l  2.  Baluk efeklif.  2.   Monitor usaha pernafasan, rasia  teratur. 
3.   Tanda  dan  gej ala obstruksi  inspirasi maupun ekspirasi,  2.   Baluk efeklif. 
p ern;)fasan  tidak ada:  stridor  penggunaan 0 101  tambahan  3.   Tanda dan gejala ob struk.s\ 
(­J. ,esak nafa,  (­i,  weezlng  (­).  pernafasan.  pernafasan tidak  ada  : 
4.   Suara nafas : vGsikuler kanan  3.   Obs.ervasi prod Uk sputum, jumlah,  strido, (­), s. sak 
dan kirL  warnn,  kekentalan .  nafas (­), weezlng (­) 
5.   Sputum )em lh , jUlTllah  normal,  Berikan pa sisi semi lowler atau  4.   Suara r\3(a s : vesikuler 
tids.k bl! rbau dan tldak  berlkan  posisi n1irlng aman.  kanan  dan kiri. 
ber ....arna.  I  Ajarkan  pasicn unluk nalas dalam  5.   Sputum jernih, Jumlah 
6.   TanCl3­tanda se kf€ tsi  tenahan  dan  bs \uk efektif.  normal. tidak  berbau dan 
lidak ada : demam  (­).  lakhikardi  1   Berikan air pulih hangat 2000 cc  tidak  berwarna. 
(­), lakipne" (­).  perhan jika  tidak  ada  kontra  6   Tanda­Ianda sekresi 
indrkasi.  lertahan tidak ada  : 
3.   Lakukan phisioterapi  data sesuai  demam (­),  lakikardla  (­). 
indikasi.  [akipne" (­) 
4 .   Lakukan suction bil a perlu. 

ｾ＠::,  2  Kurang perawatan  diri  Kebul uhan akan  1.   Paslan tampak  oersih dan  1.   KaJi kemampyan pasien da/am  1  Paste n 13mpak  bers lrl  dan  
b crhubungan dcngan  pe raw a1an  d irj  terpenuhl  segar  melaksanakan keglaran sehart- segar  
ｾ＠   keterbatasan  fungsi fisik  2.  '·.­1ulul  bers lh dan  tidak  berbau  hari.  2.  Mulut bersih dan lidak 
ｾ＠   dan ps ikologls  3.  Kulit tidak  keri ng  2.  Moti .. .  asl  untuk melak.ukan 
kegiatan  56hari­hari. 
berbau 
3. Kuli{ tidak kering 
A  3.  Banru  pasien unluk mandi balk 
ｾ＠ dilempat ttdur atau  men99unak an 
"'- shower. 
ｾ＠ 4 .  Cuci rambul pas ien  sesuai dcngBn 
kebutuhan. 

ｾ＠
ｾ＠ 5.  Lakukan peraw atan ka1<i. 
6  Bantu umuk perawatan perineal. 
ｾ＠   7.  Pantau kondisi kulit. 
R   Bertkan  pelembabltollon pada 
ｾ＠   kuliL 
£?:::: 
9.  8erS lhkan  tangan pas!sn selelah 
makan/toilating. 
ｾ＠
"'. 
ｾ
ｾ＠
­
10.8anlu pasien unluk oral hlgtene. 
I  i 

" 
ｾ＠
­­. 
ｾ＠:::: 
t.:
:::,.. 
ｾ＠
NO  OIAGNOSA  TUJUAN  KRITERIA HASll  RENCANA TINDAKAN  EVAlUASI 

ｾ＠ 3  Kurang  per3watan  diri  Pasien mau berpakaian  1.   Pa sie n berpakaian c:!engan  1.   Kaji kemampuan pasien unluk  1. Pasien berpakaian dengan 

ｾ＠ (berdandan  dan berpakaian) 
berhubungan dengan 
dengan rapih dan 
berdandan 
rapih 
2.  Pasien mau berdandan 
berpakaian  dan berdandan 
sendn 
rapi. 
2. Pasien mau berdandan. 
::t:..  gangguan tungsi fisik dan  2.   Oemonstra Slka n cara berpal<aian 

ｾ＠ psikologis  pada pasien . 
3.   Kenal<.an  pakalan past en  selelah 
ｾ＠ personal higiene selesal . 
4.   Motlvasl pasien untuk 
ｾ＠ berpartisipasi dalam me milih 
'R pakalan sendiri. 
"ｾ＠ 5.   Bantu dan motiva si  pasisn untuk 
berdandan. 
ｾ＠
ｾ＠ 4  Ketidakmampuan dalam 
memenuhl kebutuhan 
Pasien  mampu memakan 
makanan yang disenangi 
t . Pasien  marnpu memekan 
makanan dalam jumlah yang 
1.   Pasien  mempunyai  jadv1al 
BAB/BAK. 
1.   Buat jad\val tOileting. 
2.   Anjurkan  pasien unluk 

ｾ＠ｾ
nulrhii barhubungan  sesuai dengan j.umlah  adekual  2.   Pasien BABI.BAK sesua i dengan  BAB/BAK  5esuai dengan 
dengan perkembangan  dan  waktu  nya.  2. Keluarga dapal me""rlma  jadwal.  jadwal. 
Ｎ＠ pen y ak i t I efek $amping  kemampuan pasien untuk  3.   Bantu pasien unh.Jk 
;:;..  pengobatan  (ansletas,  makan .  melepaskan pakaian 
ｾ＠ iritasi  mukosa saluran 
cerna  obstruksi usus, 
dalam. 
4.   Bantu pasien 
ｾ＠
I 

konstipasi dan kompresi  menggunakan 
toiletlpispotlurinal pada 

ｾ＠
lambung). 
interval waktu  lertentu. 
5.   Jaga privasi  pasien selama 
BAB/BAK. 
6.   Fasilitasl hlgiene toilet 
setelah salesal BABI8AK. 
7.   Ganti  pakaian  pasien 
setelah BABIBAK  kalau 
perlu. 
8.  Siram loiletlbersihkan alal 

5  Gangguan pola ellminasi  Pasien akan melakukan  1.   Pasien mempunyai jam­...al 

berhubungan dengan  ＸｾｂＮｬａｋ＠ secara  teratur.  BABIBAK. 
gangguan fungsl lisjk dan  2.   Pasien BAB/BAK sesual 
psikologis.  dengan jadwal. 
­

N 
 N  NO  DIAGNOSA  TUJUAN  KRITERIA HASIL  RENCANA TINOAKAN  EVALUASI 
N 
Resllc.o  cedera  berhubungan  Paslen tldak  rnengalaml  1.  ｰ｡ｾｬ･ｮ＠Irdak jaluh.  1.  Identifikasi kebutuhan rasa  aman  1.  Pa.&ien tidak jaluh . 
dengan keterbacasan fisik  cedera  2  paste" mampu mengguna l<an  paSlcn.  2  Pasien mampu 
d an psikologis .  somber day a yang  dlmlml<l  2.  Identlfikasi lingkungtll' yang  mf309gunakan  sumber 
membahayakan.  daya yang dimilliki. 
3.  Identlfikasr kelerbatasan  Ｑｩｳ ｾ＠ ｫ＠
klmadap ;aluh . 
4.  Panlau kemampuan pas ien  untuk 
｢･ｾ｡ｬｮ Ｎ＠
5.  Hindarkan sumber·sumbcr yang 
herb.hay•. 
6.  Atur Imgkungan untuk 
meminrmalkan paslsn dan 
bahaya. 
7.  Bcrikan alal bantu  blla  dipertukan. 
8.  Dekalkan barang­barang yang 
dibuluhkan dcngan  ia ngkauan 
pasien . 
9.  GunakM alai pelindung  ( 
penghalang  tempat lidur ) 
10, Ber'ilahu keluarga (.:!slko 
bcrbahaya dan lingkungan . 
11 , Alur peMrangan yang cuku p 
adekual 
12. Anjur'Kan  p asien unluk memfnla 
bal'llU3n ;ika  ､ ｬ ｰ･ｲｬｵｾ｡ｮＮ＠

ｾ＠S)..  Gangguan pola (idur  Pasien mam!)u  1.  Pasien akan tidur malam  h"n  I.  Kaji pol.J  odur dan  akl lfllas p4lSlen  1. PaSIer1  aka" trdur  rnalam 
bemubungan dengan laku l  ｭ･ ｮ｣ｬｰｾ ｫ｡ｮ＠ kembali pola  dan lerbangun dengan  2.  Pamau dan CDlal  pola  han dan le rbangun dAngan 

ｾ＠ Ｓｾ｡ｮ＠ kematian dan  p10gnosa  tidurlistirahal. 

yang tidak pasti. 
pe rasaan enak. 
2.  Pas!enikeluarga menyebutkan  pasion. 
tidurJisllrahal dan jumlah jam lidur  perasaan enak. 
2, Pas1enlkel uarga 
:J:,.  Undakan yang digu naka n ll ntuk  3.  Kaji faklor yang  ｭｾｰ･ｲ｢｡｛＠ menyebulkan  lindakan yang 
ｾ＠ menlngkatkan odur.  masaJa h tidurfisl irah<ll.  dlg unakan unluk 
::;  4.  Benk an  suppcrt  meninghlkan  hdur . 
ｾ＠ ･ｭｯｳｩｏｦＱ｡ ｖ ｾｯｍ･ｬｩｮｧ＠
mcmbanlu mcoghilannkan 
unluk 

ｾ＠ keccmasan. 

ｾ＠
"  Atur Ilng kun9;:m  yang  nyaman 
unluk meningkatkan lidur. 
:j  6.  ｂ･ｲｩｾ｡ｮ＠ massiJgc pada pu ngg un.g 
dan alur posisi yang nyaman . 
ｾ＠ 7.  8erikan  tempi anfidepressan 
ｾ＠ sesuai kebuluhan. 
6.  Berikan  anti ansJelas  sesual 
ｾ＠ ke buluhan. 

ｾ＠
9.  Berikan ak!ivilas yang 
meningkalkan waktu bangun atau 
ｾ＠
....:  mengurangl l11uf slang harl . 

ｾ＠ 10. AnJurkan penggunaan obat tidur. 
11.  Inlonnasikan  pas ienlkeluilrga 
ｾ＠ 160tang faklor­faklCY. yang 
::;  ｭ｣ｰ･ ｲ｢｣ｾｴ＠
ttduri ishrahal . 
gangguan 

ｾ＠
 NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA T1NDAKAN EVALUASI
ｾ＠ｾ＠ 8  PoruDanan memDran Membran mUK?sa yang 1. Mukosa mulut I€mbab dan 1. Lakukan pengkaJlan ora! terhadap 1. Mukosa mu ut Bmbab dan
mukou mulut  berhubungan mengalamllesi semb uh beN/3ma merah muda keberslhan .keker1ngan, ulserasl benvarna merah muda.
ｾ＠ deng.. n intak. cairan yang 
tidak adekuiit
dan infeksi oraltertangani
denga" balk .
2. Pasien dan kelua rga mampu
melakukan lindakan untuk
dan landa-landa infeksi.
2. Bantu untu k melakukan perawatan
2. Pasien dan kelu3rga
mampu melakukan
:l..  men ingk31kan kesehcH:an mu lUl mutu! setelah mak;H\. ti ndakan untuk
'" 
§. 3. lDkukan l indakan perawalan
mulut Jlke tefJadl  stomatitis.
meningkatkan kesehatan
mulul 
ｾ＠ 4. Berl kan as balu atau perman yang

ｾ＠
agak keras dan basahi dengan
I
calran jlka mukosa muM
ｾ＠
s 
ｾ＠
mengalami kekeringan.
5. AnJurkan ur'ltuk mencuci mulut
dengan te ratur .
ｾ＠ 6. Anjurkan untuk tldak merokok dan

ｾ＠ minuman alkohol.
7. Hindarl penggunaan pencuei

ｾ＠ｾＮ＠
mulut yang dujual bebas. 

8. Kelaborasi pemberian ebat untuk

:::-
­..:  jnfeksi mulut.

ｾ＠ 9 Reslko linggl Infoksl Tidak ada tanda -tanda 1. Pasien/keloarga mampu 1. Kaji landa-Ianda ｩｮｬ･ｫｾ ｌ＠ 1. Pa!.lenl kellJarga mafT'Lpu

ｾ＠ berhubungan d4ngan efek

kemoterapi terhadap 
infeks i. mendemo nslrasikan lidakan-
lindakan pencsgahan infeks i.
2.
3.
lakukan teknik ant/septik. 
Panla u hasillaooratorium lekesi!.
mendemonstrasikna
lidakan-tmdakan

[ 
....
mekanisme pertahlnan
tubUh.
2. Pas ien/keluarga akan
rnelapork.an blla terjadl
"' .
5.
Pantau tanda-tanda viral.
AnJurkan pasien unluk ClJkup
pencegahan infeksi.
2. Paslenlkeluarga akan
poni ngkalan suhu. ber1stirahal . melapor1l:an bila IEHjadi
6. ａｩ｡ｲｾｮ＠ pasten dan keluarga peningkal an suhu .
mengenal tanda-tanda infeksl dan
menurunkan resiKO infeksi.
7. MJurkan keluarga unluk
menggunakan masker apablla
sedang in1eksi saluran naras alas.
S. LapOr1<an bila ｴＮｾ｡､ｬ＠ penlngkatan
suhu lubuh.
9. Panlau Intake output.
10. Anjurkan pasten unluk banyak
mlnum.
11 . Berlkan antibiotika sesuai
ilojuran.

tv
w
 N NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TlNDAKAN EVALUASI
.j:::. 
10 I Nyeri kronis berhubungan Nyeri lerkanlral pade 1. Pa sienlkeluarga rnampu 1. KaJi karaktenSlik nyen. 1. Pasier\lkcluarga mampu
dengan perkembangan tingkal y::m9 dapat mengidenlifikasi tJndakan- 2. Evaluasi llndak an konlrot nye ri rncrlgidonlifikasl hndakan-
penyaklt kanker. (1ltclo r<lns l. tindakan untuk rnengontrol 3. Evaluasi asal nyori dan aia sl jlka tindalr;an untuk mengontrol
oyerl. mungkin nye ri.
p. ｐ｡Ｚｳ ｩ＠ ｾｮｦｫＺｬｵ｡ｲｧ＠ marnpu 4. Lakukan lindak<ln unluk Pasien.'kel uarga mampu
melakul<;ah tmdakan-!iJ\dakar, menlngkalkan kenyamanan fi slK melakukan !Indakan-
untuk mengontrol nyert. oengan c.3ra Memper1ahankan tlndakan untuk menoontrol
.1 , Nyeri htlang!terkontrol. poslsi, penggunaan tempal tldur nyen.
khusus. penggunaan kompres. 3. Nyerl hilartglterkonlroL
menguf<.lngi :;tTllutt lmgkunga n.
5. AnJurkJn ddn ajJrkan leknik
relaksasi.
6. Anj urkan untuk. menggunakan
teknik distraksl.
7. Berikan an algetlk.
8. Panlau drm alasi ｦＧＺｾｫ＠ sam ping
pemberian ｡ｮｬｾｴｩｫＮ＠
9. Berita llu pas len.l keluarga tentang
pe ngunaan obal yang benar. efek
samping obal dan yang dapat
dl lak.ukan jika lerj adi.

11 I Kelemahan risi k P iJ 51 e,"l memp"u nyaJ 1. Pa Slc n mamp u b CTls nr;:l'n a! " KaJI ting'-:at ke fel;:hli r. p Cl sicn. 1. Paslen mampu
berhubungan dengan te na gJ Y<:l ng m ak sl mal sesua i ke t:e ulIJhan. 2. AnJurbn pasl02n unluk benslJrahiil\ S€S ll dl
2 . ｡ｾ ｳ ｩ ･ ｮ＠ akzlTi [G lap mci c:k ukan m em;::ertahank an polo. is clrahal
ｾ＠
perubahan fi51010g1 tubuh ｳ＠ ･ｳ ｵ ｾ ｬ＠ ke bLJlUhBn. kcbutuhan
terhadap chemohnapi. aklivit<:ls se suai kemampu ar; dan tidur. 2. Pa si en akan ISlap
3. Anjur kJn pasien unt u\( melakukan aktiyHas
ｾ＠ ｭ ･ ｮｧ･ｫＮｳｰｲｾｩ｡＠ perasaannya sesuai ke m ampuan.
ｾ＠ .:1
tentang kelti roata5an yang ada .
Ban1u pasian ｵｮｬｾＺ＠
J:.  merel1C<lna k<Hl 8k1 i'li tas dan
ｾ＠ iShrchat.
:::;.. 5. ［ｊＡｾｲｫ｡ｮ＠ paslsn tekh Tllk re laks3si.
t:; distraksi d iet imagary, re faksasl.

ｾ＠
">­!  \2 PerUb:'ltHtn inmgritas kullt ｔｬ､＼ｾ＠ tCTJ<1di ｧ＼Ｑｮ ｵｾ ｮ＠ 1. ｇ｡ｾｧｵＮｮ Ａ＠ ｫ･ｲｴｊｾ［Ｚｪ｡ｮ＠ kulit lidak 1. Hindari penekanan ya.1g tcrus 1. Ganggul3T1fkerusakSll kulit
berhubungan dengan erel< Inlegrltas kuli t (kulH pas ien ada (kulil utuh). m cnerus.
ｾ＠t.;;
bdak ada (kulll utuh).
tlrah baring yang lama. uluh) dan te rbebas dad 2. Kul il bebas da ri ｩｲｮ ｰｾ ｡ｭ ｳ ｩ＠ dan 2. Hindarl penggunaan talk 2. Kulll be bas dan
trauma. Intasi. 3. Lakukan aaT! arark an pada Impiamasl dan iritasl ,
'"
G keluarga unlUk massage bag lan

ｾ＠
punggung.
4. BUa! jBdwJI poroba han pOSi s. 1.
5. ｬ ｡ｫｵ ｫ ｾ ｮ＠

ｾ＠
dan an;urkan kelu arga
Unluk msrubah posisi pasien
2:- sesuai de- ngan Jad '.... al.
:::- 6. PanlO1u kondisi kuli!.
"ｾ＠ 7. Jaga linen tclap bersih. kerl ng
d oH! bc ba s danlipalan.
::tl B. Berilahu pasien.' kelu'Hga untu k
::::
:::;
m elaporkan blla terda pat landa-
tanda kemerahan. ras,;, \!dak
ｾ＠ rlyJman dan nyeJ' pad a dCisrah
}'a liQ ｴ･ ｲｾＢ＠ ｬ＼Ｌ＠ ｡ Ｂ＠
 ｾ＠ NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINOAKAN EVALUASI
ｾ＠ 13 Perubahan pola seksual Pasienlorang terdekat 1. Pasle n menunJukan laK\or 1. Ciptakan nubungan lerapeutik 1. Pasien menunjukan faklor
ｾ＠ berhubungan dengan proses
pony.klt
kembaJi unluk
mendapalkan ke puasan
resiko terh adap kegagalan
tu ngs i sek suaJ da n peru b.ahan
alas dasar sa ling parcaya dan
saling menghargai da n menjaga
resiko terhadap keg agalan
lungsl sBksua/ dan
J.. hubungan seks ual. ｭ･ｬｯ､ｾ＠ seks ual yang dapal privasi. perubahan metoda seksuaJ
ｾ＠
:s. dileMma
2. Pasien mampu m enalskusikan
2. KaJI pengaruh
penyakitlpengobatan lerhadap
yang dapat diterima.
2. Pas\en mampu
ｾ＠ pillhan untuk men)aga lungs' seksualilas sesuai kebutuhan. m endi.skusikan pillhan
reproduksi yang s esu ai. 3. Anjurkan pasien untuk untuk men/aga lungsi

ｾ＠ ｾ＠ 4.
mengungkapkan ketakuLan dan
m ena nyakan masalahny8.
Oi skusikan lenlang allernalif
reproduksl yang sesual.

ｾ＠ ekspresi seksual yang dapat

ｾ＠ diterima.

ｾ＠
5. lIbatkan keluarg8 dalam diskusl.
6. Rujuk kalau perlu ke ahlt
sekslolog.
ｾ＠t::;. 7. AnJurkan pasien untuk
::::- menghindari kehamilan .

'"ｾ＠ 8 Beritahu paslerlpasangan

ten lang kemungkinan ele k )anqka
panjanQ pada lungsi seksuaJ

ｾ＠ｾ＠ sehubungan dengan

chemOlerapi, radlasi dan
pem bedahan sesua; kebutuhan.

14 Perubahan proses berplklr Pasten menunjukan 1. Fungsi mental dan psikotogis 1. Kajl rr.vayat fisik, sos I81dan 1. Fungsi mental dan
berhubungan dengan proses perbalka"Jlerpeilharanya pads tingkat optimal pSlkol09 IS pasien sebelumnya pSikOlogis pada (tngkat
penyakit. proses berfikir. 2. Tidak ada landa-land a
peningkatan tekanan intra
kranial.
2.
3.
Kaji tlogkal O(lenlasl pasten.
Kaji adanya perubahan
kesadar an, pusing dan sinkope.
2.
optimal.
T,dak ad. landa-land.
pemngkalan lekanan intra
I
4. Panlau status neoroiog:s seeara kranial.
kelal.
5. Kurangl shmulus pada pasien.
6. Berikan lempi sesuai program
7. Panlau intake output.

ｾ Ｍ
S. Bila kejar.Q takukan.
penalalaksanaan ｫ･ Ｇ＠ ｡ｮｾ｟＠ I

tv
Vl
 N
0\ NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TlNDAKAN EVALUASI
Identifikasl l1n gkungan yang dapat
membahayakan pasien.
10. Batasi keinginan pasien hanya
pad a haHlal yang diinginkan.
11. Hindari pr..ngkajian yang tidal<
mungkin dijawab pas len.
12. Pang gil nama pasien keLika mul3J
berinteraks i.
t 3. Berikan pengar.3han pad a ha l-h al
ｾＺｲＧ｡ｮｧ＠ .sederhana
j14. Orienlasikan pasien terhadap
I orang.wak!u dan tempal.
15. Informasikan keluarga ten lang
pembatasan pengu njung.
mbatasan kunJungan 
16. Jelaskan p€
keluargafteman.

15 Berduka berhubungan Pasien mampu 1. Pasien mampu Bantu pasien dalarn 1. PaSien mampu
dengan proses kehllangan. mengungkapkan mendiskusikan perasaannya. mengidentifikasi keh il angan. mcndiskusikan
perasaan sedil1 atau 2. Pasien mampu 2. Anjurkan pasien untuk perasaannya.
kehilangannya mernpertahankan hubungan mengungkapkan pcrasaannya. 2. Pas len mampu
dengan orang lain/keluarga. 3. Bantu paslen dalam mempertahankan

ｾ＠
3.   Pasien mampu rn engun gkapkan Ｄｾ｡ ｴ･ｧ ｩ＠ koplng hubungan d-sngan ora ng
rnempertahankan pe rawatan pribad l. lalnlkeluarga.
diri.
ｾ＠
4.   Bantu pasienlkeluarga untuk 1. Pasien rnampu
4. PaSien mampu mengidentifikasi harapan hidup. mcmpertahankan
ｾ＠ mengidcntilikasl sumber- 5.   BanlU pasien  unluk dapat  perawatan diri. 
:to sumber j'ang  ada.  mcnyampaikan hal­hal yang  2  Pasien mampu 

i
sangat diharapkan  paslen.  mengidenti fik3 si sumber+ 
6.   Hindari menulup kenyataan.  sumber yang ada 
7.   Dorong  hubungan terapeutik. 
8.   Support dengan  pendekatan 

ｾ＠ "
spiritual. 
9.   Aprkan pasien tentang aspek-
aspek harapan yang  positi1. 
'.!
'i'
t2
ｾ＠::::; I 
ｾ＠
ｾ＠to·
=:::-
-...;
ｾ＠
::;,
ｾ＠
ｾ＠
 ｾ＠ NO OIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASll RENCANA TINOAKAN  EVAlUASI 
ｾ＠ 16 Gangguan gambaran diri Bau dan drainage dapat 1. l esi bersih dan lidak betbau. 1.   Kaji kondi si  lesl.  1.  Lesi bersih dan lidak 
ｾ＠ berhubungan dengan
adanya les! konker.
\erkonlrOI. 2. Pasienlkeluarga mampu
mendemonslraSI perawatan
2.   Bersikan luka dengan 
menggunakan  amiseptik. 
berbau. 
2.  Pas!enlkel uarga  mampu 
:l:.. luka yang direkomendasikan. 3.   Oemonstra sika n prosedur  mendemonslrasi  perawatan 

I
ｾ＠
peraw ata n kullL 
4 . Berikan  antibiotik sesuai dengan 
program. 
5.   Sediakan venli lasi yang Cukup. 
1U:,a  yang 
direkomendaslkan. 

1( 6. Benkan  kesempalan kl len 

mengekspresikan pentlaian 
I 
"::::
tl i lertladap dirinya 
7.   Benkan penjelasan sumber bau 

'ｾ＠ " dan proses  ｬ･ｾ｡､ｮｹ＠ les i. 

8.   Berikan kesempatan  menilai 
perkembangan  luk a. 
ｾ＠
r;;.
ｾ
"". 17 Perubahan gambaran dirl Pasien dapal menerima 1. Pasien mampu J Kajl  rencana chemolerapi  1. Pasien mampu 
ｾ＠ berhubungan dengan lerhadap p crubahan yang mengidcntifikasi tindakan- l erhadap obal yang dapat  mengidenlifikasi 
ｾ＠ dampak pengobat8n.  lerjadi. lidakan untuk  menyebabkan alopesia.  tlndakan­tidakan unluk 
§ Kehilangan organ tubuh.  meminimalkan  akibat 
kChllangan rambu!. 
Kaji  dampak alopesia lerhada 
gaya hidup pasien. 
meminimaJkan akibat 
kehilangan  rambu1. 
ｾ＠ 2. Pasien  mampu melakukan  Bantu  pasien  untuk  2.  Pasieo mampu 
tlndakan­tidakan unluk  mendiskusikan perasaan tentang  meJakukan  tlndakan-
meminimalkan akibal  perubahan cilra lubuh.  lidakan  untuk 
kehjlangan rambu!.  Identifikasi lindakan untuk  meminimalkan  akibat 
mengurangi dampak ram but  kehilangan  rambu!. 
rontok. 
Anjurk an  pasien  untuk memo(ong 
rambul yang  panjang . 
Bantu pasien untuk mendapatkan 
rambut palsulwig selama rambu1 
be lum lumbu" kembaJi. 
J,nformasikan pasien tentang 
dampak dari chemoterapi. 
- - _. - --

IV 
­..J 
 N
00 NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TlNDAKAN EVALUASI
8. AnJurkan pa si en/ kcluarga
un1uk melakukan perawatan
kulil kepala .
9. Evaluasl perasaan pasien
terhadap kel1 i1 angan organ
tubuhnya
10. Bantu pasien untuk
membedakan penampilan
fisik dan arti hidup.
11. Benkan Motivasi pasien
untuk mengungkapkan
eperasaannya .
I 12. AnJurkan untuk malakukan
komunikas i terbuka antara
pasien dan keluarga .
13. Diskuslkan lentang
rekon struksif menggunakan
organ ti ruan jika perlu.
14. Benkan kesempatan pasien
untuk bertemu dengan
orang yang mempunyai
pengalaman yang sama
ｾ＠ dengan kemampuan ko ping

ｾ＠
yang bai k.

ｾ＠ 18 Takut berhubungan dengan

proses penyakit (diagnosis
KHen mampu mengatasi
perasaan takulnya.
1. Pasien dapat mempercayai
ora ng yang dlajak bicara.
1 Kaji perasaan takutnya.
2. Berikan penjelasan terkail sumber
1. Pasien dapat mempercayai
orang yang diajak bicara.
ｾ＠ kanker). 2. Pa sien mampu yang dilakuti . 2. Pasien mampu
ｾ＠
::;. mengungkapkan perasaannya
denga bai k.
3 , TUTlJukan perhatlan terhadap hal-
hal yang disampaikan.
mengungkapkan
perasaannya dengan baik.
ｾ＠ 4. Dengarkan pesan-pesan yang

ｾ＠
disampaikan.
5. Berikan respon tentang
ｾ＠
pemahaman yang disampaikan.
::\t.i 6. Bantu pasien untuk
ｾ＠ mengungkapkan perasaannya
dengan cara yang tidak destruktif.
ｾ＠ 7. Bantu pasien dalam

ｾ＠
mengidentifikasl kekuatan untuk
menQatas i perasaan takulnva
::::-
", . -
:::;-
'-';
ｾ＠
::.;,
§
!5.
 ｾ＠
::!
NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TlNDAKAN EVALUASI
Sl- 19 Gangguan fungsi keluarga Pasien dan keluarga 1. Pasien dapal menjelaskan 1 Tenlukan akan kebuluhan 1. Pasien dapat menjelaskan

ｾ＠ dlrumah berhubungan
dengan ｰ･ｮｹ｡ｫｾ＠ dan
mampu bertungsi secara
optimal.
kebutuhan akan perawalan
dirumah.
perawatan dirumah.
2. Bantu anggota keluarga unluk
kebutuhan akan perawatan
dirumah .
:..
<.,
program pengobatan yang 2. Pasienlkeluarga dapal mengembangkan harapan yang 2. Pasienlkeluarga dapal
dlalamL memanfaati<an sumoor-sumber realistis lemadap din dalam memanfaatkan sumber-
§. dimasyarakal . manampilkan peran . sumber dimasyarakat.
[:; 3. T awarkan solusi pada masalah
ｾ＠ finansial sesuai kebutuhan .
ｾ＠ 4. Rujuk pasien pada pelayanan
sosial sesuai kebutuhan .
ｾ＠
to; 5. 8erikan informasi adanya sumber-

ｾ＠ sumber yang ada dimasyarakal

ｾ＠ 20 Perubahan interaksi Keluarga mampu untuk 1. Keluarga memperlihalkan 1. Kaji reaksi emosional keluarga 1.Keluarga memp erlihatkan
keluargil berhubungan memenuhi kebutuhan fisik kedckatan dengan pasien. terhadap kond isi pasien. kedekatan dengan pasien .
ｾ＠1:;. dengan dampak dari
prognosis yang pasti.
dan emosional pasien d an
anggota keluarga
2. Ke iuarga berpartislpasi dalam
perawalan pasien.
2. Identifikasi perawatan diri yang
tidak mampu dllakukan oleh
2. Keluarga berpartlsipasi
dalam perawatan pasien.
:;:. 3. Keluarga dan pasien mampu pasien.
'.,:
meng9unakan sumber-sumber 3. Identifikasi pilihan dan 3. Keluarga dan pasien
ｾ＠ )'ang ada dimasyarakal. kemampuan keluarga untuk mampu menggunakan

ｾ＠ｾ＠
terlibat dalam pe rawatan sumber-sumber yang ada
pasien . dlmasyarakat.
4. Identifikasi permasalahan di
dalam keluarga.
5. Suppor! anggota keluarga
dalam mempertahankan
hubungan keluarga .
6 Fasilitasi dalam berkomunikasi
len tang kekhawalirarv'perasaan
antara pasien dan anggota
keluarga .
7. Support koplng mekanisme
yang ｡､ｰｴｾ Ｎ＠
8. FasiJitasi interaksi keluarga
dengan rohaniawan.
9 . Kenalkan keluarga pada
keluarga lain yang mempunyai
pengalaman yang sama.
10. Berikan informasi pada ke!uarga
tenlang penyakil dan
perkembangannya.
11. Jawab pertanyaan keluarga
dalC'lm mendapalkan informasi
yang diperlukan.
12. Banlu keluarga dalam bersikap
asertif dalam mencari informasi.

tv
\0 - - - -- - -_.- - - - - . _- - -
 BABV
TATA LAKSANAASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF
01 RUMAH

A. PENGORGANISASIAN
Penanganan pasien paliatif dapat terlaksana dengan baik apabila
dilaksanakan secara multidisiplin, terpadu dalam Tim Paliatif. Tenaga yang
terlibat dalam tim tersebut terdiri dari dokter, perawat, bidan, terapis
kesehatan , psikolog, pekerja sosial, rohaniawan , dll, sesuai dengan
kebutuhan pasien. Kedudukan anggota tim adalah setara, namun dalam
pelaksnaannya ditetapkan seorang manajer kasus disesuaikan dengan
kondisi pasien.
Pelayanan asuhan keperawatan paliatif di rumah dikoordinir dan menjadi
tanggung jawab seorang perawat koordinator asuhan keperawatan.

Peran masing-masing anggota Tim Paliatif

1. Manager Kasus,
bertugas dan berfungsi melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan
pasien , merencanakan pelayanan. melakukan koordinasi
pelaksanaan pelayanan dengan anggota tim paliatif lain serta
melakukan pemantauan pelayanan pada pasien.

2. Tim Dokter Primer (Dokter Spesialis I Sub)

a. Memberikan konsultasi medis sesuai dengan keahlian
b. Melakukan pemeriksaan fisik pasien dan hasil pemeriksaan
penunjang medik
c. Menegakkan diagnosa berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pasien
dan hasil pemeriksaan penunjang medik
d. Menetapkan tindakan medik termasuk pengobatan

30 Pallduan A .mhan Kepelml'a!:ztl PaliaIJ/'d/ RlImah

 e. Melakukan evaluasi dan penyesuaian tindakan medik sesuai
perkembangan kesehatan pasien
f. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya apabila
diminta

3. Dokter Umum I Dokter Keluarga

a. Melakukan pemeriksaan fisik pasien
b. Menegakkan diagnosa berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pasien
dan hasil pemeriksaan penunjang medik
c. Menetapkan tindakan medik termasuk pengobatan
d. Melakukan evaluasi dan penyesuaian tindakan medik sesuai
perkembangan kesehatan pasien
e. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya apabila
diminta

4. Relawan I Kader Kesehatan

a. Memberikan pelayanan non kesehatan
b. Memberikan alternatif solusi terhadap masalah sosial pasien
c. Memfasilitasi kegiatan sosial pasien
d. Memberikan informasi (sesuai dengan kemampuan dan
kewenangannya) kepada pasien dan keluarganya apabila diminta

5. Tim Penunjang Medik (antara lain: Ahli Gizl, pelayanan rehabllitasi

medik, psikolog)
a. Memberikan konsultasi sesuai dengan keahlian
b. Melakukan pemeriksaan penunjang medik
c. Melakukan intervensi penunjang medik
d. Melakukan evaluasi dan penyesuaian tindakan dibidang
keahliannya sesuai perkembangan kesehatan pasien
e. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya apabila
diminta

P[JI]du:lJI A Suil[JI] K epe/,u v:J![JI] P.1fi;JIJ/"d/ R um :J!; 31

 6. Perawat pallatif
a. Memberikan pelayanan profesional sesuai dengan standar yang
telah ditetapkan
b. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahui berkaitan dengan
keadaan pasien, kecua/i informasi yang terkait dengan kesehatan
pasien dalam rangka asuhan keperawatan
c. Melaksanakan asuhan keperawatan .
d. Bekerjasama dalam tim dan saling mendukung demi
kesejahteraan pasien
e. Menghargai hak-hak pasien
f. Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan

7. Rohaniwan
Rohaniwan adalah seseorang ahli agama yang memberikan dukungan
spiritual kepada pasien seperti : ulama, pendeta dan tokoh agama lain
dengan nilai-nilai dan prinsip hidup serta apa yang dicari manusia untuk
memberi nilai dalam kehidupannya.
Tugas Rohaniwan memberikan dukungan spiritual yang berhubungan
dengan nilai-nilai dan apa yang dicari manusia untuk memberi nilai
dan kegunaan dalam hidupnya .

8. Terapis Komplementer
Pengobatan Komplementer termasuk pengobatan pelengkap yang
diberikan kepada pasien dengan kondisi paliatif. Tujuan dari terapi
pelengkap adalah untuk meningkatkan kondisi kesehatan pasien dan
tidak membahayakan pasien.
Produk berbagai pengobatan pelengkap adalah : jamu, makanan
suplemen , olah tubuh / senam pernafasan , pengobatan dengan
memakai tenaga dalam / yoga, penyembuhan dengan doa.

32 Pf1.I7dwn AsuiJ:lIJ K epera w.71:1!/ P aliati!di RllI7J.111

 Sebagian pasien mengharapkan dengan terapi petengkap dapat
mencegah penyebaran. kemungkinan penyembuhan. menghambat
progresi penyakit dan peningkatan kualitas hidup.

TIM PALIATIF

Keluarga &
ternan

Relawan

Pelayanan
Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi
2, Okupasi Tempi ｉＫＭｾ＠
3, Terapi Wicara
Terapi Musik Psikolog
& Seni lainnya

Dokter
SpesialisiSub
PERAWAT PALIATIF spesialis

P.wdtNlfJ ASllo.w Kcpt:raw:Jl:lfJ Pakuit'diRwnao 33

B. MEKANISME PELAYANAN
1. Alur Pelayanan

Pasien terminal harus dilakukan pengkajian dalam rangka

mempersiapkan pasien dan keluarga untuk mendapatkan perawatan
paliatif di rumah. Pengkajian yang diperlukan meliputi kondisi pasien,
peralatan yang dibutuhkan, kondisi rumah, dan caregiver. Selanjutnya
dibuat rencana dengan membuat kesepakatan antara perawat dan
pasien beserta keluarganya tentang pelayanan apa saja yang akan
diterima pasien. Kesepakatan tersebut mencakup jenis pelayanan, jenis
peralatan, pelaksana pelayanan dan sistem pembayaran sesuai dengan
kondisi pasien.

Secara teratur perawat melakukan monitoring dan evaluasi terhadap

pelayanan yang diterima pasien dan melakukan penyesuaian intervensi
pelayanan sesuai dengan perkembangan kesehatan pasien. Hasil
monitoring selanjutnya didiskusikan dalam tim untuk dilakukan evaluasi
dan perubahan intervensi jika diperlukan.

Dalam menunjang pemberian asuhan keperawatan paliatif di rumah

peran lintas sektoral dan lembaga swadaya masyarakat/swasta sangat
diperlukan d'a1lam bentuk dukungan dana, tenaga dan fasilitas atau
sumber daya lain yang ada di masyarakat.

SKEMAALUR PELAYANAN
Rujuk ke Tim
Pasien Kasus Pengkajian Identifikasi
terminal Masalah
• Puskesmas
• Rumah Sakit

Kolaborasi Tim
Kesehatan Lain

Tim
Tindakan Mandiri
Intes Keperawatan

34 Panduan Asuhan Keperawal:lJ7 Palialll'di Rumal!

2. Alur Rujukan
Indikasi pasien dirujuk untuk mendapat perawatan paliatif di rumah apabila
dokter menetapkan pasien paliatif tidak memerlukan atau pasien menolak
tindakan medik di sarana pelayanan kesehatan. Dengan indikasi tersebut
pasien dirujuk ke tim paliatif untuk mendapatkan perawatan paliatif di rumah.
Keputusan untuk merawat pasien dirumah juga berdasarkan musyawarah
dengan keluarga.

Tim paliatif di Puskesmas, di Rumah Sakit, atau Praktek swasta yang

menerima rujukan dari rumah sakit memberikan asuhan Keperawatan sesuai
dengan kebutuhan pasien. Apabila ada masalah di luar masalah keperawatan
dilakukan kolaborasi dengan Tim Paliatif. Monitoring dan evaluasi dilakukan
secara berkala bersama dengan Tim Paliatif tergantung kondisi pasien.

Apabila kondisi Pasien memerlukan penatalaksanaan medik tertentu dalam

perbaikan keadaan umum pasien maka dilakukan rujukan ke Rumah Sa kit
untuk perbaikan keadaan umum.

Alur rujukan dari rumah sakit ke rumah dapat melalui atau tanpa melalui
, puskesmas atau sarana ｰ･ｾ｡ｹＺｮ＠ kesehatan lain ke rumah dan sebaliknya.

SKEMA ALUR RUJUKAN

I Praktek Dokter/
ｾ＠ RUMAH SAKIT
1 Dokter Keluarga I

rl /
Tim Paliatif :

• Rumah Sakit
• Puskesmas
1 Perawatan di Rumah
I
• Agen (praktek
swasta)

YaJJdllaJJ ASlIhan KepeJ<Jwa/aJJ PaJiafJfdi J(wnaIJ 35

c. PEMBIAYAAN

Sebagian besar pasien di Indonesia membiayai sendiri pengobatannya,

meskipun sudah semakin banyak yang menggunakan asuransi untuk
pembiayaan kesehatan . Dewasa ini selain asuransi kesehatan PNS dan
ABRI, juga dapat melalui asuransi kesehatan swasta dan asuransi kesehatan
masyarakat miskin.

Pemerintah telah menetapkan kebijakan tarif dalam perawatan kesehatan

di rumah yang mengacu pada prinsip-prinsip sebagai berikut:
1. Pemerintah dan masyarakat bertanggungjawab dalam memelihara dan
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
2. Tarif pelayanan perawatan kesehatan di rumah sebaiknya
memperhatikan kemampuan keuangan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat.
3. Penetapan tarif meskipun dimungkinkan untuk mencari laba, namun
harus mempertimbangkan kepentingan masyarakat berpenghasilan
rendah dengan asas gotong royong.
4. Tarif pelayanan perawatan kesehatan di rumah untuk golongan yang
pembayarannya dijamin oleh pihak asuransi ditetapkan atas dasar saling
membantu.
5. Tarif pelayanan kesehatan di rumah harus mencakup seluruh unsur
pelayanan secara proporsional.
Jenis Pelayanan yang dikenakan tarif meliputi:
a. Jasa pelayanan kesehatan dan non kesehatan yang meliputi:
1) Pelayanan Medik
2) Pelayanan Keperawatan
3) Pelayanan Penunjang Medik
4) Pelayanan Penunjang Non Medik
b. Jasa Pelayanan Sarana Jasa Peralatan adalah imbalan yang
diterima atas pemakaian sarana, fasilitas, alat kesehatan , obat dan
bahan habis pakai yang digunakan langsung terhadap pasieri.

36 P:mdll:Jn ASlIn3IJ Kt:perawatan Pallatli'dl Ramah

 BABVI
PEMANTAUAN DAN PENILAIAN

Agar pelaksanaan kegiatan pelayanan keperawatan paliatif di rumah dapat

mencapai sasaran dan sesuai dengan tujuan maka diperlukan pemantauan
dan penilaian untuk mengetahui adanya permasalahan atau penyimpangan
serta kekurangan yang terjadi dalam pelaksanaannya.

A. PEMANTAUAN
Kegiatan pemantauan dilakukan untuk mengetahui gambaran
permaselahan yang berkaitan dengan kegiatan perawatan paliatif di
rumah.
Indikator pemantauan mencakup: aspek fisik, manajerial., sumber daya,
pelayanan dan pembiayaan dalam hall input, proses, maupun output.

B. PENILAIAN
Penilaian dilaksanakan untuk mengkaji, mengembangkan, ata u
mengganti Cara / metode keperawatan paliatif di rumah
Indikator penilaian :
1. Kelengkapan dokumen
2. Kesesuaian Pelayanan diantara anggota tim paliatif
3. Kepuasan pasien terhadap pelayanan
4. Kemandirian pasien dan keluarga

P:mdtl:m ASlln:m Kcpcl"aWal:m PaJialJ/"(fiRuma!J 37

 BAB VII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pembinaan dan pengawasan dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/kota,

Pengurus Organisasi Profesi (PPNI) kabupaten/kota, Masyarakat Paliatif dan
pimpinan sarana pelayanan perawatan kesehatan di rumah.
Mekanisme Pembinaan dan Pengawasan :
1. Proses Pembinaan dan Pengawasan yang dilakukan melalui
Pemantauan atau Supervisi oleh Dinas kesehatan sekurang-kurangnya
satu kali Pertemuan dalam satu tahun.
2. Proses Pembinaan dan Pengawasan yang dilakukan melalui
Pemantauan atau Supervisi oleh Organisasi profesi sekurang-
kurangnya dua kali  Pertemuan dalam satu tahun. 
3.   Proses  Pembinaan  dan  Pengawasan  yang  dilakukan  melalui 
Pemantauan  atau  Supervisi oleh Pimpinan Sarana pelayanan perawatan 
kesehatan  di  rumah  sekurang­kurangnya  satu  kali  Pertemuan  dalam 
satu bulan. 
4.   Menyangkut  waktu,  biaya,  dan  tempat  pelaksanaan  Pertemuan 
ditetapkan atas kesepakatan bersama antara Pembina dengan sasaran 
yang di bina. 
5.   Kepala  Dinas  Kesehatan  Kabupaten  I Kota  bertugas  melakukan 
pembinaan  dan  pemantauan  pelaksanaan  praktik  pelayanan 
Keperawatan paliatif di  rumah yang ada di  Wilayahnya. 
6.   Strategi  Pembinaan  dan  Pengawasan  dilakukan  antara  lain  melalui 
Pertemuan  Berkala,  inspeksi  mendadak,  angket,  penilaian  diri (self 
evaluation) atau pembicaraaan  kasus . 

38 l'w1dll:m ASllh:m Kt:peraw:Jl:m P.1/ialJl"diRum:zh

 DAFTAR PUSTAKA

Aranda Sanchia and Margaret O'Connor. (1999) Palliative Care Nursing: A

Guide to Practice. Melbourne, Ausmed Publications.

Allender et al (1999). Community Health Nursing:Philladelphia ; Lippincott

Ayers et aL ( 1998 ) Community - Based Nursing Care.Philiadelphia ;Mosby

Departemen Kesehatan RI. (2004) . Sistem Kesehatan Nasional. Jakarta;

Depkes.

Departemen Kesehatan RI.(2004). Pedoman Perawatan Kesehatan di Rumah.

Jakarta; Depkes.

Djauzi Samsuridjal, dkk. (2003) Perawatan Paliatif Dan Bebas Nyeri Pada
Penyakit Kanker. Rumah Sakit Kanker "Dharmais". Jakarta.
PT Pelita Mandiri Indonesia.

Gilliss C.L et al (1989). Toward a Science of Family Nursing. California ;

Addison.

Hanson S.M.(2001). Family Health Care Nursing: Theory, Practise, and

Research. Philladelphia ; F.A Davis.

Howard J.R. (1990). Community Health Nursing. Pensylvania ;Springhouse.

Humphrey C.J. (1998) . Homecare Nursing Handbook. Maryland; Aspen .

Rice R. ( 1996 ). Home Health Nursing Practice:Concepts and Application

second edition, .Missouri: Mosby

Stanhope et al.(1996). Nursing Community Health. Philladelphia ;Mosby.

Swanson et al.(1997). Community Health Nursing: Promoting the Health of

Aggregates. Philladelphia ; W.B Saunders Company.

P:lJIduan A,m!Jan Kt!putlwtl!:JJJ P:Z/itl!lhii Rwn:zlJ 39

Lampiran 1.

FORMAT OOKUMENTASI UNTUK MANAJEMEN KASUS

PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA 01 RUMAH

1. Pengkajian Awal Kasus

2. Persetujuan Pelayanan Keperawatan keluarga di Rumah (iinformed
Consent)
3. Jadwal Kunjungan Tim Pelayanan Keperawatan Keluarga di Rumah
4. Tindakan Tim Pelayanan Perawatan Keluarga di Rumah
5. Formulir Daftar Pengobatan KlieN
6. Pertemuan Tim Pelayanan Keperawatan Keluarga di Rumah
7. Formulir Rujukan Kasus
8. Format Penghentian Pelayanan Keperawatan Keluarga di Rumah

40 P:mdllan A.w/Jan Kt'pt'r:lW<1/:Jj} Pa/ia!JIdi Ramah

 PENGKAJIAN AWAL KASUS

NAMAKLlEN

NAMA PENANGGUNG JAWAB KELUARGA

ALAMAT

MANNER KASUS
I
DOKfER

DfAGNOSA MEDfS (AWM..)

NO KRITERIA VA TIDAK KETERANGAN

1. Pasien dalam perawatan dokter
2: Saat ini pasien membutuhkan :

···
Pelayanan medik
Perawatan
Rehabilltasi

·
·•
Dukungan social
Alat Bantu/ Peralatan Kesehatan
Lain-lain ..... ...... ..... . , .. ... " .. ..... ..... ..
3. Keluarga memiliki anggota yang adekuat untuk
merawa!.2.asien .
4. Kelua rga memilik i sumber daya dana pendukung
unluk penanganan masalah kesehatan : Askes .
Jamsostek . Askeskin dil
5. Keluarga memiliki sarana dan prasarana
pendu k ung untuk perawatan pasien di rumah
..
sesuai kebutuhan pasien missal: . . . . ... ... .. .
6. Lingkungan rumah aman untuk pelayanan home
visiV home care
7. Pas ien bersungguh-sungguh ingin bekerjasama
dengan Tim/ Petugas Kesehatan dalam
perawatan keluarga di rumah untuk
melaksanakan Intervensi / Penanganan masalah
secara mandiri. I I
8. Pasien memiiiki kemampuan untuk belajar &
berlatih I
9. Pasien & keluarga memahami hak dan kewajiban
, selama bekerjasama dg Tim Penye lenggara
, Yanwa!lLa di rumah/ Home Care A1Lenq
10. Kebutuhan pasien/ keluarga akan advokasi
(dukungan psikososial. sp iritual) .
Kebutuhan akan managemen kasus (pelayanan
multidisipiin. sumber di masyaral<at. rekomendasi
ｾ･ＧＡｬＮｵｮ｡＠ standar jalur klinik) .

P.wdu:lIJ AsuIJ.w Kepel"3wal.1n P.2lialil·diRumaiJ 41

 PERSETUJUAN (Informed Consent)
PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA 01 RUMAH

Yang bertandatangan dibawah ini

Klien
Nama .... . .... .. . .... . . . .. . . . ............ .. . - ..... ....... .
Tempat rranggal lahir
No. Telepon
No Register ｾＧ＠ ｉ＠ I I I I I I I I··· ······... ......
Penanggung jawab (Keluarga)
Nama
Alamat
No. Telepon
Hubungan dengan klien

Setelah mendapat penjelasan tentang pelayanan keperawatan keluarga di rumah, yang memuat
tentang HAK dan KEWAJIBAN KLlEN, menyatakan setuju / tidak setuju ' menerima pelayanan
perawatan diri oleh tim pelayanan keperawatan keluarga di rumah ('Coret salah satu).

HAK KLiEN
1. Ikut menentukan rencana pelayanan keperawatan keluarga di rumah
2. Menerima pelayanan yang sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan kode etik, norma
agama dan sosial budaya tanpa diskriminasi berdasarkan ras, warna kulit, agama, jenis
kelamin, usia atau asal usul kebangsaan.
3. Mengemukakan keberatan tentang tindakan setelah menerima penjelasan yang lengkap,
kecuali tindakan kegawatan-daruratan.
4. Mengemukakan keberatan terhadap individu petugas yang melayani, dan dapat mengusulkan
petugas pengganti.
5. Memperoleh informasi yang berkaitan dengan setiap perubahan pelayanan, termasuk
perubahan tari! pelayanan .
6. Memperoleh perlindungan hukum atas tindakan yang menyimpang dari standar prosedur.

KEWAJIBAN KLiEN / KELUARGA

1. Bekerjasama dan membantu petugas untuk mendukung tercapainya tujuan pelayanan
keperawatan keluarga di rumah.
2. Mematuhi rencana tindakan keperawatan yang telah dibuat berdasarkan kesepakatan
bersama petugas.
3. Membayar pelayanan yang diterima sesuai dengan taril yang berlaku.
4. Memperlakukan petugas sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan etika, norma agama
dan sosial budayanya tanpa diskriminasi berdasarkan ras, warna kulit, agama , jenis kelamin,
usia, atau asal-usul kebangsaan.

Saya mernaharni bahwa persetujuan ini dibuat sebagai upaya meningkatkan rasa aman dalam
menerima pelayanan sesuai standar dan mernastikan bahwa pelayanan yang diberikan sesuai
dengan peraturan yang ditetapkan. Saya percaya bahwa petugas pelayanan keperawatan keluarga
di rumah akan menjaga hak-hak saya dan kerahasian pribadi saya sebagai klien, sesuai dengan
peraturan yang ditetapkan dan hak-hak yang berkenaan dengan kepribadian saya .

. .. . .. ................. 200 .. .

Narna& tanda tangan penanggung jawab Nama & tanda tangan

klien

Nama & tanda tangan perawat Jabatan

42 Pandllan Asuh:w Kc.fJtYilw.1lan PaklLJ!'dj Ramah

 ｾ＠ JADWAL KUNJUNGAN TIM PELAYANAN KEPERAWATAN
ｾ＠ KELUARGA 01 RUMAH
ｾ＠
:L.
::::
ｾ＠ MINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGGU
＠ｾ
ｾ＠
t".l
ｾ＠
ｾ＠
:::: I
ｾ＠t:;.
ｾ Ｎ＠
ｾ＠

ｾ＠
II
ｾ＠

i I

II
III
I

IV
I
..,. -- I
w Catatan : Jadwal Kunjungan disesuaikan dengan kebutuhan kllen
 .j::.
.j::. TINOAKAN TIM PENYEOIA PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA 01 RUMAH

NAMA KLiEN

UMUR
ALA MATI TELP
NAMA PENANGGUNG JAWAB KELUARGA

ALAMATI TELP

DIAGNOSA MEDIK

I TGL DATA PENUNJANG TINDAKAN T1NDAK LANJUT DISIPLIN PROFESI NAMAl TTD

ｾ＠
'ｾ＠ "
tj
:::,
..,A
ｾ＠
'ｾ＠ "
ｾ＠
'ｾ＠ " I
ｾ＠
....
ｾ＠
ｾ＠
t,:, '
:::-
＠ｾ"
ｾ＠
ｾ＠
 FORMULIR OAFTAR PENGOBATAN KLiEN

NAMA KliEN

DIAGNOSA MEDIK
-
ALERGI

NAMA MANAJER KASUSfTELP

DOSISI
NAMA &
HARII JENIS WAKTUI TGL TGL
TGL OBAT CARA MULAI BERHENTI I TTD
DOKTER
KET.
PEMBERIAN

,
I

RmdllilD A .fuiJi1J7 Kr:pr:mwil!i1J7 PaJi:J!//·diRumi1fJ 45

 PERTEMUAN

TIM PENYEOIA PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA 01 RUMAH

Tanggal : ......... . .......... .... . Nama Klienl Umur : ...... .................... .

Peserta/ Petugas yang Hadir :

1.
2.
3.

Perkembangan klien saat pertemuan :

........... ...... ....... .. .... : .... ............ .................. ............ ... ........ .... ..... .. .... ... ........... ..................... .

Rekomendasi :

Pimpinan Rapal

Nama & Tid Manajer Kasus

46 Panduan A suhan K cper:JI.f':JI:lJ] Pall al t/·dl Ruman

 FORMULIR RUJUKAN KASUS

NAMA KLiEN

ALAMAT

NAMA PENANGGUNG JAWAB KELUARGA

ALAMAT

DIAGNOSA MEDIS (AWAL)

DIRUJUK KE

Kondisi Klien Saal Dirujuk

Tindakan Yang Telah Di lakukan

...... ...... ... ..... ,........... 200.. .

Nama & TId Manajer Kasus

ｾＭ
Hasi l Rujukan
.. .. ................. ...... .......... . ........ ... ... ...... ................... ....... ..... ... ........... ..... .. ... .. .. ........................

....... ... ................ ........ ... .. .... .. .. ...... ......... .. .... ..... ... . ......... ...... ..... ....... ............. .. ......... .......... ....

..... ..... . .. ........... ... .. ...... .... .. ... ..... ...... .. ...... ...... ... .. . ....... ........ ......... ........... .. ........ .... ........ . .... , ....

........... ....... .., .... .. .....200.. .

Nama & TId Penerima Rujukan

PanduilJJ AsuiJan Kcp<'rawalan Pali:lfJl"di RumalJ 47

 FORMAT PENGHENTIAN
PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA DI RUMAH

NAMA KLi EN
NAMA PENANGGUNG JAWAB
KE l UARGA
ALAMAT

MANAJER KASUS
DOKTER
DIAGNOSA MEDIS (AWAl)

PERIODE PELAYA NAN

TO : IN IP 18 :
HASIL AKHIR ALASAN TOK
TERCAPAI TOK TERCAPAI
PERAWATAN TERCAPAI

1. Mengl Kuli program pengobatan

dengan tep at
2. Mendemonslrasikan program diet
denqan tepat
3. Menqerti Masalah Kesehatannya
4. Melakukan upaya pemulihan
kesehatan secara maksimal
5. Mengikuti Intervensi kesehalan
dan keperawatan yang
direncanakan
6. Melaporkan adanya penyimpangan
1. Mengerti waktu yang tepat saat
meminta bantuan
2. Melakukan Upay a pencegahan
memberatllya masalah secara aktif
3. Melakukan Upaya promosi
kesehatan untuk penngkatan
masalah kesehatan yanq ada

Perubahan medikasi/pengobatan/diet selama perawatan :

Frekuensi dan waktu kunjungan yang dllakukan tenaga kesehatan :

Perubahan da.lam rencana keperawatan :

Alasan pcnghentian perawatan :

Koordlnasi yang telah dilakukan diantara tenaga kesehatan yang merawat klien :
Tanggal:

Nama & TID Klienl Keluarga Nama & TID Manajer Kasus Nama & TID Oakter'
Cat : • Jika masih dalam penanganan dokter

48 Panduan Asu/Jan Kcper:;wal:lIJ P:;/ialil·d; Runwil

Lampiran 2

FORMAT DOKUMENTASI UNTUK PELAKSANAAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA 01 RUMAH

1. Pengkajian Keperawatan Keluarga

2. Perencanaan Keperawatan
3. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

P:mdt/illJAsllhilll KC'pc'/:Jwatilll PaJia{li"diRum:m 49

 PENGKAJI AN KEPERAWATAIII KELUARGA
f. .. ｾｬｩ ｴＢＧｾ＠ Yim1-C'5 NG_ ｈｾ ｟＠ ｂｉｾＧ･ｲ＠
ｎＺ｡ｭｾ＠ ｐ･ｲ［ＩｷｾＱ＠ van mQ-" ｾ ..lj' T.)11;)1 P("n k .. Iii"
1. DATA KELUARGA
N.:.ma KCr.-.' .... Ke:/... ,Hgllo 80"""." ｾ ｣ｴｬＺ Ｌ､ｬ ［Ｚｪｲｩ＠
AJ"mnt l\um>1r. & ｔ ｾ ｾ＠ ｊ ［ｬｉｮｾ＠ ynnkr_' :o:rdekl t
Ar..' m..l & Suku AI:tt ｔｲ｡ｮｳｰｯｴＮｊ ｾｩ＠
DATA ANGGOTA KflUARGA
No ｈｵ ｨ､ｾ ｮ＠ Umur JK Su if"u Pl"ncUril k..n Pek crj;l iltl St ,'UusGI!lllO , -;-rv (TO, ｓ ｔ＠ ｡ｴｵｾｉＧｔ Ｑ｜ｉＢＵｩ ｾＱ＠ A !.lT
1(1( Tl·r c!""lr S .... t It'- un,  DIv. I) N, S. P) 0.1'.1..., ,,,,,,,'ul
ｐｬ＠ ｢ ｬｾ ..

LANJUTAN
NO $t" hI5 !(r-'K'h."')" Ｂ Ｎ｡＠ ｨﾷＬｉｾ＠ ｬｖ ｾｓ Ｎｬｉ ［ｊＧＢ＠ ＡＨ＠ ＢＧｾｃ ｴＬ ＬＧ＠ ｨＧＢ＠ I 
S:;;:)t In l INnl V ID U 

2,  DATA Pf.NGKA)lAN INDIVIDU YANG  SA KJT (tc.­lamplrJ 

3.  DATA Pt:NUN ANG  ｋｉｾｴＡＮｒｇａｌＭ _  _  _ _ __  _  _  r"O"=="­­'­­o­_  _  _  _ __  _ _ _ __ __ _ __ _­ ,  
Rurnat'l d"n ｓｾｯｩｬｳＡ＠ Unlkunliln PH8S 01 ｒｵｾｨ＠ T<\1"111" 
ｉｩ＠ ｾＢＬ＠ dO l; Bu"H .. ,{, P,..()';II !U,H' t/iIOr"njJ 0 .' " Il"n.l  ' 'I  ｫ ｰ ｾ ｰｴ ｬ＠ Ｎ ＢＧｾ＠
'1,1/ ｔ ｩ､ ｬ＠ ｾＮ Ｂ＠ .. . ............... .. _ .
Ｂ＠ ｉ ｩｾ ｾ＠ .:ICI <I b;'YI. Member' AS ' ｣ Ｂ ｾＮｬ ｯＮ［ＡＱ＠
'i lll Tld J k -
'1 ｖ ･Ｚ ｲ Ｂｗ ｡ｾＧ＠ U  Ilk;, il iJ<tll"II!.J,  M e.nimb.:\!'\£  blihu  tlap bin : 
p
cuktJP/t<u·4lng • 'f lJI ｔ ｉｾ ... k· .. 
I ;  \t!.en ;.tl!lu·lukan  om  be.sth untuk m aka o  &  m  lnu m . 
YiI!  Ti da k·  _ 
r  P I!n (3h.OiIyi)i)n  R, <lnl3 n  IJ M .n,u:.unail ,1n  ;,ir ｉｸＧｲ ｾ Ａｨ＠ uowk kebe ".h,,'l d ll ' 
Ba tk/Tidak-.. .. ..... ........................... ...... . . Y. II ｔｨ ｾｩｬ＠ ｫＧＢ＠ •. 
ｍＢＧ t.l r go'ln  (..h:­nC'."  o'r l a:rsih  &  So1 b:.m  :  
ｮ ｾｌｊ ｣ｲ＠
Y,l /l ld .J k ­ •. " ...  
I  S:..lu ran a ..... n R lUYlb .. ! . ; M':!'lt. ok'Jn  p{<m!Ju:H'RCl rt  ｾＢｭｰｩｬｨ＠ pIUJ",  (1!I IIiD'U.ny ...  
BII '''' ｉｃｵｫｰＯｬＨＧ ｾ ｬｧ＠ ｯ＠ Ｎ＠ 'fa! "T iu",k­
ｲｬ Ｇ ﾷ Ｂ ｉＮ ｉ［ｾ＠ Ｑ ＢＧｧｫｉ ｬｲｾ ｮ＠ rumah !illl"'p(!tk  b@n  lh: 
, C;umt;.er f'u . ＸｬＭｲｾ＠ .
Yol/ Tlun".·  .... 
So.hol t/TIC:l ill lo.. ｾ ･ ｴＺ＠ .. t- ｍ･ＢＧ ･ｫ ｯｮｾ ＱＢｲｮｳｬ＠ lauk  d"" pauk !I,.p h.­,r; 
••....,/  ｔ ｬ＠ ｲｬ ＮＺｊ ｾ ﾷ Ｍ

n  J:'mbJ1 n MI'm ".-, u h . ｯ［ ｹｾｲ｡ ｴＺ＠

U  Mt:118.11 Ufl "  n  /.:1m b" n  )chlJt . 
Ya rn da k o ViJ/  T'd " k o 
It ,',,".r;mbo}' <Jl'l t;t \  ... "uk dl ruryl.. h  ｾＬＢｫＮ ｬ ｲ＠ U!f1lIl'lf/Ru  : 
r. T\" tnp,-, r S.)mp,t/. ｶｾＯ＠ l .dak '  ..  .  .. ... ..... .....  ..• . ._ _.. 
V..rr i dax'"'  'J M .. ｬＨｾ＠ ＮＬ＠ bU3h  da n  j ay1.Jr  ';('h:lfj hll rt ;  ｹ ｾ ｬ＠ Ｏ ｬｴｪ ｡ ＧＢ＠ °  
.  11'\(1)10 UJ lt,S  e 4l" KUI".JI1 Ru m.]n  ､ ｾ ｈｒ ｡ｮ＠ JUntld h AnGlol!ll( oe 1u'1ir gCl L  A.1c­hl<lI k;)r'I  ｬｊｫＱｶｾｓ＠ Il)lk  setl3p  h,Jr!  ｹｾＯ＠ Tl d:::.k •  .  
8m  /o'olr'i1  . ｙｾｮ､＼ｬＭＧ＠ ..  . ........... ｾ＠ Ｎ｟＠ 11  TiI1 . ...  nlerokol.. di dal.. "" runl;a11  :  Yo'l/  ｬ＠ ｩ ､ ｾＧ Ｎ［ｯ＠
J
.  
4.  KEMi\MPUAN  KELUARGJ\ MELAKUKAN TUGI\S PF.MELIH.hRJ\AN KESEHATAN  ANGGOT/\  KELU/\RCI\ 
1)   Adak'­lh  ｰ･ｲｨｾｴ ｊＬ ｬ ｮ＠ kC'I'J art..'I  kl' p 3d.J  4 ne;f:;Ot4 ny.l yane m enderl ! ...  :.a kl!.  J\da  ..J  E d .l k  k "l'1! n .} .... 
I) ａｾ＼ｬｫ｡Ｇ＠ ｾ Ｎ･ ｬｵ ｄ Ｇ Ｇｧ＠ "  Ic"t:c t"hu'  ｭＳ ｾｲＧｬｉ＠ .. 1!  L.;e ul1.:'1t")i'  y a ­." di"I.. ,.· ..  ;'l .... egoU!  d a\:;J lfi  ＱｯＺｾ ｉ Ｂ ｌＨｊ＠ Ｇｪｬ［ ｾ Ｂｹ＠ . f'1  V"  Ｑ Ｎ ､ ｾ＠ Ｑ＼Ｎ＠
.3)  AP3 y  h  ke l u.­. r )1: ,t  nH'ne o:: t"hul  p ",nycb" b ma sa la !.  ｾ ｾ ｳＭ･Ｂ ＢＧ｜ｯＮＡ ｮ＠ Y<l"r.  droliIMbI • •It,I!OI l:'  d"I"IT'  ;"1, IW,fg:1n Va : I I Ya  l ld :'lk  
4)  Apa Jo,.l !l  \o..<I! IU c (€ A ....' ... nSc t .:lhu!  ,;j..
da  d"n ge)ala  n) <lH,'a h  k NC' hil t a n  '(<In. d lllt;)ml  ol"CCOla  d"l.;u.,..,  k... lu,Jrg.Jny,)  .  J  Va  .J  Tld.. ｾ＠
5)  Ap a kah kd .. ... rf:  '  m .  "se:t;,hul al­"  b :ltt  mas., I.1 h  I<. <:H:II<luU''1  y:lIlg  di,ll.. ｲｮ ｬ＠ ｬＡ ｮｾ ＢＮ ｯ ｴＮｬ＠ dUtu 'll  k..:Ju "rgllo"va  bil.l  liriak diob<.lli/ tU( ,;, w o/!!  :  r  Y"  Tidak  
6)  PlI: rl lt UII!l<1  ｫｾ ｉＮ Ｌ ［ｵ ｦｬＧＢ＠ ｨ ｬ ａｾｩｉｴ＠ m"nt:r.,IIi  ,n'onn""  \l"nI>H'r.  fT\:ts:a I­.."  ke·... ｨｾＮＢｮ＠ y ,onC  ､ｬ［｜＠ ｬ ｾ ｭｩ＠ II nr.r.ota  kell.! .  ·"any".:  J  ｋｾ ｬｵ ....... ...  r"!<'Intl!." 
­ K:::.d,'r  .­ Te ll"!!"  ｫ･Ｎｾ｣ ｨ［Ｉ ｬ｡ｮＬ＠ y.:\,tu 
7)  K,:y,.tk  netn  lo:.h.l\lll5tt  t ;:n• •,·'t;  m:U.a Llh  ｾＮ･ ＨＺｨ｣＠ ｴ .. n  ya n g  d '.. I1JII'lI  >l"ceUld  ｾ･ｴ ＢＧＺＡｴ＠ Ｇ ｬｪｭ ｹ｡ Ｚ［＠ Ti lla k  i:I 'I!!rl u  dltanlllllii  MelC:ro.. ",1o;,J 1"  stlmbu ­I  ­.",m .h r .  ｢ｬｯ＠ ｾ ＮＺｉＢｙ Ｂ＠
11 Pe.du ber obd t  ｊｯＮ ｾ＠ la.l­lhru.  ｖＧｮｫ ＼ｊ ｾ＠ Tl d.!'k  lernlk ir 
8)  Ap.. lwl, "fthiJIrg ll mt'I .... uk·.. I'  upa'f<l  pe nln g"­al,Ht  kCH t­ C1 l.t;1n  V.ll'.III'1 ,,,l ll tn. ­If'g £ ot:t ｫｾｬｵ ｦｬＡ＠ .. "ya H:C.H d  akt,( 
.  I id  ｔｩ､Ｌ ｾ Ｌ ［ ｃ ｉ Ｎｬ ｬ ＢＧ＼ｬｮ＠
9)  ａｮﾷｬｾ ｨ＠ ＢＧ＠ ｯＺＮ ｬｵ［Ｚｪｲ｣ｾ＠ m('I'I.­:et.1hul ｾ｢ｵｴＢｨＬ＠ pe:I'Il;ob:lun I'I1Hal ah  k (:\eh;')l:1n  y.lfl.s oi) I•• I'1'I;  y,'I'It r11.11.1mi  ."II'\CI!Ot..ｾ＠ ｬ＼･｜Ｎｲｾ［ＺｮｙＬ＠ : 
U  Y<ij  I,.  Tidal­"  ｊ ､Ｎｬｾ ﾫ｡Ｌ｜ .  ................_.. _ .. . 
10)  ｰｬｉ＠ａ ｾ .... h  ＬＺﾷ＠Ｑ ＱＬＮｉ Ｂ ｲｵ ｾ＠ d :'pa,  1",;lakiJ.­/..a "  ｭＡ＼Ｇ ｉ ｾ ｗＧＢ＠ Ut,. 
.  nr.tj ot:. ke h .Q.!:.I  OOl1Q.tn  In"";JI.,;.  kC5 ")Qtan y ang  cI;.. ｉ＠ ｩＧｬ ｭｬｮ ｹｾＺ＠
I I ｹ ｾ＠ I  Tld"k.. ,c''''U  I1  .. 
Il)  Apakar.n  I,tiduafJtTl  d;,pal  rT' 1!::1 ;JkV.Io::..l n  pe­ntq  a h. a n  ｲｮ ［ＧｾＮｊ ..Jtl  ｫｾ ｾ･ＢＧｬｩ ｬ｡ｐ ｬ＠ "Jog (..ｨ ｾｉＬＢ Ｑ＠ <ijnssut "  ke­1uargilonYd: 
I. Vi)  _  Tlo;,/I(.  J.. ｴＺｬｾ ｾｈ ｬＢ ... 

12}   Ap akah  \';@luQI'lf <ll  ｭ ｾ ｭｰｶ＠ mllm...,lih:t • •  "  ill m emodl h lcu ll iI'1 Ak.. n":)Il  YOl ni; me"QukuC".1t  Ｂｾｳ ･ｬＭ Ｇ Ｚｬ ｮ＠ ""p;r.O!.i)  kt­lu.HfOi  'onp,  mli'()p,i)!­rl mi  1T'I00UI<1\h  t' \ Ch.;lU.,  :  
ｉＧＨｾ＠ ｾ＠ Tldolo:.,  ＱＹ｜Ｚｏｾ ｫ Ｎ＼Ｑｮ＠ . .  
' 3)   J\p", k.lr, koill l,l ,)rt:·. m <lm p...  m lJl1£e;'l1/ dan mlll1';lI"If;J "t,k,)1l  ｾＢ ｦｔ｜｢ ＶＧ Ａ＠ dl  OUWilI ilIo,lt ｬｊ ｮｴ ｵ ｜ｯｬ＠ ｬＧｔｗｮ｣ ＮｬｉＧｩ ｾ Ｑ＠ O1')s,\I:./\ ｫＧＢ ｾ＼Ａｬ ＺＧ［Ｉ ｬ ｮ＠ Ｇ＠ ;)nte O' ,l  k'JI II ­;; re,l n y;,;:  
n Ya  I  Tid olll<,  ·<­Iuk.Jr  
KRITERIA KEMANOIRIAN  KF.lUARGA :   Keslmpul ;.n: 
1.  ｉ｜ｦｲＺｮ ｾ ｲＢｮＮｬ＠ pc t ug ..1  I'u:.k,,"n .. ｾ＠ S .  Mel "ks .I'l.I"'­;"'11  p f.l:r ;ltw a tO'l n  ｾ｣､･ ｲｨｾｮ ..  ｾ ･ ｓ ｕ［ｬ ｊ＠ ;tnp:r;m  Ke lToandIf J,iI\"  I :  J  k .•  mcmc ouhl  k"te ll.•  1&  2 
I Mc n .  "fTla  ｖｬｮｫ ｾ ｾ＠ rr:lou .li  rPI'\('.. @"  ",  6 .  ｍＢＬｉＮｊｌ［ ｾＺＮｮＩ＠ ｫ ｃｬＢ＠ t i"d.lkli ll  p lfil'LC..g:il,;)n  u' c(Jr;, .lkllf  .  I(en­l.nd :r :"" l  II :  jl k.,  no c ,­n w,tjh i k r ne ri..  1  " cI  5 
3.  'Y! '  rty.a.(;tl<.a l"  Ｂ＠ ｩｉ｜ Ｂ＠ ｬＮ ｾ＠ ktHE' h ­;:; la ll ,\ "'1  ＢＧｲｾ＠ ｬｩｾＮＧ｡ｲ＠ ].  ｍｦＧ ｬ＠ ＺＱ ｫＮｈＬｲ ｾｫ｡ ｲ＠ Ilnd"k!1n  p'omuu r  ｾＮＢＨＧ＼ｬ＠ ｦｬ＠ Ｎｫ ＬＧ＠ｾ •  Jl.em.",d' llun  III  /:ka  Ine.mc,' ,uI1J I,nt e"it  I  s, .d  fi 
4 .  ｍ｣ｲｮｾｦｉＧ｡ｩｬ ｴ ｾ｡ｮ＠ Ｑ ｾＩｬ ･ｬ＠ ｾ ･ｾｵ ｡ ｩ＠ I n/U t .'tn   _Ktlm flnD [rl ' r' Iv :  Jlk­a  ,n(:111 I.': I1U'"  lo'l tC f !1I1 S.U  7 , 

50  Ponduon ASlinon Kt'per:1 W:1l!lJ7 P"Ji:Jl/Fdi RiIITJW'

 L .. U·V U ·... U
2, DATA PENGKA/IAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama IneIMdu 'fMI uldt
RUfl.,Ik.\n Doktet! Rurnah Saki! :
KeldnnUmum Shlndlsl/ <Alran P.,kemlhan Pernapasan
1Ce-s.d.ran: n Edem. 0 Bunvi jantung: . . oPol.- a'AIC ... )(/hr.vol ..ml/ht D SlMIosls
GCS: o AsU,U U Akral dlne1n o Hematllri 0 Pollurta oSli!ktel/ Slyrn
TO mm!H, O land.. Perdarahan: o otis uri" 0 OIJUria CJ Irama Ireculer
K/menlt
'c
purpura/ hematom/ ｄ ｬｮｫｯｴｦ･ｳ ｾ＠ 0 Relen'Sl o Wfleellnc
petN;le/ hematemnls/ Q Nyc" Slat 8AK rJ Ronkl ..
ｾＯ＠ menlt me6f'na/.pls1ak,sls· O ICe-mMnpuanBAK : M.ndlrl/ n Otot bantu nap-.s
O hldk.rdl<l L.! Tanda Anemia : Puut! Bantu ｳＮ･｢｡ｾｮＯｴＧＱｵｧﾷ＠ n AJa' b.ntu t1l1fas .....
U l radlhrdla Konju"'t;...a PUCilV Lidah o Alat bantll:  ndak/Va· .........  a  (l Dlspnn 
o Tubub ｴｾ｡ hanpt pucat/ 81bir puc.t/ Gun.kan Obat :TId"k/YI· .. .  (J Sesak 
o Mence.11 Aknl puca'- o kemaompui)n 8A8  :Mandlri/  O Strid Of 
[J T.nda Oe­hJdr.sl:  eantu stbecianjtertaontunt;"  o Kreplru} 
maCa cekungJ IUlcor kuHt  o Alat bantu: TIda!VYao ... 
ber1curan!l b,aH,  kertna:  • 
n Pudn,  ._ Kuemutan 
ｕ ｂｾｲｫ･ｬｮｩ｡ｴ＠ O RasaHaus 
o Penl:lsiln k!f!ler > 3 dellk 
Penc:emun  MUlkuloskel.tat  Neurosensorl 
U Mu.1 :. Munlah 11  Kembung  Q Tonusotot  ｆｵｮＡｬＧｾｴ＠ PFnclth.tan :  Funul pCrlbun . 
ｾ ｡ｨｵ＠ Makan  :  O Kontraktur  o BUl<lm t1 KeU!.mutan pada 
h  rkunu'.cfTldak­ o Fnktur  D Tak blsa mellhlt  o Kebas pad............_... .......... . 
O Sulit  M@nclan  I [>fverl otol/tulang'  U AI.t blntu .......  C Disorienta51  :J ｐＮｾ＠
O Ob,phalla  n Drop F­ool  Lokul ...  O VIsu'S  ..  Q HlIlullnUI  o Ollartrla 
o B.auNaht.s  n Tremor Jenls  fUMI! p!ndf!ngar.n .  n  Amneslii  n Par. list' 
o ICotn.u.kan IlgV,usl/lidah/  o Malabe /  r.. IIQue  o lCuranc Jdas  o Refteks palololLI .... .. 
lenham!nhanfJpaiatum·  o AlIOpl  O Tul1  n  lCeja", : sHal  ........  ｾｭｩｬ＠ .... 
n Distensl Abdom.,n  Q  Kd.uailin otol ..  D Alat bantu  frekwensl 
U Sl.sing UJus: .......  r'! Pastur Udak normal.  D Tlnnltui  f l.!flSSi  Pf:nclumtn 
;J Konrtipnl  fJ RPS Aw : bebiu/  ｴＴＧＺｲ｢｡ｬｩｾＯ＠ FUOIt!P.n;u  O Mampu 
C Olue ...... It/hr  kelCfflilhan/ kelumpuh"n  [l Mampu  a Tereanccu 
ｏ ｈｾｭｑｲｯｬ､ Ｌ＠ s,ade  (kanan /  kltW  I C Tergi)nr.gu 
O TuabaMl$a.bdomen  .  o RPS  Sawah :bebas/ lert!At.U/ 
O Stom.tHIs i; W.,nll ....... 
o Rlw.yat ob.t pencahar .. _.._... 
ｫｾＧ･ｭ｡ｨＮｮＯｵｲｰ
(kanan /  kirW 
ＺｊｦＧｉ＠
".Ift
t J h.r1ncan  parut  P M. mat  n  laserllj  fl U!setut  Ll PUl 
O Mu,  n Berdlrt : MitndltV aantu  o ｂｵｬｾ･ｰＢ＠ a 
Perduahan bawah  LJ Kruilae 
O lConslsiensl ..  sebaelan/t.rgantung·  ｾ ｬｵｫ ..  ｾｫｬｲ＠ !(l.Ilh ... ...  Oe t.j. l  ..  .  .J Perubahiln w.rn. .... 
ｏｉｾｃ＠ I(husus:  TId.k/Ya· ...  Q aerjalan: Milnd l,V ｡ｾｮｴｵ＠ o DC'(ubltus: arade _.  tohsl 
o Kebluu.n m.k.n­mlnum :  sebaglan/terg.ntung-
Mllndh1/ Bantu  seb.,i.n/  n Alat 8antu : Tkbk/Y." ....  Tidur den r'tin,hllt 
Tercantung ｾ＠ fl Nven : Tld.llk/Vil· ...  lSu1.ah  tidur 
I] Altrsl mak.nan/mlnumln : 
n  WilkCuUdur ... ｾ＠

o
ndak/Ya­ ...................... ... .. 
Ailit bantu ; TldaklVa" ...  . 
o Banluan obat, .. 

Menul  Komunibsi d.n ludlr- K.bersltMn Dirt  P.nw.... n 01,1  ｓＮｾｲｬＭｨ｡＠

oCe.mls  O Oenl;)1  O M.rah  o
Intenbl ､ｾＢＬ｡ｮ＠ Keiuarra  :  [J Glel·MUlul kotor  n Mandi : Mandlri/8antu 
t I hkut LJ Putus ua  UDeptesl  Balk! teh""bilt"  ..  o Miltl kofor  U !(ullt kotor  sebqlan/lerllNltuns· 
a Rend;JIh  did  U Meno.rtk  dirt  t.! BerkomlJn,b,sl  :  ｄ Ｇ ･ｲ ｬｾ ｡ｬＯｳ ｣ ｮｩｾ＠ kotOl"  n  8.rplkaian : Mandlri/ Bantu 
o Asrestf  rperttal:u kekela\..ln  lancar/ terhilmbat" ...  o H1dunc kotor  0  Kuku kotor  ｳ･｢ﾻＶｊｾｮ Ａｴ ･ＧＱＮｮｴｵ｣ • 
.0 Respon ｰ｡ｾＮ＠ traum ..  .....  n
J<'egla.tan  lo s/al  ,eh:lofl­hari ;  {1 Te  t+nca totO'  rJ Men.,tllr Rambul : MandlrJ/ 
O TId.k m.u melih.lt  baglan  o Rambul .Kepaia  kotor  8anll..l sebasian/tel'l,ntun," 
lubuh '1ilng  rusak 
Ketenllncan hmbahan t.rblt Indivldu 

DATA PEN UN  ANG  MEDIS INDIVIDU  YANG SAKIT 

laboratorlum  Radlologl  EKG USG 

DIAGNOSA KEPERAWATAN 

MENGETAHUJ  , 
I Nama Koordin.ttor  I I Tan"ili/  Tandat"nciiln  
PandiltlJ1 A sui}an KepeJ':J w:J/an P.:J!i:Jl!l'di' J?um.:IiJ 51
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

ｆ｡ｳｩｬ ｾ .. s Yankes No. Rc istef

Nam .. Peraw.dt an men w,.fi Nama Peoan un Jawab/ KK
ｲＭ［ＺｎｾＮ ｭＺＢＮＭＧ［ｮＷｶｩ､ｵＡ ＯＺ［ＬｋＷ ﾷＺＧｵｾ＾ｲＢＬＯＭ ｋ ＺＮＬ ｬ ｯＺｭ］ ｯＺＮｫ + - - - -- - - - - - ----1 Ala-mat
Pen akiV Masalah Keseh<l:an

Tgif No. Olagnosa Keperawatan Tujuon Reneano Tindakon

-

I
I

52 P:mdu:m AsuIJ:m Keper:Jw:JI:l1J PaJi:Jlil"diRumaiJ

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

ｨＮｾｬｴ｡ｳ＠ ｖｾｮｫ･｜＠ No. Rer.l stcr

NHU PeUWilI. ｭｾＱ＠ kol;i ｾｰ Ｂ ｾＢ＠ u ｾ｢ｬ＠ KK
Ｂｾｭ｡＠ tnoMdu Kew( ｾ ｬｃｾｯｭ＠ II. AAmat
Pl'1'l kit Mas.. lllh Ke.s(>h.U,n

T,I{ TId
Dfi:lnOSa KeperaWillan Implemenusl Evalua s l
No, Perawal

P:lJlduan Asuilan Keper:Jw:Jtan P:zli:Jt!l'di Rumall 53

· I
 PERPUSTAKAAN
DEPARTEMEN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

1111111111111111111111111111
002009449