KONSEP DASAR KEGAWATDARURATAN

A. Pengertian

1. Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera
guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut. Keperawatan gawat
darurat adalah rangkaian kegiatan praktik keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan
oleh perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat
darurat. (UU RI NO 44 tentang RS)

2. Keperawatan Gawat Darurat (Emergency Nursing) merupakan pelayanan keperawatan yang

komprehensif diberikan kepada pasien dengan injury akut atau sakit yang mengancam
kehidupan. Sebagai seorang spesialis, perawat gawat darurat menghubungkan pengetahuan
dan keterampilan untuk menangani respon pasien pada resusitasi, syok, trauma,
ketidakstabilan mulisistem, keracunan dan kegawatan yang mengancam jiwa lainnya.
(Krisanty Paula, 2009)

B. Tujuan dan Prinsip

1) Tujuan keperawatan gawat darurat
a) Mencegah kematian dan cacat pada pasien gawat darurat hingga dapat hidup dan
berfungsi kembali dalam masyarakat.
b) Merujuk pasien gawat darurat melalui system rujukan untuk memperoleh penanganan
yang lebih memadai.
c) Penanggulangan korban bencana.

Untuk dapat mencegah kematian, petugas harus tahu penyebab kematian yaitu :
a) Meninggal dalam waktu singkat (4-6 menit)
1) Kegagalan sistem otak
2) Kegagalan sistem pernafasan
3) Kegagalan sistem kardiovaskuler
b) Meninggal dalam waktu lebih lama (perlahan-lahan)
1) Kegagalan sistem hati
2) Kegagalan sistem ginjal (perkemihan)
3) Kegagalan sistem pankreas (endokrin)
2) Prinsip
a) Penanganan cepat dan tepat
b) Pertolongan segera diberikan oleh siapa saja yang menemukan pasien tersebut.
Meliputi tindakan :
1) Non medis : Cara meminta pertolongan, transportasi, menyiapkan alat-alat.
2) Medis : Kemampuan medis berupa pengetahuan maupun ketrampilan : BLS, ALS
C. Triage Kegawatdaruratan

Triage yaitu skenario pertolongan yang akan di berikan sesudah fase keadaan pasien.
Pasien-pasien yang terancam hidupnya harus di beri prioritas utama. Triage dalam keperawatan
gawat derurat di gunakan untuk mengklasifikasian keperahan penyakit atau cidera dan
menetapkan prioritas kebutuhan penggunaan petugas perawatan kesehatan yang efisien dan
sumber-sumbernya. Standart waktu yang di perlukan untuk melakukan triase adalah 2-5 menit
untuk orang dewasa dan 7 menit untuk pasien anak-anak.

Kategori / klasifikasi triase :

a) Merah (emergent)
 Gawat darurat adalah pasien tiba dalam keadaan gawat atau takan menjadi gawat
dan terancam nyawanya / cacat bila tidak ditolong segera. Mis: distress nafas, luka
tusuk dada dan perut, shock
b) Kuning (Urgent)
 Yaitu korban yang memerlukan pengawasan ketat, tetapi perawatan dapat di tunda
sementara. Kondisi yang merupakan masalah medisyang disignifikan dan
memerlukan penata laksanaan sesegera mungkin. Tanda-tanda fital klien ini masih
stabil. Mis : luka bakar tk II/III antara 20-25%, patah tulang panjan tanpa shock
c) Hiijau (Non Urgent)
 Pasien dengan cedera minor yang tidak membutuhkan stabilisasi segera,
memerlukan bantuan pertama sederhana namun memerlukan penilaian ulang
berkala. Pasien yang biasanya dapat berjalan dengan masalah medis yang minimal,
Luka lama dan Kondisi yang timbul sudah lama. Pasien ini berada di Area
Ambulatory / P3. Contohnya: Minor injuri. seluruh kasus - kasus ambulant / jalan.
d) Hitam (Expectant)
 Pasien yang sudah meninggal atau cedera fatal yang jelas tidak mungkin di
resusitasi Contohnya: pasien Tidak ada respon  pada segala rangsangan. Tidak ada
respirasi spontan, Tidak ada bukti aktivitas jantung dan Hilangnya respon pupil
terhadap gerak. (Gallok & Hudak. 1997)
 KONSEP DASAR
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

A. Pengkajian
Perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial di awal dan
secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperawatan klien dalam lingkup
kegawatdaruratan, meliputi :
1) Primary survey
Primary survey menyediakan evaluasi yang sistematis, pendeteksian dan manajemen segera
terhadap komplikasi akibat trauma parah yang mengancam kehidupan. Tujuan dari Primary
survey adalah untuk mengidentifikasi dan memperbaiki dengan segera masalah yang
mengancam kehidupan. Prioritas yang dilakukan pada primary survey antara lain (Fulde,
2009) :
a) Airway maintenance dengan cervical spine protection
b) Breathing dan oxygenation
c) Circulation dan kontrol perdarahan eksternal
d) Disability-pemeriksaan neurologis singkat
e) Exposure dengan kontrol lingkungan
a) Airway
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain :
1) Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau bernafas
dengan bebas?
2) Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
a) Adanya snoring atau gurgling
b) Stridor atau suara napas tidak normal
c) Agitasi (hipoksia)
d) Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements
e) Sianosis
3) Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan potensial
penyebab obstruksi :
a) Muntahan
b) Perdarahan
c) Gigi lepas atau hilang
d) Gigi palsu
e) Trauma wajah
4) Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.
5) Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang berisiko
untuk mengalami cedera tulang belakang.
a) Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai
indikasi:
1) Chin lift/jaw thrust
2) Lakukan suction (jika tersedia)
 3) Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask Airway
4) Lakukan intubasi

b) Breathing
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara lain :
1) Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien.
a) Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda
sebagai berikut : cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest
wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
b) Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous
emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan
pneumotoraks.
c) Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
2) Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu.
3) Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut mengenai
karakter dan kualitas pernafasan pasien.
4) Penilaian kembali status mental pasien.
5) Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
6) Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau oksigenasi:
a) Pemberian terapi oksigen
b) Bag-Valve Masker
c) Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan yang
benar), jika diindikasikan
d) Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway procedures
7) Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan berikan terapi
sesuai kebutuhan.

c) Circulation
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain :
1) Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
2) CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
3) Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian
penekanan secara langsung.
4) Palpasi nadi radial jika diperlukan:
a) Menentukan ada atau tidaknya
b) Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
c) Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
d) Regularity
5) Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia (capillary
refill).
6) Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
 d) Disability
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :
1) A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang
diberikan
2) V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa
dimengerti
3) P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas
awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
4) U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri maupun
stimulus verbal.

e) Expose, Examine dan Evaluate

Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. Jika pasien diduga
memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line penting untuk dilakukan.
Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada punggung pasien. Yang perlu
diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien adalah mengekspos pasien
hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua pemeriksaan telah selesai
dilakukan, tutup pasien dengan selimut hangat dan jaga privasi pasien, kecuali jika
diperlukan pemeriksaan ulang (Thygerson, 2011).
Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang mengancam jiwa,
maka Rapid Trauma Assessment harus segera dilakukan:
a) Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien
b) Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa pasien luka dan
mulai melakukan transportasi pada pasien yang berpotensi tidak stabil atau kritis.
(Gilbert., D’Souza., & Pletz, 2009)

2) Secondary Assessment
Survey sekunder merupakan pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan secara head to
toe, dari depan hingga belakang. Secondary survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien
mulai stabil, dalam artian tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai
membaik.
a) Anamnesis
Anamnesis harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari pasien dan keluarga
(Emergency Nursing Association, 2007):
A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester, makanan)
M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani
pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat
P : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit yang pernah
diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal)
L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi berapa
jam sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk dalam komponen
ini)
 E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yang
menyebabkan adanya keluhan utama)

b) Pemeriksaan fisik
- Kulit kepala
Seluruh kulit kepala diperiksa. Sering terjadi pada penderita yang datang dengan
cedera ringan, tiba-tiba ada darah di lantai yang berasal dari bagian belakang kepala
penderita. Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya
pigmentasi, laserasi, massa, kontusio, fraktur dan luka termal, ruam, perdarahan,
nyeri tekan serta adanya sakit kepala (Delp & Manning. 2004).
- Wajah
Ingat prinsip look-listen-feel. Inspeksi adanya kesimterisan kanan dan kiri. Apabila
terdapat cedera di sekitar mata jangan lalai memeriksa mata, karena
pembengkakan di mata akan menyebabkan pemeriksaan mata selanjutnya menjadi
sulit. Re evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.
a) Mata: periksa kornea ada cedera atau tidak, ukuran pupil apakah isokor atau
anisokor serta bagaimana reflex cahayanya, apakah pupil mengalami miosis atau
midriasis, adanya ikterus, ketajaman mata (macies visus dan acies campus),
apakah konjungtivanya anemis atau adanya kemerahan, rasa nyeri, gatal-gatal,
ptosis, exophthalmos, subconjunctival perdarahan, serta diplopia
b) Hidung : periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri, penyumbatan penciuman,
apabila ada deformitas (pembengkokan) lakukan palpasi akan kemungkinan
krepitasi dari suatu fraktur.
c) Telinga : periksa adanya nyeri, tinitus, pembengkakan, penurunan atau hilangnya
pendengaran, periksa dengan senter mengenai keutuhan membrane timpani atau
adanya hemotimpanum
d) Rahang atas : periksa stabilitas rahang atas
e) Rahang bawah : periksa akan adanya fraktur
f) Mulut dan faring : inspeksi pada bagian mucosa terhadap tekstur, warna,
kelembaban, dan adanya lesi; amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi, apakah
tosil meradang, pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/
tumor, pembengkakkan dan nyeri, inspeksi amati adanya tonsil meradang atau
tidak (tonsillitis/amandel). Palpasi adanya respon nyeri
- Vertebra servikalis dan leher
Pada saat memeriksa leher, periksa adanya deformitas tulang atau krepitasi, edema,
ruam, lesi, dan massa , kaji adanya keluhan disfagia (kesulitan menelan) dan suara
serak harus diperhatikan, cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian
otot tambahan. Palpasi akan adanya nyeri, deformitas, pembekakan, emfisema
subkutan, deviasi trakea, kekakuan pada leher dan simetris pulsasi. Tetap jaga
imobilisasi segaris dan proteksi servikal. Jaga airway, pernafasan, dan oksigenasi .
Kontrol perdarahan, cegah kerusakan otak sekunder. .
- Toraks
 Inspeksi : Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk
adanya trauma tumpul/tajam,luka, lecet, memar, ruam , ekimosiss, bekas luka,
frekuensi dan kedalaman pernafsan, kesimetrisan expansi dinding dada,
penggunaan otot pernafasan tambahan dan ekspansi toraks bilateral, apakah
terpasang pace maker, frekuensi dan irama denyut jantung, (lombardo, 2005)
 Palpasi : seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul, emfisema
subkutan, nyeri tekan dan krepitasi.
 Perkusi : untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan keredupan
 Auskultasi : suara nafas tambahan (apakah ada ronki, wheezing, rales) dan
bunyi jantung (murmur, gallop, friction rub)
- Abdomen
a) Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang, untuk adanya trauma tajam, tumpul
dan adanya perdarahan internal, adakah distensi abdomen, asites, luka, lecet,
memar, ruam, massa, denyutan, benda tertusuk, ecchymosis, bekas luka , dan
stoma.
b) Auskultasi bising usus, perkusi abdomen, untuk mendapatkan, nyeri lepas (ringan).
c) Palpasi abdomen untuk mengetahui adakah kekakuan atau nyeri tekan,
hepatomegali,splenomegali,defans muskuler,, nyeri lepas yang jelas atau uterus
yang hamil. Bila ragu akan adanya perdarahan intra abdominal, dapat dilakukan
pemeriksaan DPL (Diagnostic peritoneal lavage, ataupun USG (Ultra
Sonography). Pada perforasi organ berlumen misalnya usus halus gejala mungkin
tidak akan nampak dengan segera karena itu memerlukan re-evaluasi berulang
kali. Pengelolaannya dengan transfer penderita ke ruang operasi bila diperlukan
(Tim YAGD 118, 2010).
- Pelvis (perineum/rectum/vagina)
Pelvis dan perineum diperiksa akan adanya luka, laserasi , ruam, lesi, edema, atau
kontusio, hematoma, dan perdarahan uretra. Colok dubur harus dilakukan sebelum
memasang kateter uretra. Harus diteliti akan kemungkinan adanya darah dari lumen
rectum, prostat letak tinggi, adanya fraktur pelvis, utuh tidaknya rectum dan tonus
musculo sfinkter ani. Pada wanita, pemeriksaan colok vagina dapat menentukan
adanya darah dalam vagina atau laserasi, jika terdapat perdarahan vagina dicatat,
karakter dan jumlah kehilangan darah harus dilaporkan (pada tampon yang penuh
memegang 20 sampai 30 mL darah). Juga harus dilakuakn tes kehamilan pada
semua wanita usia subur. Permasalahan yang ada adalah ketika terjadi kerusakan
uretra pada wanita, walaupun jarang dapat terjadi pada fraktur pelvis dan straddle
injury. Bila terjadi, kelainan ini sulit dikenali, jika pasien hamil, denyut jantung
janin (pertama kali mendengar dengan Doppler ultrasonografi pada sekitar 10
sampai 12 kehamilan minggu) yang dinilai untuk frekuensi, lokasi, dan tempat.
Pasien dengan keluhan kemih harus ditanya tentang rasa sakit atau terbakar dengan
buang air kecil, frekuensi, hematuria, kencing berkurang, Sebuah sampel urin
harus diperoleh untuk analisis.(Diklat RSUP Dr. M.Djamil, 2006).
- Ektremitas
Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move. Pada saat inspeksi, jangan lupa
untuk memriksa adanya luka dekat daerah fraktur (fraktur terbuak), pada saat
pelapasi jangan lupa untuk memeriksa denyut nadi distal dari fraktur pada saat
menggerakan, jangan dipaksakan bila jelas fraktur. Sindroma kompartemen
(tekanan intra kompartemen dalam ekstremitas meninggi sehingga membahayakan
aliran darah), mungkin luput terdiagnosis pada penderita dengan penurunan
kesadaran atau kelumpuhan (Tim YAGD 118, 2010). Inspeksi pula adanya
kemerahan, edema, ruam, lesi, gerakan, dan sensasi harus diperhatikan, paralisis,
atropi/hipertropi otot, kontraktur, sedangkan pada jari-jari periksa adanya clubbing
finger serta catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada
pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik.
Permasalahan yang muncul adalah
a) Perdarahan dari fraktur pelvis dapat berat dan sulit dikontrol, sehingga terjadi syok
yang dpat berakibat fatal
b) Fraktur pada tangan dan kaki sering tidak dikenal apa lagi penderita dalam
keadaan tidak sada. Apabila kemudian kesadaran pulih kembali barulah kelainan
ini dikenali.
c) Kerusakan jaringan lunak sekitar sendi seringkali baru dikenal setelah penderita
mulai sadar kembali (Diklat RSUP Dr. M.Djamil, 2006).
- Bagian punggung
Memeriksa punggung dilakukan dilakukan dengan log roll, memiringkan penderita
dengan tetap menjaga kesegarisan tubuh). Pada saat ini dapat dilakukan
pemeriksaan punggung (Tim YAGD 118, 2010). Periksa`adanya perdarahan, lecet,
luka, hematoma, ecchymosis, ruam, lesi, dan edema serta nyeri, begitu pula pada
kolumna vertebra periksa adanya deformitas.
- Neurologis
Pemeriksaan neurologis yang diteliti meliputi pemeriksaan tingkat kesadaran,
ukuran dan reaksi pupil, oemeriksaan motorik dan sendorik. Peubahan dalam status
neirologis dapat dikenal dengan pemakaian GCS. Adanya paralisis dapat
disebabakan oleh kerusakan kolumna vertebralis atau saraf perifer. Imobilisasi
penderita dengan short atau long spine board, kolar servikal, dan alat imobilisasi
dilakukan samapai terbukti tidak ada fraktur servikal. Kesalahan yang sering
dilakukan adalah untuk melakukan fiksasai terbatas kepada kepala dan leher saja,
sehingga penderita masih dapat bergerak dengan leher sebagai sumbu. Jelsalah
bahwa seluruh tubuh penderita memerlukan imobilisasi.
Bila ada trauma kepala, diperlukan konsultasi neurologis. Harus dipantau tingkat
kesadaran penderita, karena merupakan gambaran perlukaan intra cranial. Bila
terjadi penurunan kesadaran akibat gangguan neurologis, harus diteliti ulang perfusi
oksigenasi, dan ventilasi (ABC). Perlu adanya tindakan bila ada perdarahan
epidural subdural atau fraktur kompresi ditentukan ahli bedah syaraf (Diklat RSUP
Dr. M.Djamil, 2006).
 Pada pemeriksaan neurologis, inspeksi adanya kejang, twitching, parese, hemiplegi
atau hemiparese (ganggguan pergerakan), distaksia ( kesukaran dalam
mengkoordinasi otot), rangsangan meningeal dan kaji pula adanya vertigo dan
respon sensori
3) Reassessment
Beberapa komponen yang perlu untuk dilakukan pengkajian kembali (reassessment) yang
penting untuk melengkapi primary survey pada pasien di gawat darurat adalah :
Komponen Pertimbangan
Airway Pastikan bahwa peralatan airway : Oro Pharyngeal Airway,
Laryngeal Mask Airway , maupun Endotracheal Tube (salah satu
dari peralatan airway) tetap efektif untuk menjamin kelancaran
jalan napas. Pertimbangkan penggunaaan peralatan dengan manfaat
yang optimal dengan risiko yang minimal.

Breathing Pastikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan pasien :

 Pemeriksaan definitive rongga dada dengan rontgen foto
thoraks, untuk meyakinkan ada tidaknya masalah seperti
Tension pneumothoraks, hematotoraks atau trauma thoraks
yang lain yang bisa mengakibatkan oksigenasi tidak
adekuat
 Penggunaan ventilator mekanik
Circulation Pastikan bahwa dukungan sirkulasi menjamin perfusi jaringan
khususnya organ vital tetap terjaga, hemodinamik tetap termonitor
serta menjamin tidak terjadi over hidrasi pada saat penanganan
resusitasicairan.
 Pemasangan cateter vena central
 Pemeriksaan analisa gas darah
 Balance cairan
 Pemasangan kateter urin
Disability Setelah pemeriksaan GCS pada primary survey, perlu didukung
dengan :
 Pemeriksaan spesifik neurologic yang lain seperti reflex
patologis, deficit neurologi, pemeriksaan persepsi sensori
dan pemeriksaan yang lainnya.
 CT scan kepala, atau MRI
Exposure Konfirmasi hasil data primary survey dengan
 Rontgen foto pada daerah yang mungkin dicurigai trauma
atau fraktur
 USG abdomen atau pelvis

4) Pemeriksaan diagnostic
Pemeriksaan lanjutan hanya dilakukan setelah ventilasi dan hemodinamika penderita dalam
keadaan stabil (Diklat RSUP Dr. M.Djamil, 2006). Dalam melakukan secondary survey,
mungkin akan dilakukan pemeriksaan diagnostik yang lebih spesifik seperti :
 Endoskopi
 Bronkoskopi
 CT Scan
 USG
 Radiologi
 MRI (Magnetic Resonance Imaging)
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA
 No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
 N/A
2. Pengambilan benda asing dengan
Keluhan Lain: ... ... forcep
3. … …
4. … …

Diagnosa Keperawatan:
PRIMER SURVEY

1. Inefektif pola nafas b/d … … …

BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … …
…

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … …
ltr/mnt, via… …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik
4. … …
Keluhan Lain: … …
5. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION 2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
3. … …
Keluhan Lain: ... ... 4. … …

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1. Inefektif perfusi serebral b/d … … …
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. … … …
 Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ...
Intervensi :
... 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
menit
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis 3. … … …
4. … … …
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
5. … … …
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d …
……
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
3. … … …

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya  Tidak 2. Heacting
Edema : Ya  Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: 4. … … …
……

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d … …
…
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

Intervensi :
SECONDARY SURVEY

1. … … …
2. … … …
Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
2. … … …
 Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …
Inspeksi ... ...
Intervensi :
SECONDARY SURVEY

Palpasi ... ... 3. … … …

4. … … …
Dada:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai kategori urgensi
masalah berdasarkan pada sistem triage dan pengkajian yang telah dilakukan. Prioritas
ditentukan berdasarkan besarnya ancaman kehidupan : Airway, breathing dan circulation.
Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada gawat darurat adalah :
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif
2) Pola nafas tidak efektif
3) Gangguan pertukaran gas
4) Gangguan perfusi jaringan perifer
5) Penurunan curah jantung
6) Nyeri
7) Volume cairan tubuh kurang dari kebutuha
C. NCP (Nursing Care Plan)

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan criteria hasil Intervensi

1. Bersihan jalan nafas tidak Tujuan : jalan nafas efektif Mandiri
efektif berhubungan dengan :
Kriteria hasil :  Auskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada bunyi nafas abnormal
 Peningkatan produksi
 Pernafasan reguler, dalam dan kecepatan  Monitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi.
sputum nafas teratur.  Berikan posisi semi fowler
 Masuknya benda
 Pengembangan dada kiri dan kanan simetris.  Jauhkan dari polusi lingkungan al : debu, rokok, dll
asing/cairan  Batuk efektif, refleks menelan baik.  Observasiervasi. Karakteristik batuk terus-menerus, atau produksi sputum.
 Penumpukan sekresi  Tanda dan gejala. Observasitruksi pernafasan  Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif
tidak ada : stridor (-), sesak nafas (-),  Lakukan suction bila perlu
wheezing (-)  Lakukan jaw thrust, chin lift
 Suara nafas : vesikuler kanan dan kiri  Berikan posisi miring sesuai indikasi.
 Sputum jernih, jumlah normal, tidak berbau Kolaborasi
dan tidak berwarna.  Berikan O2
 Tanda-tanda sekresi tertahan tidak ada :  Pemeriksaan laboratorium analisa gas darah
demam (-), takhikardi (-), takhipneu (-)
2. Pola nafas tidak efektif Tujuan : pola nafas efektif Mandiri
berhubungan dengan : Kriteria hasil :  Observasi frekuensi, kecepatan, kedalaman dan irama pernafasan.
 Depresi pernafasan  Pernafasan reguler, dalam dan kecepatannya  Observasi penggunaan otot bantu pernafasan
 Kelemahan otot teratur  Berikan posisi semi fowler bila tidak ada kontra indikasi
pernafasan  Pengembangan dada kiri dan kanan simetris  Ajarkan dan anjurkan nafas dalam serta batuk efektif
 Penurunan ekspansi paru  Tanda dan gejala obstruksi pernafasan tidak  Perhatikan pengembangan dada simetris atau tidak
ada : stridor (-), sesak nafas   (-), wheezing (-)  Kaji fokal fremitus dengan meletakkan tangan di punggung pasien sambil
 Suara nafas : vaskuler kiri dan kanan pasien menyebutkan angka 99 atau 77
 Trakhea midline  Bantu pasien menekan area yang sakit saat batuk
 Analisa gas darah dalam batas normal : PaO2  Lakukan fisiotherapi dada jika tidak ada kontra indikasi
80-100 mmHg, Saturasi O2 > 95 %, PaCO2  Auskultasi bunyi nafas, perhatikan bila tidak ada ronkhi, wheezing dan
35-45 mmHg, pH 7,35-7,45 erackles.
 Lakukan suction bila perlu
 Lakukan pendidikan kesehatan.
 Kolaborasi
 Pemberian O2 sesuai kebutuhan pasien
 Pemeriksaan laboratorium / analisa gas darah
 Pemeriksaan rontgen thorax
 Intubasi bila pernafasan makin memburuk
 Pemasangan oro paringeal
 Pemasangan water seal drainage / WSD
 Pemberian obat-obatan sesuai indikasi

3. Gangguan pertukaran gas Tujuan : pertukaran gas tidak terganggu Mandiri

berhubungan dengan :
 Menurunnya suplay O2
(obstruksi jalan nafas
oleh sekresi, spasme
bronchus)
 Kerusakan alveoli
 Hipoventilasi
Kriteria hasil :  Kaji frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan, nafas mulut, penggunaan otot-
 Analisa gas darah dalam batas normal otot pernafasan, dyspnoe, ketidakmampuan bicara
 Warna kulit normal, hangat dan kering  Tinggikan tempat tidur 30-45 derajat
 Tingkat kesadaran membaik sampai  Kaji warna kulit, kuku dan membran mukosa (adanya sianosis)
komposmentis  Ajarkan mengeluarkan sputum dengan teknik batuk efektif.
 Pernafasan reguler, kecepatan dan kedalaman  Lakukan suction bila diindikasikan
dalam batas normal.  Auskultasi bunyi nafas adanya suara ronkhi, wheezing, dan crakles
 Awasi tingkat kesadaran
 Awasi tanda-tanda vital dan irama jantung
 Kaji tingkat kecemasan dan ansietas.
Kolaborasi
 Pemberian oksigen
 Pemeriksaan analisa gas darah
 Pemasangan endo tracheal tube

4. Gangguan perfusi jaringan
perifer berhubungan dengan :
 Menurunnya aliran darah
karena vasokontriksi
 Hipovolemik
 Trauma jaringan/tulang
Tujuan : gangguan perfusi jaringan dapat diatasi
Kriteria hasil :
 Akral hangat
 Tanda-tanda vital dalam batas normal
 Capilary fill time < 2 “
 Urin output 1 ml/kgBB/jam
 Analisa gas darah normal
Mandiri
 Observasi perubahan yang tiba-tiba (gangguan mental)
 Kaji adanya pucat (akral dingin)
 Observasi tanda-tanda vital
 Kaji kekuatan nadi perifer
 Kaji tanda-tanda dehidrasi
 Observasi intake dan output cairan
 Meninggikan daerah yang cedera kecuali ada kontra indikasi
  Observasi tanda-tanda iskemik ekstremitas tiba-tiba misalnya penurunan suhu,
peningkatan nyeri.
 Lakukan kompres es pada daerah sekitar fraktur pada saat terjadi bengkak.
Kolaborasi
 Pemeriksaan laboratirum lengkap
 Pemberian cairan infus sesuai indikasi
 Pemeriksaan radiology
 Perekaman elektro kardiogram
 Pemberian obat-obatan sesuai indikasi

5. Penurunan curah jantung Tujuan : sirkulasi miocard dalam batas normal Mandiri
berhubungan dengan : Kriteria hasil :  Observasi tanda-tanda vital
 Peningkatan afterload,  Nadi perifer teraba dan kuat  Beri posisi yang nyaman
iskemis miocard  Herar rate 60 – 100 / menit  Auskultasi nadi avikal, kaji frekuensi, irama jantung
 Gangguan kontraktilitas  Suara jantung normal  Palpasi nadi perifer
miocard  Hasil elektro kardiogram dalam batas normal  Kaji adanya pucat atau akral dingin
 Perubahan struktur organ  Tidak ada deviasi trachea  Kaji pengisian kapiler
 Vena jugularis tidak terjadi peningkatan  Observasi intake dan output
 Kulit normal : hangat dan kuning Kolaborasi
 Tingkat kesadaran membaik (cm)  Pemberian O2
 JVP 5-10 cmh20  Pemberian infus sesuai indikasi
 Pemberian obat-obatan sesuai indikasi
 Rekam EKG pemeriksaan laboratorium darah

6. Nyeri berhubungan dengan: Tujuan : pemenuhan kebutuhan O 2 pada miocard Mandiri

 Iskemik jaringan terpenuhi  Kaji karakteristik nyeri dengan PQRST
 Sumbatan arteri Kriteria hasil :  Bantu melakukan teknik relaksasi
koronaria  Menurunnya derajat nyeri baik daripada  Batasi aktivitas
 Menurunnya aliran darah respon verbal maupun pengukuran skala Kolaborasi
miocard nyeri.  Pemberian O2
 Konsumsi oksigen  Hilangnya indikator fisiologi nyeri :  Perekaman EKG
meningkat takhikardia (-), takipnoe (-), diaporesis (-),  Pemberian therapi sesuai indikasi
tekanan darah normal  IVFD sesuai indikasi
  Hilangnya tanda-tanda non verbal karena
nyeri : tidak meringis, tidak menangis,
mampu menunjukkan posisi yang nyaman
 Mampu melakukan pemerintah yang tepat.
7. Volume cairan tubuh kurang Tujuan : kebutuhan cairan dalam tubuh seimbang Mandiri
dari kebutuhan Kriteria hasil :  Kaji tanda-tanda vital tiap 1 jam
 Pengeluaran yang  Tanda-tanda vital stabil dan sesuai dengan  Monitor intake dan output cairan
berlebih perkembangan dan usia.  Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi (haus, akral dingin, kelelahan, nadi cepat)
 Pemasukan cairan yang  Urine output 1 ml/kgBB/jam  Kaji perubahan turgor kulitr, membran mukosa dan cafilary refill
kurang  Nadi perifer teraba besar dan kuat  Anjurkan pasien untuk banyak minum 2000-2500 cc per hari
 Perdarahan eksternal  Tingkat kesadaran membaik  Siapkan alat tekanan vena sentral / CVP bila diperlukan
maupun internal  Warna kulit normal, hangat dan kering (tidak  Monitor CVP
 Peningkatan lembab) Kolaborasi
permeabilitas dinding  Nilai hematokrit 30 %/dl. Hemoglobin 12-14  Lakukan pemasangan infus line sebesar 2 jalur
pembuluh darah gr/dl atau lebih  Berikan cairan sesuai order (RL)
 Bila terjadi perdarahan hebat berikan cairan koloid dan darah.
 Pemasangan CVP bila diperlukan
D. Implementasi
Prinsip Penatalaksanaan Keperawartan Gawat Darurat :
1) Memelihara jalan nafas dan menyediakan ventilasi yang adekuat, melakukan resusitasi pada
saat dibutuhkan. Kaji cedera dan obstruksi jalan nafas.
2) Kontrol pendarahan dan konsekuensinya.
3) Evaluasi dan pemulihan curah jantung
4) Mencegah dan menangani syok, memelihara sirkulasi
5) Mendapatkan pemeriksaan fisik secara terus menerus, keadaan cedera atau penyakit yang
serius dari pasien tidak statis
6) Menentukan apakah pasien dapat mengikuti perintah, evaluasi, ukuran dan aktivitas pupil
dan respon motoriknya.
7) Mulai pantau EKG, jika diperlukan
8) Lakukan penatalaksanaan jika ada dugaan fraktur cervikal dengan cedera kepala
9) Melindungi luka dengan balutan steril
10) Periksa apakah pasien menggunakan kewaspadaan medik atau identitas mengenai alergi
dan masalah kesehatan lain.
11) Mulai mengisi alur tanda vital, TD dan status neurologik untuk mendapatkan petunjuk
dalam mengambil keputusan.

E. Evaluasi
Setelah mendapat pertolongan adekuat, vital signdievaluasi secara berkala, setelah itu
konsulkan dengan dokteratau bagian diagnostik untuk prosedur berikutnya, jika kondisi mulai
stabil pindahkan keruangan yang sesuai.
 DAFTAR PUSTAKA

Diklat Yayasan Ambulance Gawat Darurat 118. (2010). Basic Trauma Life Support and Basic
Cardiac Life Support Edisi Ketiga. Yayasan Ambulance Gawat Darurat 118.

Diklat RSUP Dr. M. Djamil Padang. (2006). Pelatihan Penanggulangan Penderita Gawat darurat
(PPGD). RSUP. Dr.M.Djamil Padang.

Djumhana, Ali. (2011). Perdarahan Akut Saluran Cerna Bagian Atas. FK. UNPAD. Diakses dari
http://pustaka.unpad.ac.id/ tanggal 28 Mei 2015

Gindhi, R.M., Cohen, R.A., dan Kirzinger, W.K. (2012). Emergency room use among aults aged
18-64: early release of estimates from the national health interview survey, January-June
2011. Diakses pada tanggal 28 Mei 2015 dari
http://www.cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/emergency_room_use_january-
june_2011.pdf

Institute for Health Care Improvement. (2011). Nursing assessment form with medical emergency
team (MET) guidelines. Diakses pada tanggal 28 Mei 2015, dari
http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Tools/NursingAssessmentFormwithMETGuidelines.aspx.

Ishak, 2012. Pemeriksaan radiologi dan laboratorium untuk fisioterapis. Diakses dari
http://www.slideshare.net/IshakMajid/radiologi-laboratorium-a4 tanggal 28 Mei 2015

Lyandra, april, Budhi, Antariksa, Syahrudin. (2011). Ultrasonografi Toraks. Jurnal Respiratori
Inonesia Volume 31 diakses dari http://jurnalrespirologi.org/ tanggal 28 Mei 2015.

Lyer, P.W., Camp, N.H.(2005). Dokumentasi Keperawatan, Suatu Pendekatan Proses

Keperawatan, Edisi 3. Jakarta: EGC

Maryuani, Anik & Yulianingsih. (2009). Asuhan kegawatdaruratan. Jakarta : Trans Info Media
Medis.

Parhusip. (2004). Bronkoskopi. Diakses dari http://repository.usu.ac.id tanggal 28 Mei 2015.

Vanderbilt Medical Center. (2011). Viewing and printing adult ED nursing assessment
documentation. Diakses pada tanggal 28 Mei 2015, dari
http://www.mc.vanderbilt.edu/documents/sss2/files/View_Print_Adult_ED_Nurs_Assess_Do
c_2_10_11.doc

Widjaya, Cristina. (2002). Uji Diagnostik pemeriksaan kadar D-dimer plasma pada diagnosis stroke
iskemik. FK. UNPAD. Diakses dari http://eprints.undip.ac.id tanggal 28 Mei 2015.
 LAPORAN PENDAHULUAN
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
DI RUANGAN UNIT GAWAT DARURAT RSUD DR. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

OLEH :
NAMA : NOVIA LOVELLINESIA PUTRI
NIM : 14103084109037

PRESEPTOR AKADEMIK PRESEPTOR KLINIK

( ) ( )

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKes PERINTIS SUMATERA BARAT
TAHUN 2014/2015